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第八章　疼痛病人的護(hù)理

第一節(jié)　概　述

　　本節(jié)考點(diǎn)：
　　(1)概念
　　(2)疼痛對(duì)機(jī)體的影響
　　(3)治療方法

　　一、概念
　　國際疼痛研究協(xié)會(huì)把疼痛定義為：與現(xiàn)存的或潛在的組織損傷有關(guān)聯(lián)、或者可以用組織損傷描述的一種不愉快的感覺和情緒上的體驗(yàn)。因此，疼痛是人對(duì)傷害性刺激的一種主觀感受，是人的理性因素、情感因素和生理因素相互作用的結(jié)果。北美護(hù)理問題協(xié)會(huì)對(duì)疼痛的定義是：個(gè)體經(jīng)受或敘述有嚴(yán)重的不適或不舒適的感受。
　　按疼痛程度分為輕微疼痛、中度疼痛和劇烈疼痛；按起病緩急分為急性和慢性疼痛；按疼痛部位分為淺表痛和深部痛；另外，還可按解剖部位分類。

　　二、疼痛對(duì)機(jī)體的影響
　　疼痛對(duì)人體會(huì)產(chǎn)生多方面不良影響，特別是術(shù)后疼痛是術(shù)后并發(fā)癥和死亡率增高的相關(guān)因素之一。
　　1.對(duì)心血管系統(tǒng)的影響　疼痛會(huì)使機(jī)體的交感神經(jīng)興奮，血中兒茶酚胺和血管緊張素Ⅱ的水平升高，使心率加快，心肌耗氧量增加，腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮、皮質(zhì)醇增加，同時(shí)激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，使得全身血管收縮，外周阻力增加，從而導(dǎo)致疼痛病人的血壓升高、心動(dòng)過速和心律失常。
　　2.對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響　疼痛使骨骼肌活動(dòng)增加，肺順應(yīng)性降低，通氣功能下降，病人出現(xiàn)缺氧、二氧化碳蓄積、肺不張等。
　　3.對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響　疼痛會(huì)引起多種激素的釋放，產(chǎn)生相應(yīng)的病理生理改變。腎上腺素、皮質(zhì)醇、血糖素升高促使血糖增高，蛋白質(zhì)、脂質(zhì)代謝增強(qiáng)，易使病人發(fā)生負(fù)氮平衡、醛固酮、皮質(zhì)醇、血管升壓素升高使得機(jī)體水鈉潴留，增加心血管系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，不利于機(jī)體康復(fù)。
　　4.對(duì)免疫系統(tǒng)和凝血機(jī)制的影響　疼痛相關(guān)的應(yīng)激反應(yīng)可致淋巴細(xì)胞減少，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)處于抑制，使機(jī)體抵抗力降低；還可使血小板黏滯增強(qiáng)，功能降低，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)致血栓形成。另外，疼痛引起內(nèi)分泌系統(tǒng)功能改變，也會(huì)引起免疫機(jī)制改變。
　　5.對(duì)胃腸道及泌尿系統(tǒng)的影響　疼痛引起交感神經(jīng)興奮，可反射性地抑制胃腸道功能，降低平滑肌張力，使病人出現(xiàn)腹脹、惡心、尿潴留等。
　　6.對(duì)情緒及行為的影響　病人會(huì)因疼痛而感到無助和焦慮，表現(xiàn)出退縮、抑郁、憤怒、注意力分散和失眠等，出現(xiàn)痛苦的表情、呻吟、甚至尖叫，常常會(huì)因擔(dān)心疼痛而不敢活動(dòng)。

　　三、治療方法
　　1.藥物治療　診斷明確或術(shù)后病人主訴疼痛應(yīng)積極控制。最好在疼痛發(fā)作前，遵醫(yī)囑給予藥物。一般慢性疼痛病人需較長時(shí)間用藥，為了維持血漿藥物濃度在治療水平，采取定時(shí)定量服用法為好。若疼痛發(fā)作時(shí)臨時(shí)使用，往往需用較大劑量而維持時(shí)間較短。
　　臨床常用藥物治療方法有：①解熱消炎鎮(zhèn)痛藥：主要通過抑制體內(nèi)前列腺素生物合成達(dá)到鎮(zhèn)痛目的，鎮(zhèn)痛部位主要在外周，如阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬（芬必得）等。用于解除頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛等效果較好，對(duì)創(chuàng)傷性劇痛和內(nèi)臟痛無效。②麻醉性鎮(zhèn)痛藥：通過與中樞神經(jīng)的阿片受體結(jié)合而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，如嗎啡、哌替啶、芬太尼、可待因、噴他佐辛等。用于急性劇痛和生命有限的癌癥晚期，但這類藥物很多有成癮性。③催眠鎮(zhèn)靜藥：常用的有苯二氮芥類（如安定、硝基安定和艾司唑侖等），還有苯巴比妥類藥物。此類藥物反復(fù)應(yīng)用后，易引起依賴性和耐藥性。④抗癲癇藥：苯妥英鈉和卡馬西平治療三叉神經(jīng)痛有效。⑤抗憂郁藥：因長期受慢性疼痛折磨，病人常常會(huì)出現(xiàn)精神抑郁、情緒低落、言語減少、行動(dòng)遲緩等，故需用此類藥物。常用的有丙咪嗪、阿米替林、多慮平等。用于治療患肢痛和帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。⑥癌癥疼痛的藥物治療：現(xiàn)多主張采用三步階梯給藥方案。第一步，開始時(shí)選用非麻醉性鎮(zhèn)痛藥，一般用解熱消炎鎮(zhèn)痛藥，如阿司匹林；第二步，隨病情發(fā)展，改用弱麻醉性鎮(zhèn)痛藥，如可卡因；第三步，疼痛進(jìn)一步加劇，上述藥物不能控制的情況下，才選用強(qiáng)麻醉性鎮(zhèn)痛藥，如嗎啡。還可采用復(fù)合用藥以提高鎮(zhèn)痛效果。
　　給藥途徑主要有口服、肌肉注射、靜脈注射等方式，此外，近年來還出現(xiàn)了硬膜外給藥方法。
　　一般以采用口服法較好，多用于門診手術(shù)病人的術(shù)后鎮(zhèn)痛，以及住院病人中采用與全身用藥結(jié)合應(yīng)用口服給藥方法。術(shù)后病人的中、重度疼痛不宜采取口服給藥方法，因?yàn)?/span>口服給藥起效慢，作用時(shí)間長，并需要病人胃腸道功能正常等條件。
　　肌內(nèi)注射比口服給藥起效快，易于迅速產(chǎn)生峰值作用，是我國圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛病人的主要給藥途徑之一。但藥物脂溶性及局部血流情況可影響病人的血藥濃度，而且因藥物吸收時(shí)間和體內(nèi)藥代動(dòng)力學(xué)等變化，病人的血漿藥物濃度波動(dòng)很大，不同病人之間應(yīng)用同樣藥物，其藥物濃度不同、峰值作用時(shí)間亦長短不一。此法將被逐漸靜脈持續(xù)給藥和按需止痛的方法替代。
　　靜脈單次給藥，血漿藥物易于維持恒定，起效迅速，但藥物在體內(nèi)快速重分布，藥效作用時(shí)間短，需要短時(shí)間內(nèi)重復(fù)給藥。連續(xù)靜脈滴注可以維持恒定血藥濃度達(dá)到更佳鎮(zhèn)痛效果。應(yīng)用輸液泵持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛藥，根據(jù)病人疼痛程度決定輸注速度是關(guān)鍵的因素，維持給藥速度，可以比較安全的達(dá)到血藥濃度，持續(xù)無痛。目前常用的藥物有芬太尼、阿芬太尼、蘇芬太尼、普魯卡因和利多卡因以及哌替啶等。
　　硬膜外給藥法是近年來應(yīng)用于疼痛治療的一項(xiàng)新技術(shù)，主要阻斷神經(jīng)根及末梢達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管，通過可控制性微量泵持續(xù)給小劑量止痛藥，簡便而有效，尤適用于長期疼痛和術(shù)后的病人。
　　病人自控止痛法（PCA）可以使用多種鎮(zhèn)痛藥物，經(jīng)不同途徑（包括靜脈、硬膜外腔）治療術(shù)后疼痛。包括：①病人自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）：以阿片類藥物為主；②病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）：以局麻藥為主；③皮下PCA（PCSA）：藥物注入皮下；④神經(jīng)干旁阻滯鎮(zhèn)痛：以局麻藥為主。其優(yōu)點(diǎn)：①鎮(zhèn)痛效果好，鎮(zhèn)痛用藥劑量個(gè)體化；②用藥總量少，不易過量，中毒反應(yīng)少；③病人很少產(chǎn)生呼吸抑制；④有利于疾病康復(fù)；⑤病人可根據(jù)自己的疼痛強(qiáng)度調(diào)節(jié)給藥劑量和給藥時(shí)隔時(shí)間，有一種主動(dòng)參與感。
　　2.非藥物治療　可采用心理支持及針刺止痛、推拿按摩、物理療法等措施。