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第五節(jié)　圍麻醉期護理

　　本節(jié)考點：
　�。�1）麻醉前準備
　　（2）術(shù)前用藥
　�。�3）麻醉后蘇醒期的護理

　　一、麻醉前準備
　　（一）麻醉前一般準備
　　1.成人術(shù)前禁食8～12小時，禁飲4～6小時，以防止麻醉后呼吸道誤吸或嘔吐。
　　2.麻醉前應(yīng)改善病人的全身狀況，糾正生理功能的紊亂和治療身體其他系統(tǒng)的疾病，以增加身體對麻醉和手術(shù)的耐受力。
　　3.病人精神方面，應(yīng)著重消除病人對麻醉和手術(shù)的顧慮。
　�。ǘ�）麻醉前訪視
　　對保證病人安全，使之平穩(wěn)度過麻醉和手術(shù)具有重要的意義。
　　1.目的
　�。�1）通過與病人交流，有助于消除其對麻醉和手術(shù)的恐懼心理。
　�。�2）與外科醫(yī)生討論，了解病情、手術(shù)的范圍、大約出血量、手術(shù)的危險性、是否需要特殊的麻醉處理，如低溫或控制性降壓麻醉等，以制定詳細的麻醉方案。
　　2.內(nèi)容
　�。�1）病史：
　　1）個人史：包括體力勞動史、特殊嗜好（如煙、酒）史和藥物成癮史等。
　　2）過去史：有無中樞神經(jīng)、心血管和呼吸等系統(tǒng)疾病。
　　3）既往手術(shù)、麻醉史：包括病人以往所用的麻醉藥物、方法和術(shù)中、術(shù)后的詳細情況。
　　4）治療、用藥史：是否應(yīng)用降壓藥、B受體阻滯藥、腎上腺糖皮質(zhì)激素、強心藥、利尿藥、抗生素、降糖藥、鎮(zhèn)靜安定藥、三環(huán)類抗抑郁藥等，劑量、用藥時間及特殊反應(yīng)。
　　5）家族史：家族成員中有無遺傳、過敏性疾病及其他疾病史。
　�。�2）全身狀況：包括病人的精神狀態(tài)、營養(yǎng)發(fā)育情況、有無貧血或發(fā)紺、發(fā)熱、脫水及體重變化等。
　�。�3）判定臟器、系統(tǒng)功能：根據(jù)各系統(tǒng)及臟器的功能狀態(tài)，判斷病人對麻醉的耐受力。

　　二、術(shù)前用藥
　　合理的術(shù)前用藥可以減輕病人的精神負擔(dān)、完善麻醉效果。應(yīng)根據(jù)病人的全身情況、特殊病情、所用麻醉藥、麻醉方法以及手術(shù)方案加以合理選擇。
　　（一）鎮(zhèn)靜催眠藥
　　可以抑制病人的情緒激動和多種生理功能，如感覺減退、肌張力下降、血壓下降、心率下降、自主神經(jīng)功能得以平衡及基礎(chǔ)代謝率降低，從而有助于麻醉誘導(dǎo)。
　　1.巴比妥類　如苯巴比妥術(shù)前晚或術(shù)前2小時應(yīng)用。
　　2.地西泮類　如地西泮、氯羥地西泮、硝基地西泮。此類藥物由于有抗焦慮及遺忘作用而優(yōu)于巴比妥類，在治療局麻藥中毒反應(yīng)時也屬首選。
　　（二）鎮(zhèn)痛藥
　　與全身麻醉藥起協(xié)同作用，增強麻醉效果，減少麻醉藥用量。
　　1.嗎啡　是阿片受體激動劑，具有很強的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用。
　　2.哌替啶　鎮(zhèn)痛作用同嗎啡，不引起平滑肌痙攣。麻醉前應(yīng)用。
　　3.其他鎮(zhèn)痛藥　①噴他佐辛：鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的1/3，具有鎮(zhèn)靜作用，對循環(huán)、肝腎功能影響輕，但不宜用于嬰幼兒、腦外傷和呼吸功能不全者；②芬太尼：鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的100倍，對呼吸中樞抑制明顯，對循環(huán)影響輕。
　　（三）抗膽堿能藥
　　主要作用為抑制涎腺、呼吸道腺體分泌，利于保持呼吸道通暢。如阿托品、東莨菪堿麻醉前皮下或肌內(nèi)注射。
　　（四）抗組胺藥
　　可以拮抗或阻止組胺釋放。H₁受體阻滯劑作用于平滑肌和血管，解除其痙攣。常用異丙嗪。

　　三、麻醉后蘇醒期的護理
　　手術(shù)結(jié)束后，除意識障礙病人需帶氣管插管回病房外，一般應(yīng)待病人意識恢復(fù)、拔除導(dǎo)管后送回病房。此部分工作可在手術(shù)室或在麻醉恢復(fù)室完成。某些危重病人則需直接送入ICU。
　�。ㄒ唬�拔管條件
　　1.意識及肌力恢復(fù)，根據(jù)指令可睜眼、開口、舌外伸、握手等，上肢可抬高10秒以上。
　　2.自主呼吸恢復(fù)良好，無呼吸困難的表現(xiàn)。
　　3.咽喉反射恢復(fù)。
　　4.鼻腔、口腔及氣管內(nèi)無分泌物。
　�。ǘ�）麻醉恢復(fù)室的工作
　　1.觀察和評價生命體征
　　（1）呼吸系統(tǒng)：①觀察呼吸次數(shù)及胸腹部呼吸動度。以判斷吸呼比、呼吸深淺是否合適，有無“三凹征”表現(xiàn)；②肺部聽診，判斷氣管導(dǎo)管的位置是否合適，有無肺不張、肺氣腫、分泌物；③脈搏、血氧飽和度是否正常；④氣管內(nèi)插管時呼吸監(jiān)護儀的CO2曲線的判斷，必要時作血氣分析。
　�。�2）循環(huán)系統(tǒng)：①根據(jù)血壓、中心靜脈壓、肺動脈壓判斷循環(huán)血量、心功能；②脈搏、心率強弱及有無受呼吸的影響；③心電圖監(jiān)護。鑒別心律失常和診斷心肌缺血；④末梢循環(huán)：壓甲床→蒼白→放松→再灌注紅潤，1秒內(nèi)為正常，延長則表示末梢循環(huán)不良；⑤尿量；⑥中樞神經(jīng)系統(tǒng)，包括意識、瞳孔大小、對光反射、疼痛的感知和體溫。
　　2.蘇醒過程的管理和病人的轉(zhuǎn)送　體位變化對循環(huán)影響很大，尤其在血容量不足時，故在轉(zhuǎn)運前應(yīng)補足容量，輕柔、緩慢地搬動病人。轉(zhuǎn)送過程中確保靜脈、動脈、氣管中各種管道的妥善固定，防止脫出。有嘔吐可能者應(yīng)將其頭側(cè)傾。
　�。ㄈ�）病人回普通病房的條件
　　1.神經(jīng)系統(tǒng)　①意識恢復(fù)；②肌力恢復(fù)；③可根據(jù)指令睜眼、開口、握手。
　　2.呼吸系統(tǒng)　①已拔除氣管內(nèi)插管；②通氣量足夠；③呼吸頻率正常；④無呼吸道梗阻（如舌后墜、分泌物等）；⑤肺聽診無異常；⑥根據(jù)指令可以深呼吸、咳嗽。
　　3.循環(huán)系統(tǒng)　①血壓、心率正常、穩(wěn)定；②心電圖示無心肌缺血、心律失常表現(xiàn)。
　　4.其他　①無明顯血容量不足的表現(xiàn)；②血氣分析結(jié)果正常；③體溫在正常范圍。