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第四節(jié)　彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）

　　本節(jié)考點(diǎn)：
　�。�1）病因
　�。�2）病理
　　（3）治療和護(hù)理要點(diǎn)
　　彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是某些致病因子所致的凝血功能障礙綜合征。其病理特征是微循環(huán)內(nèi)廣泛性的微血栓形成，全身皮膚黏膜和內(nèi)臟出血，受累器官發(fā)生栓塞與梗死。在臨床上主要表現(xiàn)為全身廣泛性出血、休克，甚至多器官功能衰竭。
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　　1.感染　感染是DIC最常見的原因。因?yàn)楦腥究墒寡�管�?nèi)皮細(xì)胞損傷，激活凝血因子Ⅻ，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；又能使血小板損傷，促進(jìn)血小板聚集和釋放血小板第3因子，加速凝血酶原的激活而促進(jìn)凝血。
　　2.嚴(yán)重創(chuàng)傷和惡性腫瘤　此時(shí)組織損傷或壞死，大量凝血因子Ⅲ進(jìn)入血液，在鈣離子作用下與凝血因子Ⅶ結(jié)合而形成復(fù)合物，活化凝血因子X，并形成凝血酶原激活物，即啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)引起凝血。
　　3.休克　由于微血管容積改變及微血流紊亂引起毛細(xì)血管血液灌流停止，紅細(xì)胞聚集性增強(qiáng)，血液粘滯性增加，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷以及促凝物質(zhì)的釋放等，均可促使DIC的形成。
　�。ǘ�）病理
　　DIC在病理上有以下3期變化：
　　1.高凝期　在促凝物質(zhì)作用下，凝血因子被激活，血中凝血酶量增加，血液呈高凝狀態(tài)，循環(huán)血液中易有血栓形成。最早的征兆是護(hù)士抽血取化驗(yàn)標(biāo)本時(shí)，發(fā)現(xiàn)血液不易抽出、血液易凝固，嚴(yán)重病人皮膚上出現(xiàn)瘀點(diǎn)或紫斑。實(shí)驗(yàn)室檢查見凝血時(shí)間縮短，血小板粘附性增高。
　　2.消耗性低凝期　由于廣泛的血管內(nèi)凝血，消耗大量的凝血因子和血小板，且多易繼發(fā)纖溶，常使血液轉(zhuǎn)入低凝狀態(tài)。病人多以出血表現(xiàn)為主，全身各個(gè)部位均可發(fā)生，但以皮膚、胃腸道、口鼻黏膜、創(chuàng)口及注射部位多見。此期應(yīng)進(jìn)一步作實(shí)驗(yàn)室檢查，主要是出、凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間延長，血小板和纖維蛋白原等凝血因子減少。
　　3.繼發(fā)性纖溶期　由于大量纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，同時(shí)因纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）的形成，它們均有很強(qiáng)的纖溶和抗纖凝作用。所以此期血液凝固性更低，出血傾向更為明顯，常表現(xiàn)為嚴(yán)重出血和滲血、休克，甚至MODF等。實(shí)驗(yàn)室檢查見血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原和其他凝血因子量降低，纖溶酶原減少，凝血酶時(shí)間延長，FDP增多和血漿魚精蛋白副凝固試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）陽性。
　　急性DIC時(shí)，以上分期常不明顯。
　　（三）治療和護(hù)理要點(diǎn)
　　DIC病情兇險(xiǎn)，死亡率高，應(yīng)早期預(yù)防。DIC一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)控制原發(fā)疾病，改善微循環(huán)，重新建立凝血與抗凝血間的動(dòng)態(tài)平衡。
　　1.抗凝療法護(hù)理　對(duì)DIC病人應(yīng)及早進(jìn)行抗凝治療，常用藥物有肝素、雙嘧達(dá)莫（潘生丁）、右旋糖酐和阿司匹林。肝素能抑制凝血機(jī)制，阻止DIC進(jìn)展，使用越早效果越好。在DIC后期，纖溶亢進(jìn)時(shí)再單獨(dú)使用肝素，則有加重出血的危險(xiǎn)。
　　使用肝素的護(hù)理要點(diǎn)：①用藥前要先測(cè)定凝血時(shí)間，用藥后2小時(shí)再次測(cè)定凝血時(shí)間。如凝血時(shí)間短于12分鐘，提示肝素劑量不足；若超過30分鐘則示過量；凝血時(shí)間在20分鐘左右表示肝素劑量合適。②注意過敏反應(yīng)的發(fā)生，輕者出現(xiàn)蕁麻疹、鼻炎和流淚，重者可引起支氣管痙攣、過敏性休克。③肝素使用過量可引起消化道、泌尿系、胸腔或顱內(nèi)出血，部分病人可發(fā)生嚴(yán)重出血。若大出血不止，則須用等量的魚精蛋白拮抗。注射魚精蛋白速度不宜太快，以免抑制心肌，引起血壓下降、心動(dòng)過緩和呼吸困難。
　　一般在急性DIC的高凝血期用肝素；在低凝血期，肝素與補(bǔ)充凝血因子同時(shí)進(jìn)行；對(duì)DIC病人的出血不可貿(mào)然使用一般止血?jiǎng)�，以免血小板及其他凝血因子被消耗，反而使出血加重�?/span>
　　2.抗纖溶療法護(hù)理　對(duì)DIC后期，因繼發(fā)纖溶亢進(jìn)而引起出血，必須使用抗纖維蛋白溶解劑氨甲苯酸、6-氨基己酸等。由于兩個(gè)階段在臨床上很難分開，故也有人主張?jiān)诟嗡刂委煹幕�礎(chǔ)上加用抗纖溶藥物，然后再輸血或補(bǔ)充凝血因子治療。
　　3.密切監(jiān)視有無MODF的表現(xiàn)。
　　4.預(yù)防　DIC的關(guān)鍵在于預(yù)防，其具體措施是：
　�。�1）積極地治療原發(fā)病，消除DIC的各種誘發(fā)因素。
　�。�2）及早采用預(yù)防性抗凝治療，糾正血液的高凝狀態(tài)。
　�。�3）嚴(yán)密觀察，適時(shí)進(jìn)行有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，以便早期確診。
　　例題：
　　嚴(yán)重?fù)p傷引起多系統(tǒng)器官功能衰竭，最先累及的器官是
　　A.腦
　　B.肝臟
　　C.肺臟
　　D.腎臟
　　E.心臟

[答疑編號(hào)500698040101]

『正確答案』C

　　ARDS病人初期典型的臨床表現(xiàn)是
　　A.呼吸困難
　　B.發(fā)紺
　　C.雙肺聽診有中小水泡音
　　D.X線胸部攝片可見網(wǎng)狀陰影
　　E.昏迷

[答疑編號(hào)500698040102]

『正確答案』A

　　迅速糾正ARDS病人的低氧血癥的主要治療方法是
　　A.持續(xù)低流量吸氧
　　B.持續(xù)高流量吸氧
　　C.口對(duì)口人工呼吸
　　D.鼓勵(lì)深呼吸和排痰
　　E.呼氣末正壓通氣

[答疑編號(hào)500698040103]

『正確答案』E

　　腎衰竭少尿或無尿期最主要且最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是
　　A.代謝性酸中毒
　　B.電解質(zhì)紊亂
　　C.尿毒癥
　　D.高鉀血癥
　　E.出血傾向

[答疑編號(hào)500698040104]

『正確答案』D

　　急性腎衰竭多尿期常表示向好轉(zhuǎn)的方向發(fā)展，每日尿量超過多少是進(jìn)入多尿期的標(biāo)志
　　A.100ml
　　B.400ml
　　C.1000ml
　　D.2000ml
　　E.3000ml

[答疑編號(hào)500698040105]

『正確答案』B

　　DIC高凝期最早的征兆是
　　A.皮膚、胃腸道、口鼻黏膜等多處出血
　　B.出、凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間延長
　　C.休克
　　D.MODF
　　E.護(hù)士抽血取化驗(yàn)標(biāo)本時(shí)，發(fā)現(xiàn)血液不易抽出

[答疑編號(hào)500698040106]

『正確答案』E

　　少尿是指24h尿量少于
　　A.100ml
　　B.200ml
　　C.400ml
　　D.600ml
　　E.1000ml

[答疑編號(hào)500698040107]

『正確答案』C

　　對(duì)ARDS的診斷和病情判斷有重要意義的檢查是
　　A.呼吸功能監(jiān)測(cè)
　　B.血?dú)夥治?span lang="EN-US">
　　C.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)
　　D.X線檢查
　　E.心電圖檢測(cè)

[答疑編號(hào)500698040108]

　　『正確答案』B