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　　第四節(jié) 心臟瓣膜病

　　分析血液流動(dòng)的方向 后果 體征特點(diǎn)

　　心臟瓣膜病是由于多種原因引起單個(gè)或多個(gè)瓣膜的結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣膜的狹窄和(或)關(guān)閉不全。

　　心臟瓣膜病中最常見(jiàn)的是風(fēng)濕性心臟病，是風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致的瓣膜損害，以女性病人占多數(shù)。心臟瓣膜病變中以二尖瓣的病變最為多見(jiàn)。臨床上若兩個(gè)或兩個(gè)以上瓣膜病變同時(shí)存在，稱多瓣膜病，如二尖瓣狹窄伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。

　　一、心臟瓣膜病各論

　　(一)二尖瓣狹窄

　　幾乎全部的風(fēng)濕性心臟病病人均有二尖瓣狹窄。最常見(jiàn)

　　1.病理解剖和病理生理：左房擴(kuò)大----肺循環(huán)淤血-----右心衰

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)癥狀：主要是左心功能不全的癥狀，表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難，并伴有咳嗽、咯血絲痰或咯較大量鮮血�？┭�的原因主要是由于肺靜脈與支氣管靜脈相通，當(dāng)肺靜脈壓力升高時(shí)使支氣管靜脈及其毛細(xì)血管瘀血。支氣管靜脈破裂可致大咯血，毛細(xì)血管破裂則有痰中帶血絲。

　　(2)體征：有“二尖瓣面容”，即雙頰紫紅、口唇發(fā)紺，是二尖瓣狹窄的典型面容。心尖部聽(tīng)診可聞及舒張期隆隆樣雜音。雜音在心尖部，提示是二尖瓣的問(wèn)題;雜音出現(xiàn)在舒張期，提示是二尖瓣的狹窄而非關(guān)閉不全。

　　3.并發(fā)癥 有充血性心力衰竭、心房顫動(dòng)、栓塞和急性肺水腫，肺部感染。其中心力衰竭、急性肺水腫是導(dǎo)致病人死亡的主要原因，栓塞以腦動(dòng)脈栓塞最為多見(jiàn)。

　　4.有關(guān)檢查 超聲心動(dòng)圖檢查可確診二尖瓣狹窄，M型超聲可顯示二尖瓣前葉活動(dòng)曲線呈城墻樣改變，是其典型特征。心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)P波增寬且伴切跡，稱二尖瓣型P波。 X 線 心影呈梨形

　　5.診斷、治療要點(diǎn) 心尖部出現(xiàn)舒張期隆隆樣雜音伴左房增大，可診斷為二尖瓣狹窄，超聲心動(dòng)圖檢查可助確診。治療對(duì)因、對(duì)癥、介入、手術(shù)。

　　(二)尖瓣關(guān)閉不全

　　1.病理解剖和病理生理 ：左心室收縮時(shí)------學(xué)返流左心房------左心衰------肺動(dòng)脈高壓------右心衰

　　2.臨床表現(xiàn) 首先出現(xiàn)的突出癥狀是疲乏無(wú)力，典型臨床表現(xiàn)除心衰表現(xiàn)外，主要是在心尖部聞及全收縮期高調(diào)吹風(fēng)樣雜音，并可向左腋下傳導(dǎo)。心臟向左下擴(kuò)大。

　　3.有關(guān)檢查 X線和心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)病人有左室的肥厚和增大，超聲心動(dòng)圖可探及收縮期左室向左房?jī)?nèi)的高速射流而診斷二尖瓣關(guān)閉不全。

　　(三)主動(dòng)脈瓣狹窄

　　1.病理改變：左心射血減少(外周血供不足)-----左心后負(fù)荷增加------左心衰

　　2.臨床表現(xiàn) 呼吸困難、心絞痛、暈厥(三聯(lián)征)等主動(dòng)脈瓣狹窄的典型癥狀。體征是在主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及粗糙的收縮期噴射性雜音，向頸部傳導(dǎo)。主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)有兩個(gè)，分別位于胸骨右緣第2肋間及胸骨左緣第3、4肋間。并發(fā)癥：心律失常、心臟性猝死。

　　(四)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

　　1.病理改變：左心室舒張血液返流(外周血供不足)--------左心衰

　　2.臨床表現(xiàn) 早期有心悸，頭部搏動(dòng)感強(qiáng)烈，隨病變進(jìn)展而出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn)。體征主要是在胸骨左緣第3、4肋間可聞及舒張?jiān)缙诟哒{(diào)嘆氣樣雜音。血管檢查發(fā)現(xiàn)脈壓增大，并因此而產(chǎn)生周圍血管征如頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，以及毛細(xì)血管搏動(dòng)征、水沖脈等。脈壓增大的原因是由于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，主動(dòng)脈內(nèi)部分血液在舒張期反流人左心室，使舒張壓降低，脈壓差增大。

　　3.并發(fā)癥 感染性心內(nèi)膜炎、室性心律失常，晚期病人可出現(xiàn)心力衰竭。

　　4.有關(guān)檢查 多普勒超聲可探及主動(dòng)脈瓣心室側(cè)出現(xiàn)舒張期高速射流，是最敏感的確定主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的方法。X 線 心影呈靴形

　　二、心臟瓣膜病的治療

　　(一)內(nèi)科治療

　　主要針對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防和治療。

　　1.并發(fā)癥的預(yù)防和控制 包括預(yù)防和治療心力衰竭、肺部感染、感染性心內(nèi)膜炎等常見(jiàn)并發(fā)癥。

　　2.房顫的治療 由于房顫易誘發(fā)病人出現(xiàn)心衰，故應(yīng)積極治療，其原則是：

　　(1)控制心室率，爭(zhēng)取恢復(fù)竇性心律。

　　(2)抗凝治療：用華法令或阿司匹林預(yù)防血栓栓塞。

　　3.預(yù)防風(fēng)濕熱。

　　(二)經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)

　　(三)外科治療

　　瓣膜分離術(shù)、人工瓣膜置換術(shù)等可不同程度解決瓣膜的狹窄和(或)關(guān)閉不全。

　　三、主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施、健康教育

　　護(hù)理診斷基本同心功能不全的護(hù)理診斷，只是要注意潛在并發(fā)癥有其特殊性，包括心律失常(主要是指房顫)、心衰、栓塞、感染性心內(nèi)膜炎等。

　　特別強(qiáng)調(diào)的是護(hù)士應(yīng)能夠發(fā)現(xiàn)風(fēng)心病病人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如心功能不全、感染性心內(nèi)膜炎、心律失常。

　　健康教育主要包括避免增加心臟負(fù)荷，協(xié)調(diào)休息、活動(dòng)與工作，堅(jiān)持服藥，積極控制并發(fā)癥，預(yù)防風(fēng)濕熱反復(fù)發(fā)作，對(duì)有風(fēng)心病的育齡婦女應(yīng)根據(jù)心功能安排生育。

　　例：風(fēng)濕性二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全最常見(jiàn)的心律失常是

　　A.一度房室傳導(dǎo)阻滯

　　B.室性過(guò)早搏動(dòng)

　　C.房性過(guò)早搏動(dòng)

　　D.心房顫動(dòng)

　　E.心室顫動(dòng)

　　答案：D

　　在線作業(yè)：

　　1.左心衰竭可能的癥狀有

　　A.夜間陣發(fā)性呼吸困

　　B.心悸

　　C.勞累性呼吸困難

　　D.嚴(yán)重者發(fā)生端坐呼吸

　　E.心前區(qū)疼痛

　　答案：ABCD

　　2. 左心功能不全最早的表現(xiàn)是

　　A.勞力性呼吸困難

　　B.夜間陣發(fā)性呼吸困難

　　C.咳嗽、咳痰

　　D.頭昏、失眠

　　E.端坐呼吸

　　答案：A

　　3.發(fā)現(xiàn)洋地黃中毒主要的措施是：

　　A 利多卡因

　　B 苯妥英納

　　C 停藥

　　D 補(bǔ)鉀

　　E 電復(fù)律

　　答：c

　　4.左心衰病人最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)為

　　A 咳粉紅色泡沫痰

　　B 勞力性呼吸困難

　　C 夜間陣發(fā)性呼吸困難

　　D 端坐呼吸

　　答 B

　　5.診斷心律失常的最有效的方法是

　　A.心電圖

　　B.心向量圖

　　C.超聲心動(dòng)圖

　　D.X線檢查

　　E.多譜勒超聲檢查

　　答案：A

　　6.可以同時(shí)擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈的血管擴(kuò)展劑是

　　A. 硝普鈉

　　B. 酚妥拉明

　　C. 硝酸甘油

　　D. 多巴胺

　　E. 多巴酚丁胺

　　答案：A

　　7.心肺復(fù)蘇應(yīng)該在何種地方進(jìn)行

　　A.柔軟的床上

　　B.地板上

　　C.地板的軟墊上

　　D.硬板床上

　　E.水泥地上

　　答案：BDE

　　8. 患者女性54歲，因右心衰竭入院，護(hù)理時(shí)應(yīng)注意病人可能出現(xiàn)

　　A.尿潴留

　　B.全身水腫

　　C.營(yíng)養(yǎng)不良

　　D.褥瘡

　　E.低血鉀

　　答案：D

　　(9～11共用題干)

　　男性，58歲，高血壓10余年，間歇發(fā)作胸悶、胸痛兩年，醫(yī)生確診為高血壓病、冠心病。此次上廁所后，突然出現(xiàn)胸悶、氣短，咳粉紅色泡沫痰。查體：端坐體位，心率110次/min，雙肺可聞及水泡音，雙下肢無(wú)水腫

　　9.該病人目前最可能的診斷是

　　A.急性支氣管炎

　　B.急性左心衰

　　C全心衰竭

　　D.急性心肌梗塞

　　E.勞累性心絞痛

　　答案：B

　　10.此次發(fā)病的誘因可能是

　　A.急性呼吸道感染

　　B.心絞痛

　　C心肌耗氧量增加

　　D.電解質(zhì)紊亂

　　E.情緒激動(dòng)

　　答案-C

　　11.對(duì)該患者的護(hù)理，下列不宜的是

　　A.心電監(jiān)護(hù)

　　B.給予鼻導(dǎo)管吸氧

　　C.取平臥位，頭向一側(cè)

　　D.記錄24小時(shí)尿量

　　E，注意保暖，避免受涼

　　答案：C

　　12.下列哪項(xiàng)不是引起充血性心衰的誘發(fā)因素

　　A.呼吸道感染

　　B.輸液過(guò)多過(guò)快

　　C.情緒激動(dòng)

　　D.攝入鈉鹽過(guò)多

　　E.重度二尖瓣狹窄

　　答案：E

　　13.某心臟病患者，女性，47歲，可從事簡(jiǎn)單家務(wù)勞動(dòng)，當(dāng)外出騎車及上樓時(shí)即感胸悶氣促，停下休息片刻可逐漸緩解，該患者的心功能為：

　　A. I級(jí)

　　B 。 II級(jí)

　　C。 III級(jí)

　　D。 IV級(jí)

　　答：B

　　14.搶救急性肺水腫病人時(shí)，在氧氣濕化瓶中加入酒精的目的

　　A. 興奮呼吸中樞

　　B. 稀釋痰液

　　C.去泡沫改善通氣

　　D.抑制肺泡內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)

　　答：C

　　15.產(chǎn)生阿斯綜合征的病因可能為

　　A.病態(tài)竇房結(jié)綜合征

　　B.心室纖顫

　　C.急性呼吸窘迫綜合征

　　D.腦血栓偏癱

　　E.糖尿病酮癥酸中毒

　　答案：AB

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