本節(jié)考點：
�。�1）病因病理
�。�2）臨床表現(xiàn)與診斷
�。�3）治療要點
（4）護理措施
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冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病。多在中年以上發(fā)病，男性發(fā)病率和死亡率明顯高于女性。
冠心病的主要原因有：高脂蛋白血癥、高血壓、吸煙、糖尿病、肥胖、高密度脂蛋白過低等。冠心病主要由于冠狀動脈內粥樣硬化斑塊形成，造成管壁增厚、管腔狹窄或阻塞。當冠狀動脈發(fā)生長時間痙攣、急性阻塞、血管腔內形成血栓時，可造成局部心肌缺血、壞死。發(fā)生心肌梗死的心臟，以后可形成室壁瘤、二尖瓣關閉不全、室間隔缺損等。
（二）臨床表現(xiàn)與診斷
1.心絞痛：輕者可無癥狀。重者，冠狀動脈血流量減至僅能滿足靜息時的心肌需氧量；當體力勞動、情緒激動、飽餐時，因心肌需氧量增加而引起或加重心肌血氧供給不足的表現(xiàn)，如心絞痛等癥狀。
2.心肌梗死：表現(xiàn)為突然發(fā)生的劇烈持續(xù)的心絞痛，伴惡心、嘔吐、大汗淋漓、發(fā)熱、心律失常、發(fā)紺、血壓降低、休克、心力衰竭或心室壁破裂等，死亡率較高。陳舊性心肌梗死由于壞死的心肌被瘢痕組織替代，病變的心室壁薄弱，日后可形成室壁瘤。病變波及乳頭肌，或腱索壞死斷裂，可并發(fā)二尖瓣關閉不全。病變波及心室間隔，可以穿孔，成為室間隔缺損。
3.心肌長期缺血缺氧，引起心肌廣泛變性和纖維化，導致心臟擴張。臨床表現(xiàn)為一組以心功能不全為主的綜合征，稱為缺血性心肌病，預后較差。
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選擇性冠狀動脈造影不但可明確診斷，而且能夠確定冠狀動脈的狹窄部位、程度、范圍和側支循環(huán)的情況，是冠心病外科治療的主要依據。超聲心動圖可探測心臟各室腔的大小，室壁運動情況及是否合并其他異常。
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病可通過手術重建血流通道，改善心肌供血，消除癥狀，延長壽命。手術方法主要是冠狀動脈旁路手術。最常采用的術式是，將游離的大隱靜脈或胸廓內動脈吻合在升主動脈與冠狀動脈之間。
1.手術適應證
�。�1）心絞痛經內科治療不能緩解，影響工作和生活，冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動脈主干或主要分支明顯狹窄，但狹窄遠端血流通暢者。
（2）左冠狀動脈主干和前降支狹窄者：容易發(fā)生猝死，應及早手術。
�。�3）即使心絞痛不嚴重，但冠狀動脈的主要分支，如前降支、回旋支和右冠狀動脈有兩支以上明顯狹窄者。
2.手術方式
�。�1）冠狀動脈旁路移植手術（簡稱“搭橋”）。即將取自自體的大隱靜脈的近心端和遠心端分別與狹窄段遠端的冠狀動脈分支和升主動脈做端側吻合。
�。�2）胸廓內動脈與狹窄段遠端的冠狀動脈分支端側吻合術。
�。�3）單根大隱靜脈或胸廓內動脈與鄰近的數處狹窄血管做貫序或蛇形端側和側側吻合術，適用于有多根或多處冠狀動脈狹窄者。
�。ㄋ模┳o理措施
1.術前護理
�。�1）術前3～5日停服抗凝劑、利尿劑、洋地黃、奎尼丁等藥物，以防止術中出血不止、洋地黃毒性反應等。術前注意休息，應用藥物改善心功能，常給予硝酸甘油、氯化鉀等藥物。
（2）合理搭配飲食，給予低脂、低膽固醇飲食。心功能欠佳者限制食鹽攝入。進食較少者可經靜脈補充營養(yǎng)和液體，注意糾正水、電解質失衡。術前要戒煙2周以上，練習深呼吸及有效咳嗽。
�。�3）穩(wěn)定病人情緒，減輕恐懼心理，增強自信。
�。�4）明確病人的身體狀況，判斷手術耐力。
2.術后護理
（1）除心臟術后常規(guī)護理外，對術前心、肺功能不良者，應適當延長呼吸機應用時間。
�。�2）連續(xù)監(jiān)測病人動脈壓、左房壓、中心靜脈壓和心電圖變化，避免血壓波動，及時糾正心律失常與心功能不全。
�。�3）術前應用鈣離子阻滯劑或β受體阻滯劑的病人，術后繼續(xù)服用，以降低圍手術期心肌梗死的發(fā)生率和病死率。術后進食即給予阿司匹林口服，以避免吻合口血栓形成。
（4）術后取大隱靜脈處用彈力繃帶包扎，次日即開始活動肢體。
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