第五節(jié) 特異性感染
本節(jié)考點(diǎn):
1.破傷風(fēng)
�。�1）病因
�。�2）病理生理
�。�3）臨床表現(xiàn)和診斷
�。�4）治療要點(diǎn)
（5）護(hù)理措施
2. 氣性壞疽
（1）病因
�。�2）病理生理
�。�3）臨床表現(xiàn)
�。�4）治療要點(diǎn)
�。�5）護(hù)理措施
一、破傷風(fēng)
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破傷風(fēng)桿菌廣泛存在于泥土和人畜糞便中，是一種革蘭陽(yáng)性厭氧梭狀芽胞桿菌。破傷風(fēng)桿菌經(jīng)體表破損處侵入人體組織，并在缺氧的環(huán)境中生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素引起感染。
破傷風(fēng)桿菌不能侵入正常的皮膚和黏膜，但一切開(kāi)放性損傷，如火器傷、開(kāi)放性骨折、燒傷，甚至細(xì)小的木刺或銹釘刺傷等，一旦形成了一個(gè)適合該菌生長(zhǎng)繁殖的缺氧環(huán)境，均可能引起破傷風(fēng)。如果同時(shí)存在其他需氧菌感染而消耗傷口內(nèi)殘留的氧氣時(shí)，更利于破傷風(fēng)的發(fā)生。
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在缺氧環(huán)境里破傷風(fēng)桿菌迅速繁殖并產(chǎn)生大量外毒素，即痙攣毒素與溶血毒素，是導(dǎo)致破傷風(fēng)病理生理改變的原因。痙攣毒素引起一系列臨床癥狀和體征，而溶血毒素可引起局部組織壞死和心肌損害。痙攣毒素經(jīng)血液循環(huán)和淋巴系統(tǒng)至脊髓前角灰質(zhì)或腦于的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核，使運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強(qiáng)，導(dǎo)致隨意肌緊張與痙攣；痙攣毒素亦可阻斷脊髓對(duì)交感神經(jīng)的抑制，引起血壓升高、心率增快、體溫升高、出汗等。
（三）臨床表現(xiàn)
1.潛伏期 平均為6～12天，最短24小時(shí)，最長(zhǎng)可達(dá)數(shù)月。潛伏期越短，預(yù)后越差。
2.前驅(qū)癥狀 無(wú)特征性表現(xiàn)，全身乏力、頭暈、頭痛、失眠、多汗、咀嚼無(wú)力、煩躁不安、打呵欠等。以張口不便為特點(diǎn)。常持續(xù)12～24小時(shí)。
3.典型癥狀 在肌肉緊張性收縮（肌強(qiáng)直、發(fā)硬）的基礎(chǔ)上，呈陣發(fā)性強(qiáng)烈痙攣。最初受影響的肌群是咀嚼肌，以后依次為面肌、頸項(xiàng)肌、背腹肌、四肢肌群，膈肌和肋間肌。起始表現(xiàn)為咀嚼不便、張口困難，隨后牙關(guān)緊閉；面肌痙攣可出現(xiàn)蹙眉、口角下縮、咧嘴“苦笑”；頸項(xiàng)肌痙攣時(shí)可出現(xiàn)頸部強(qiáng)直、頭后仰、腰部前凸、足后屈，形成弓背，而四肢呈屈膝、彎肘、半握拳等痙攣?zhàn)藨B(tài)，共同形成“角弓反張”或“側(cè)弓反張”狀。膀胱括約肌痙攣可引起尿潴留。呼吸肌群和腿肌痙攣可導(dǎo)致面唇青紫，呼吸困難，甚至呼吸暫停，以致危及生命。在肌肉持續(xù)緊張收縮的基礎(chǔ)上，任何輕微的刺激，如光線、聲響、接觸、震動(dòng)或觸碰病人身體，均可誘發(fā)全身肌群的痙攣和抽搐。
發(fā)作間歇期長(zhǎng)短不一，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間由數(shù)秒至數(shù)分鐘不等，發(fā)作時(shí)神志清楚。病程一般為3～4周。自第2周后，隨著病程的延長(zhǎng)，癥狀逐漸減輕�；謴�(fù)期間還可出現(xiàn)一些精神癥狀，如幻覺(jué)、言語(yǔ)、行為錯(cuò)亂等，但多數(shù)能自行恢復(fù)。
4.其他癥狀 少數(shù)病人僅有局部肌肉持續(xù)性強(qiáng)直，可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，以后逐漸消退。新生兒破傷風(fēng)，因其肌肉纖弱而癥狀不典型，常表現(xiàn)為不能啼哭和吸吮乳汁、活動(dòng)少、呼吸弱甚至呼吸困難。
�。ㄋ模�治療原則
1.清除毒素來(lái)源 徹底清除壞死組織和異物，用3%過(guò)氧化氫溶液沖洗，敞開(kāi)傷口，充分引流。
2.中和游離毒素 ①注射破傷風(fēng)抗毒素，但若破傷風(fēng)毒素已與神經(jīng)組織結(jié)合，則難以起效，故應(yīng)盡早使用。用藥前應(yīng)作皮內(nèi)過(guò)敏試驗(yàn)。②深部肌內(nèi)注射破傷風(fēng)人體免疫球蛋白一次，早期應(yīng)用有效。
3.控制并解除痙攣 是治療的重要環(huán)節(jié)。目的是使病人鎮(zhèn)靜，減少對(duì)外界刺激的敏感性而控制并解除痙攣。包括保持環(huán)境安靜，減少一切不必要的刺激，根據(jù)病情交替使用鎮(zhèn)靜及解痙藥物。新生兒破傷風(fēng)要慎用鎮(zhèn)靜解痙藥物。常用藥物：10%水合氯醛20～40ml保留灌腸；0.1～0.2g苯巴比妥鈉肌內(nèi)注射；10～20mg地西泮肌內(nèi)注射或靜脈滴注，一般每日一次。病情嚴(yán)重者，可用冬眠1號(hào)合劑經(jīng)靜脈緩慢滴入，但低血容量時(shí)忌用。痙攣發(fā)作頻繁不易控制者，可用2.5%硫噴妥鈉0.25～0.5g緩慢靜脈注射，但需警惕發(fā)生喉頭痙攣和呼吸抑制；對(duì)于氣管切開(kāi)者，應(yīng)用比較安全。另外，新生兒破傷風(fēng)要慎用鎮(zhèn)靜解痙藥物，應(yīng)酌情使用洛貝林、尼可剎米等。
4.防治并發(fā)癥 包括保持呼吸道通暢，給予支持療法和應(yīng)用抗生素。
（五）護(hù)理措施
1.一般護(hù)理
�。�1）環(huán)境要求；將病人安置于隔離病室，保持安靜，減少一切刺激，遮光，防止噪音，溫度15～20℃，濕度約60%。治療、護(hù)理等各項(xiàng)操作盡量集中，可在使用鎮(zhèn)靜劑30分鐘內(nèi)進(jìn)行，以免刺激打擾病人而引起抽搐。病室內(nèi)的急救藥品和物品準(zhǔn)備齊全，以便及時(shí)處理一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，如呼吸困難、窒息等。
�。�2）保持靜脈輸液通路通暢：在每次抽搐發(fā)作后檢查靜脈通路，防止因抽搐致靜脈通路堵塞、脫落而影響治療。
�。�3）遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、解痙藥物并觀察療效。
（4）嚴(yán)格隔離消毒：破傷風(fēng)桿菌具有傳染性，為防止播散，應(yīng)執(zhí)行接觸隔離，所有器械、敷料均需專用，使用后器械用0.5%有效氯溶液浸泡30分鐘或用1%的過(guò)氧乙酸浸泡10分鐘，清洗后高壓蒸汽滅菌。敷料應(yīng)焚燒，用過(guò)的大單、布類等包好送環(huán)氧乙烷室滅菌后，再送洗衣房清洗、消毒，病人的用品和排泄物均應(yīng)消毒。護(hù)理人員應(yīng)穿隔離衣，防止交叉感染。
2.呼吸道管理 保持呼吸道通暢：備好氣管切開(kāi)包，必要時(shí)用吸引器吸出呼吸道分泌物。如發(fā)生呼吸道梗阻，應(yīng)立即通知醫(yī)生行緊急氣管切開(kāi)。
3.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 協(xié)助病人進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素的飲食；進(jìn)食應(yīng)少量多次，以免引起嗆咳、誤吸；病情嚴(yán)重者，提供腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)，以維持人體正常需要。
4.保護(hù)病人，防止受傷
�。�1）防止病人墜床：使用帶護(hù)欄的病床。
�。�2）采用保護(hù)措施：必要時(shí)使用約束帶，防止痙攣發(fā)作時(shí)病人墜床和自我傷害；關(guān)節(jié)部位放置軟墊保護(hù)，防止肌腱斷裂和骨折；應(yīng)用合適牙墊，防止舌咬傷。
5.嚴(yán)密觀察病情變化 設(shè)專人護(hù)理，每4小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸1次，根據(jù)需要測(cè)血壓。
6.人工冬眠護(hù)理 應(yīng)用人工冬眠過(guò)程中，做好各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，隨時(shí)調(diào)整冬眠藥物的用量，使病人處于淺睡狀態(tài)。
7.留置導(dǎo)尿管 保持持續(xù)導(dǎo)尿并給予會(huì)陰部護(hù)理，防止感染。
8.健康教育
�。�1）加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，避免皮膚受傷。
�。�2）出現(xiàn)下列情況應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，注射破傷風(fēng)抗毒素：①任何較深的外傷切口如木刺、銹釘刺傷；②傷口雖淺但沾染人、畜糞便；③醫(yī)院外的急產(chǎn)或流產(chǎn)，未經(jīng)消毒處理者；④陳舊性異物摘除術(shù)前。
（3）兒童應(yīng)定期注射破傷風(fēng)類毒素，以獲得主動(dòng)免疫。
�。�4）避免不潔接產(chǎn)，防止發(fā)生新生兒及產(chǎn)婦破傷風(fēng)等。
二、氣性壞疽
氣性壞疽通常指由梭狀芽胞桿菌引起的一種嚴(yán)重的以肌組織壞死或肌炎為特征的急性特異性感染。此類感染發(fā)病急，預(yù)后差。
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氣性壞疽屬厭氧菌感染，病菌為革蘭染色陽(yáng)性梭狀芽胞桿菌，主要是產(chǎn)氣莢膜梭菌、水腫桿菌、腐敗桿菌和溶組織桿菌等。此類細(xì)菌廣泛存在于泥土和人畜糞便中，故容易侵入傷口，但并不一定致病。氣性壞疽的發(fā)生除取決于梭狀芽胞桿菌的存在外，還決定于人體抵抗力和傷口的缺氧環(huán)境。
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梭狀芽胞桿菌在局部傷口生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生多種外毒素和酶，可引起溶血，并可損傷心、肝、腎等器官。一部分酶有較強(qiáng)的分解糖和蛋白質(zhì)的作用，糖類分解可產(chǎn)生氣體，蛋白質(zhì)分解可產(chǎn)生硫化氫而具有惡臭，大量組織壞死和外毒素吸收，可引起嚴(yán)重的膿毒血癥，并侵犯臟器。
（三）臨床表現(xiàn)
臨床特點(diǎn)是病情發(fā)展迅速，可在12～24小時(shí)引起全身情況迅速惡化。
1.潛伏期 可短至傷后8～10小時(shí)，長(zhǎng)可達(dá)5～6天，一般在傷后1～4天。
2.局部表現(xiàn) 發(fā)病初期，病人自覺(jué)傷肢沉重，包扎過(guò)緊感或疼痛，此為前驅(qū)癥狀。以后突然出現(xiàn)下列特征：傷肢“脹裂樣”劇痛，難以忍受，一般止痛劑不能奏效；傷口周?chē)つw水腫、蒼白、發(fā)亮，迅速變?yōu)樽霞t色，進(jìn)而變?yōu)樽虾谏粋谔幊霈F(xiàn)大小不等的水泡，輕壓可有捻發(fā)音；傷口內(nèi)肌肉壞死，呈暗紅或土灰色，失去彈性，輕輕擠壓，常有氣泡從傷口溢出，并有稀薄、惡臭的漿液樣血性分泌物流出。
3.全身癥狀 病人軟弱，煩躁不安，常伴有恐懼或欣快感；皮膚、口唇蒼白；大量出汗。脈搏快速、體溫逐漸上升；可出現(xiàn)溶血性貧血、黃疸、血紅蛋白尿、酸中毒、嚴(yán)重時(shí)，可出現(xiàn)感染中毒性休克。
�。ㄋ模�治療原則
一旦確診，應(yīng)立即治療，以挽救病人生命及降低截肢率。
1.緊急清創(chuàng) 在抗休克和糾正嚴(yán)重并發(fā)癥的同時(shí)，在全麻下行清創(chuàng)術(shù)。清創(chuàng)范圍應(yīng)達(dá)正常肌組織，切口敞開(kāi)、不予縫合。肢體病變不能控制時(shí)，應(yīng)施行近端高位截肢，殘端不予縫合。術(shù)后用3%過(guò)氧化氫沖洗、濕敷，經(jīng)常更換敷料，必要時(shí)再次清創(chuàng)。
2.應(yīng)用抗生素 首選大劑量青霉素（1000萬(wàn)U／d），可控制化膿性感染，并減少傷口處因其他細(xì)菌繁殖消耗氧氣而形成的缺氧環(huán)境。
3.高壓氧治療 通過(guò)提高組織間的含氧量，造成不適合此類細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的環(huán)境，可提高治愈率，減少傷殘率。
4.全身支持療法 少量多次輸血、糾正水和電解質(zhì)失調(diào)，給予高蛋白、高能量的飲食。
5.對(duì)癥處理 包括解熱、鎮(zhèn)痛等，以改善病人狀況。
�。ㄎ澹┳o(hù)理措施
1.嚴(yán)格消毒隔離 為病人進(jìn)行過(guò)手術(shù)的手術(shù)間應(yīng)封閉，熏蒸消毒。
2.密切觀察病情 對(duì)高熱、煩躁、昏迷的病人應(yīng)密切觀察生命體征的變化，及早發(fā)現(xiàn)感染性休克。
3.心理護(hù)理 應(yīng)以同情、關(guān)心、熱情的態(tài)度，耐心解釋各項(xiàng)治療的意義，給予生活護(hù)理。對(duì)于需要截肢者，應(yīng)說(shuō)明手術(shù)的重要性和必要性，使病人理解和接受手術(shù)，配合治療。鼓勵(lì)病人正確對(duì)待殘疾，逐漸達(dá)到生活自理，并協(xié)助聯(lián)系制作義肢。
例題：
外科感染的特點(diǎn)包括
A.多為混合感染
B.特異性感染占外科感染的大多數(shù)
C.大部分感染沒(méi)有明顯的局部癥狀和體征
D.往往不需要手術(shù)治療
E.愈合后均不會(huì)出現(xiàn)患部功能障礙
『正確答案』A
需要采取接觸性隔離的軟組織化膿性感染是
A.癤
B.癰
C.急性蜂窩織炎
D.丹毒
E.急性淋巴結(jié)炎
『正確答案』D
對(duì)于上唇癤治療方法不正確的是
A.癤初期，局部涂以2%碘酊
B.癤初期，采用熱敷或物理療法（超短波或紅外線）
C.癤初期，局部外敷軟膏
D.癤頂出現(xiàn)膿點(diǎn)，將膿栓擠出
E.膿腫有波動(dòng)感時(shí)，及時(shí)切開(kāi)引流
『正確答案』D
破傷風(fēng)病人的典型癥狀是在肌肉緊張性收縮的基礎(chǔ)上，呈陣發(fā)性強(qiáng)烈痙攣。最初受影響的肌群是
A.面肌
B.咀嚼肌
C.頸項(xiàng)肌
D.膈肌和肋間肌
E.四肢肌群
『正確答案』B
沖洗厭氧菌感染傷口時(shí)可選用
A.2%碘酊
B.2%硝酸銀
C.3%過(guò)氧化氫
D.10%氯化鈉
E.1:1000苯扎溴銨
『正確答案』C
湘公網(wǎng)安備 43012102000043號(hào)