（一）腹痛的病理生理
腹痛的類型
1.內(nèi)臟性疼痛：是由內(nèi)臟神經(jīng)感覺纖維傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的疼痛。內(nèi)臟感覺纖維分布稀少，纖維較細(xì)，興奮的刺激閾較高，傳導(dǎo)速度慢，支配的范圍又不明顯。疼痛特點(diǎn)是：①痛覺遲鈍，對刺、割、灼等刺激不敏感，但對較強(qiáng)的張力和壓力性刺激（如牽拉、膨脹、痙攣、缺血）所致疼痛較敏感；②痛感彌散，定位不準(zhǔn)確；③疼痛過程緩慢、持續(xù)，常伴有焦慮、不安、恐怖等情緒反應(yīng)。
2.軀體性疼痛 在腹部即為腹壁痛。急腹癥的腹壁痛主要是壁腹膜受腹腔病變（血液、尿液、消化液、感染等）刺激所致。是由軀體神經(jīng)痛覺纖維傳入的。其特點(diǎn)是對各種疼痛刺激表現(xiàn)出迅速而敏感的反應(yīng)，能準(zhǔn)確反映病變刺激的部位，常引起反射性腹肌緊張。如急性化膿性闌尾炎，當(dāng)波及壁腹膜時，可出現(xiàn)明確的麥?zhǔn)宵c(diǎn)疼痛和右下腹局限性腹膜刺激征表現(xiàn)。
3.牽涉性疼痛 指某個內(nèi)臟病變產(chǎn)生的痛覺信號被定位于遠(yuǎn)離該內(nèi)臟的身體其他部位，如急性膽囊炎出現(xiàn)右上腹或劍突下疼痛的同時常伴有右肩背部疼痛；急性胰腺炎的上腹痛同時可伴有左肩至背部疼痛等。
（二）臨床表現(xiàn)
1.病史
調(diào)查既往病史或現(xiàn)病史有助于估計(jì)急腹癥的可能原因。如胃潰瘍病人飽食后突發(fā)上腹劇痛可考慮潰瘍病穿孔；酗酒或飽食后發(fā)生上腹痛，有急性胰腺炎可能。吃油膩食物常是膽絞痛發(fā)作的誘因；外傷后腹痛，外力作用處或腹壁擦傷處可能就是損傷臟器所在處；既往有腹部手術(shù)史而出現(xiàn)慢性或急性腹痛，多是粘連性腸梗阻。注意闌尾炎、膽道感染、胰腺炎等可有多次發(fā)作性腹痛史。
2.癥狀
（1）腹痛：
1）腹痛的部位及范圍：腹痛部位一般就是病變器官的部位，且范圍越大提示病情越重。但是注意某些炎癥性、梗阻性疾病等早期腹痛的定位常不明確，當(dāng)刺激波及壁腹膜時，疼痛才轉(zhuǎn)移到或反映到病變器官所在部位。其他如膽道疾病、膈下感染、急性胰腺炎、胃后壁穿孔、泌尿系結(jié)石等也可引起一定部位的牽涉痛。
2）腹痛的性質(zhì)及過程：陣發(fā)性絞痛是因平滑肌痙攣所致，見于空腔臟器梗阻如機(jī)械性腸梗阻、膽石癥、輸尿管結(jié)石等；但麻痹性腸梗阻以持續(xù)性脹痛為特征，膽道蛔蟲病常表現(xiàn)間歇性劍突下“鉆頂樣”劇痛。持續(xù)性鈍痛常是腹腔各種炎癥、缺血、出血性病變的持續(xù)性刺激所致；但潰瘍病穿孔等可引起化學(xué)性腹膜炎而呈刀割樣銳痛；當(dāng)空腔臟器梗阻合并絞窄、感染時，其腹痛特征常是持續(xù)性痛，陣發(fā)性加劇。
3）腹痛的程度：一般情況下，某種疾病的腹痛加劇常提示病情加重；腹痛減輕可能是病情緩解，但在闌尾炎壞死穿孔或腹膜炎導(dǎo)致休克等特殊情況下，腹痛似有減輕，但卻是病情惡化征兆。不同的疾病其腹痛程度可有差異，如炎癥性疾病腹痛較輕，梗阻性疾病的絞痛較重，消化道穿孔、急性胰腺炎等化學(xué)性腹膜炎腹痛劇烈甚至休克。不同病人對腹痛的敏感性及耐受性也有差異，如老人和小兒有時病變發(fā)展嚴(yán)重，但腹痛等表現(xiàn)不明顯。
�。�2）其他伴隨癥狀
1）嘔吐：腹痛初期常因內(nèi)臟神經(jīng)末梢受刺激出現(xiàn)反射性嘔吐，嘔吐次數(shù)少，且為少量胃內(nèi)容物；機(jī)械性腸梗阻嘔吐可頻繁而劇烈；腸麻痹嘔吐呈溢出性。幽門梗阻時嘔吐物無膽汁；高位腸梗阻可吐出多量膽汁；糞臭樣嘔吐物提示低位腸梗阻；血性或咖啡色嘔吐物常提示發(fā)生腸絞窄。
2）腹脹：腹脹逐漸加重，應(yīng)考慮低位腸梗阻，或腹膜炎病情惡化而發(fā)生麻痹性腸梗阻。
3）排便改變：肛門停止排便排氣，是腸梗阻典型癥狀之一；腹腔臟器炎癥疾病伴有大便次數(shù)增多或里急后重感，考慮盆腔膿腫形成；果醬樣血便或黏液血便是腸套疊或腸管絞窄的特征。
4）發(fā)熱：腹痛后發(fā)熱，表示有繼發(fā)感染。
5）黃疸：可能系肝膽疾病或繼發(fā)肝膽病變。
6）血尿或尿頻尿急尿痛：應(yīng)考慮泌尿系損傷、結(jié)石或感染等。
3.月經(jīng)史：大多數(shù)急腹癥的原因來自消化道和婦產(chǎn)科疾病，對有生育能力的婦女，應(yīng)準(zhǔn)確詢問月經(jīng)史。
4.既往史：調(diào)查既往病史有助于估計(jì)急腹癥的原因。如有膽管結(jié)石手術(shù)史者，就應(yīng)考慮是否有膽管殘余結(jié)石或復(fù)發(fā)結(jié)石。
5.體征（體格檢查）
�。�1）觀察腹部形態(tài)及腹式呼吸運(yùn)動：有無腸型、腸或胃蠕動波，有無局限性隆起或腹股溝腫塊等。
�。�2）有無腹部壓痛：壓痛部位常是病變器官所在處。如有腹膜刺激征，應(yīng)了解其部位、范圍及程度；彌漫性腹膜炎的壓痛顯著處常為原發(fā)病灶處。
（3）腹部包塊：若觸及腹部包塊時，應(yīng)注意部位、大小、形狀、質(zhì)地、壓痛情況、活動度等，并結(jié)合其他癥狀和檢查，以區(qū)別炎性包塊、腫瘤、腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)、尿潴留等。
（4）肝濁音界：胃腸穿孔或腸脹氣時肝濁音界縮小或消失；炎性腫塊、扭轉(zhuǎn)的腸袢可呈局限性濁音區(qū)；腹膜炎滲液或腹腔內(nèi)出血可有移動性濁音。
（5）腸鳴音：腸鳴音可亢進(jìn)、氣過水聲，金屬高調(diào)音是機(jī)械性腸梗阻的特征；腹膜炎發(fā)生時腸鳴音沉寂或消失。
（6）直腸指診：是判斷急腹癥病因及其病情變化的簡易而有效的方法。指套染有血性黏液應(yīng)考慮腸管絞窄等。
（三）輔助檢查
1.腹腔穿刺 根據(jù)所抽出液體的性質(zhì)（膿性、血性、糞便性）、顏色、混濁度以及涂片顯微鏡檢查、淀粉酶值測定結(jié)果等，估計(jì)急腹癥的病因及病情程度。
2.腹腔灌洗 對腹穿無結(jié)果的急性腹膜炎、腹部損傷者可進(jìn)行此項(xiàng)檢查，能得到有重要價值的評估資料。
3.其他檢查 根據(jù)急腹癥的可能病變或病情需要，選擇實(shí)驗(yàn)室檢查以及X線、B型超聲波、CT、MRI、選擇性腹腔動脈造影或腹腔鏡等特殊檢查，對進(jìn)一步確定病變部位及性質(zhì)都有一定意義。
�。ㄋ模┰\斷和鑒別診斷要點(diǎn)
急腹癥的鑒別涉及外科、內(nèi)科、婦科等許多疾病，而外科急腹癥又包括炎癥、穿孔、出血、梗阻、絞窄等不同病理情況。
1.內(nèi)科腹痛特點(diǎn) 某些內(nèi)科疾病如肺炎、胸膜炎、心肌梗死等可致上腹部牽涉性痛，急性胃腸炎、鉛中毒、糖尿病酮癥、尿毒癥、腹型癲癇、腹型過敏性紫癜等可致痙攣性腹痛。內(nèi)科腹痛的特點(diǎn)是：①常一般先發(fā)熱或先嘔吐，后才腹痛。伴有發(fā)熱、咳嗽、胸悶、氣促、心悸、心律失常、嘔吐、腹瀉等癥狀；②腹痛或壓痛部位不固定，程度較輕，無明顯腹肌緊張；③查體或化驗(yàn)、X線、心電圖等檢查可明確疾病診斷。
2.婦科腹痛特點(diǎn)
�。�1）以下腹部或盆腔內(nèi)痛為主。
�。�2）常伴有白帶增多、陰道流血，或有停經(jīng)史、月經(jīng)不規(guī)則，或與月經(jīng)周期有關(guān)。
如育齡婦女月經(jīng)周期前半期可發(fā)生卵巢濾泡破裂出血，后半期可發(fā)生黃體破裂出血；月經(jīng)周期延長且本次出血量少時，可能有異位妊娠破裂出血。急性盆腔炎有發(fā)熱、白帶多。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)有腹部腫塊史，突發(fā)局部劇痛。
（3）婦科檢查可明確疾病診斷。
3.外科腹痛特點(diǎn) ①一般先有腹痛，后出現(xiàn)發(fā)熱等伴隨癥狀；②腹痛或壓痛部位較固定，程度重；③常可出現(xiàn)腹膜刺激征，甚至休克；④可伴有腹部腫塊或其他外科特征性體征及輔助檢查表現(xiàn)。
常見外科急腹癥的臨床特點(diǎn)：
�。�1）炎癥性病變：一般起病緩慢，腹痛由輕至重，呈持續(xù)性；有固定的壓痛點(diǎn)，可伴有反跳痛和肌緊張；有體溫升高，血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高。
（2）穿孔性病變：腹痛突然，呈刀割樣持續(xù)性劇痛；迅速出現(xiàn)腹膜刺激征，容易波及全腹，但病變處最為顯著；有氣腹表現(xiàn)如肝濁音界縮小或消失，X線見膈下游離氣體；有移動性濁音，腸鳴音消失；選擇性腹腔穿刺有助于診斷。
�。�3）出血性病變：多在外傷后迅速發(fā)生，也見于肝癌破裂出血；以失血表現(xiàn)為主，常導(dǎo)致失血性休克，可有不同程度的腹膜刺激征；腹腔積血在500ml以上時可叩出移動性濁音；腹腔穿刺可抽出不凝固性血液，必要時給予腹腔灌洗（用于外傷出血）等檢查將有助于診斷。
�。�4）梗阻性病變：起病較急，以陣發(fā)性絞痛為主；發(fā)病初期多無腹膜刺激征；結(jié)合其他伴隨癥狀（如嘔吐、大便改變、黃疸、血尿等）和體征，以及有關(guān)輔助檢查，將有助于對腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛的病情診斷和估計(jì)。
（5）絞窄性病變：病情發(fā)展迅速，常呈持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重或持續(xù)性劇痛；容易出現(xiàn)腹膜刺激征或休克；可有黏液血便或腹部局限性固定性濁音等特征性表現(xiàn)；根據(jù)化驗(yàn)及其他輔助檢查可明確診斷。
�。ㄎ澹┲委熢瓌t
通常診斷明確者，需緊急手術(shù)治療。暫時難以明確診斷者，應(yīng)積極對癥處理，密切觀察病情變化，進(jìn)行抗休克，糾正體液失衡及抗感染治療，不輕率應(yīng)用嗎啡、哌替啶等麻醉性止痛劑，以免影響病情觀察。必要時可用阿托品解痙。未能排除腸壞死、腸穿孔等禁用灌腸和熱水袋熱敷和腹瀉藥。出現(xiàn)下列情況者，積極剖腹探查：疑有腹腔內(nèi)出血不止；疑有腸壞死或腸穿孔而有嚴(yán)重全腹腹膜炎者；經(jīng)積極非手術(shù)治療后，病情無好轉(zhuǎn)反而加重者。
湘公網(wǎng)安備 43012102000043號