第二節(jié) 腦損傷
一、腦震蕩(原發(fā)性腦損傷)*
★★★【臨床表現(xiàn)及診斷】傷后意識(shí)喪失持續(xù)時(shí)間不超過半小時(shí);面色蒼白、出冷汗、血壓下降、脈緩、呼吸淺慢等;逆行性遺忘;神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽(yáng)性體征。
★★【治療要點(diǎn)】臥床休息1～2周，鎮(zhèn)靜藥和對(duì)癥處理。
二、腦挫裂傷(原發(fā)性腦損傷)
★★★【臨床表現(xiàn)及診斷】
1.意識(shí)障礙：腦挫裂傷最突出和癥狀，挫傷程度越重其意識(shí)障礙程度越重、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)。傷后立即出現(xiàn)昏迷，昏迷時(shí)間超過半小時(shí)，嚴(yán)重者長(zhǎng)期持續(xù)昏迷。
2.局灶癥狀與體征：腦皮質(zhì)功能區(qū)受損的癥狀和體征，如語言中樞受損失語。
3.頭痛、嘔吐。
4.顱內(nèi)壓增高與腦疝：繼發(fā)腦水腫和顱內(nèi)出血所致。
5.CT或MRI檢查：顯示部位、范圍、腦水腫程度及有無腦室受壓和中線結(jié)構(gòu)移位等。
★★【治療要點(diǎn)】發(fā)現(xiàn)腦疝征象及時(shí)開顱腦減壓或局部病灶清除術(shù)。
三、顱內(nèi)血腫(繼發(fā)性腦損傷)
1.按癥狀出現(xiàn)時(shí)間分為：急性血腫(3天內(nèi)出現(xiàn)癥狀)、亞急性血腫(傷后3天～3周內(nèi)出現(xiàn)癥狀)、慢性血腫(傷后3周以上才出現(xiàn)癥狀)。
2.按血腫部位分為：硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫。
★★★【臨床表現(xiàn)及診斷】
1.硬腦膜外血腫：腦膜中動(dòng)脈破裂引起，大多屬于急性型。意識(shí)障礙有3種類型：
(1)典型的意識(shí)障礙為傷后昏迷有“中間清醒期”;
(2)原發(fā)性損傷嚴(yán)重傷后持續(xù)昏迷進(jìn)行性加重;
(3)原發(fā)性損傷輕，傷后無原發(fā)性昏迷，血腫形成后出現(xiàn)繼發(fā)性昏迷。幕上血腫多有典型小腦幕切跡疝表現(xiàn)。
2.硬腦膜下血腫
(1)急性硬腦膜下血腫：腦實(shí)質(zhì)血管破裂，傷后持續(xù)性昏迷或昏迷進(jìn)行性加重，較早出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦疝癥狀。
(2)慢性硬腦膜下血腫：少見，好發(fā)于老年人，病程較長(zhǎng)，慢性顱內(nèi)壓增高癥狀，可有智力水平下降、記憶力減退、精神失常等癥狀。
3.腦內(nèi)血腫：常與硬腦膜下血腫同時(shí)存在，與腦挫裂傷和急性硬腦膜下血腫癥狀很相似。
★【治療要點(diǎn)】一經(jīng)確診斷手術(shù)清除血腫并徹底止血。
四、顱腦損傷護(hù)理
★★★【護(hù)理措施】
1.現(xiàn)場(chǎng)急救：腦組織從傷口膨出，應(yīng)在外露的腦組織周圍用消毒紗布卷保護(hù)，再架空包扎，避免腦組織受壓。其他同損傷現(xiàn)場(chǎng)急救。
2.一般護(hù)理
(1)體位：床頭抬高15°～30°斜坡位有利于顱內(nèi)靜脈回流，昏迷者側(cè)臥或側(cè)俯臥位防誤吸。
(2)營(yíng)養(yǎng)支持：昏迷禁食、早期胃腸外營(yíng)養(yǎng);控制靜脈補(bǔ)液液量(1500～2000ml)和鈉鹽(<500ml);傷后3天不能進(jìn)食給予鼻飼。
(3)降溫體溫：降低室溫、物理或藥物降溫。
(4)躁動(dòng)護(hù)理：查明原因及時(shí)處理，切勿輕率給予鎮(zhèn)靜藥，躁動(dòng)不可強(qiáng)加約束。
3.保持呼吸道通暢：昏迷病人首要處理是保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道異物、嘔吐物，吸痰;舌后墜放置口咽通氣管，必要時(shí)氣管插管或氣管切開;保持有效吸氧，呼吸機(jī)輔助呼吸。
4.嚴(yán)密觀察病情
(1)意識(shí)狀態(tài)：反應(yīng)大腦皮質(zhì)和腦干功能狀態(tài)，也是判斷顱內(nèi)壓增高患者病情進(jìn)展的首要指標(biāo)。
通用格拉斯哥昏迷記分(GCS)：從睜眼、言語、運(yùn)動(dòng)三方面反應(yīng)進(jìn)行評(píng)分。最高分15分，神志清楚，8分以下為昏迷，最低分3分，分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重(見表2-29-1)。
(2)生命體征：先測(cè)呼吸，再測(cè)脈率，最后測(cè)血壓;兩慢一高、進(jìn)行性意識(shí)障礙是顱內(nèi)壓增高代償性生命體征變化;下丘腦或腦干損傷出現(xiàn)中樞性高熱;傷后數(shù)日出現(xiàn)高熱繼發(fā)感染。
(3)瞳孔：血腫側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射消失是硬膜外血腫瞳孔變化特點(diǎn);傷后瞳孔正常，以后一側(cè)瞳孔先縮小繼之進(jìn)行性散大、對(duì)光反應(yīng)減弱或消失是小腦幕切跡疝表現(xiàn);雙側(cè)瞳孔大小多變、對(duì)光反應(yīng)差消失伴眼球運(yùn)動(dòng)障礙常是腦干損傷表現(xiàn);雙側(cè)瞳孔散大、光反應(yīng)消失、眼球固定伴深昏迷或去皮質(zhì)強(qiáng)直多為臨終狀態(tài)。阿托品、麻黃堿使瞳孔散大，嗎啡、氯丙嗪使瞳孔縮小。
(4)錐體束征：原發(fā)性腦損傷引起的偏癱在受傷當(dāng)時(shí)已出現(xiàn)，且不再繼續(xù)加重;傷后一段時(shí)間出現(xiàn)或繼續(xù)加重的血腫對(duì)側(cè)肢體偏癱、同時(shí)伴有意識(shí)障礙和瞳孔變換，多是小腦幕切跡疝壓迫中腦的大腦腳。
(5)其他：劇烈頭痛、頻繁嘔吐，躁動(dòng)時(shí)無脈搏增快警惕腦疝形成。
5.減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓。
6.術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)：小腦幕上開顱術(shù)后健側(cè)臥位或仰臥位，小腦幕下開顱術(shù)后側(cè)臥位或側(cè)俯臥位。
【例題】
1.腦震蕩的表現(xiàn)是
A 進(jìn)行性健忘
B 顱內(nèi)壓增高
C 意識(shí)障礙不超過30分鐘
D 神經(jīng)系統(tǒng)檢查有陽(yáng)性體征
E 腦脊液檢查有紅細(xì)胞
正確答案：C
2.“熊貓眼征”提示
A 顱中窩骨折
B 顱后窩骨折
C 顱蓋骨骨折
D 顱前窩骨折
E 顱蓋線性骨折
正確答案：D
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