第二節(jié) 燒傷病人的護理
燒傷泛指各種熱力、光源、化學腐蝕劑、放射線等因素所致，始于皮膚、由表及里的一種損傷。通常燒傷多指單純因熱力，如火焰、熱液、熱蒸氣、熱金屬物體等所致的組織損傷。
一、病理生理
根據(jù)燒傷的病理生理反應及其病程演化過程分為三期，各期�；ハ嘀丿B，分期的主要目的是便于臨床處理和護理。
1.休克期 嚴重燒傷后，最早的反應是體液滲出。由于組織間毛細血管通透性增加，血漿樣滲液聚積至細胞間隙或皮膚各層間，形成水腫、水皰或直接丟失于體表，使體液減少、水電解質(zhì)失衡、酸堿紊亂、血液濃縮。燒傷后的體液滲出可白傷后數(shù)分鐘即開始，至2～3小時最快，8小時達高峰，12～36小時減緩，48小時后趨于穩(wěn)定并開始回吸收。燒傷后48小時內(nèi)，最大的危險是低血容量性休克，臨床稱為之休克期。
2.感染期 嚴重燒傷所致的全身應激性反應，對致病菌的易感性增加，早期即可并發(fā)全身性感染。燒傷后皮膚生理屏障損壞，創(chuàng)面成為致病菌的培養(yǎng)基，感染的威脅將持續(xù)至創(chuàng)面完全愈合。即使淺度燒傷，若早期處理不當，亦可發(fā)生創(chuàng)周炎癥（如蜂窩織炎等）。深度燒傷形成焦痂，至傷后2～3周進入組織溶解期，此為并發(fā)全身性感染的第二個高峰。創(chuàng)面污穢、出現(xiàn)褐色、綠色壞死斑片、覆蓋膿性分泌物，并有臭味，邊緣皮膚亦被侵襲溶解，即使細菌未侵入血液，也可致死，此稱“燒傷創(chuàng)面膿毒血癥”。
3.修復期 燒傷早期出現(xiàn)炎癥反應的同時組織修復開始。淺度燒傷多能自行修復；深Ⅱ度燒傷靠殘存上皮融合修復；Ⅲ度燒傷只能依賴皮膚移植修復。嚴重的深度燒傷，創(chuàng)面的纖維化修復是不可避免的，瘢痕增殖和攣縮將造成毀容、肢體畸形和功能障礙。
二、臨床表現(xiàn)和診斷
根據(jù)燒傷面積、深度和部位而定。
1.燒傷面積 我國統(tǒng)一使用的燒傷面積計算法有：
（1）手掌法 傷者本人五指并攏的手掌面積約為體表總面積的1%，五指自然分開的手掌面積約為1.25%，此法較簡易，亦可輔助九分法評估。
�。�2）中國新九分法 將人體按體表面積劃分為11個9%的等份，另加1%，構(gòu)成100%。適用于較大面積燒傷的評估，可簡記為：3.3.3（頭、面、頸），5.6.7（雙手、雙前臂、雙上臂），5.7.13.21（雙臀、雙足、雙小腿、雙大腿），13.13（軀干），會陰1。
2.燒傷深度 通常采用三度四分法，即分為Ⅰ°、淺Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ°。Ⅰ°、淺Ⅱ°為淺度燒傷，深Ⅱ°和Ⅲ°則為深度燒傷。
Ⅰ°燒傷 又稱紅斑燒傷，僅傷及表皮層，生發(fā)層存在。表現(xiàn)為皮膚灼紅，痛覺過敏，干燥無水皰，3～7天愈合，脫屑后初期有色素加深，以后逐漸消退、不留痕跡。
淺Ⅱ°燒傷 傷及表皮的生發(fā)層與真皮淺層，有大小不一的水皰，泡壁較薄、內(nèi)含黃色澄清液體、基底潮紅濕潤，疼痛劇烈，水腫明顯。兩周左右愈合，有色素沉著，無瘢痕。
深Ⅱ°燒傷 傷及真皮層，可有水皰，皰壁較厚、基底蒼白與潮紅相間、稍濕，痛覺遲鈍，有拔毛痛。3～4周愈合，留有瘢痕。
Ⅲ°燒傷 傷及皮膚全層，可達皮下、肌肉或骨骼。創(chuàng)面無水皰，痛覺消失，無彈性，干燥如皮革樣或呈臘白、焦黃，甚至炭化成焦痂，痂下水腫。
3.燒傷嚴重程度 根據(jù)燒傷面積和燒傷深度進行綜合性評估，以利傷員分類治療和評價療效。我國多采用的分度法是：
輕度燒傷：Ⅱ°面積＜9%。
中度燒傷：Ⅱ°面積為10%～29%或Ⅲ°面積不足10%。
重度燒傷：總燒傷面積達30%～49%或Ⅲ°面積達10%～19%，或雖然Ⅱ°、Ⅲ°燒傷面積不足上述百分數(shù)，但病人已并發(fā)休克、吸入性損傷或合并較重的復合傷。
特重燒傷：總燒傷面積＞50%或Ⅲ°＞20%，或已有嚴重并發(fā)癥。
小兒由于生理上的特點，休克、全身性感染與病死率均明顯高于成人，燒傷嚴重程度分類是：①輕度燒傷：燒傷總面積＜10%，無Ⅲ°燒傷；②中度燒傷：燒傷總面積10%～29%，Ⅲ°燒傷＜5%；③重度燒傷：燒傷總面積30%～49%，Ⅲ°燒傷5%～14%；④特重燒傷：燒傷總面積＞50%，Ⅲ°燒傷＞15%。
4.吸入性損傷 既往稱之為呼吸道燒傷。致病原因不僅是熱力本身，還包括熱力作用（燃燒）時產(chǎn)生的含有損害性化學物質(zhì)的煙霧，后者吸入支氣管和肺泡后，具有局部腐蝕和全身毒性作用，因吸入性窒息，有些甚至無體表燒傷即已死亡。吸入性損傷的診斷依據(jù)是：①燃燒現(xiàn)場相對封閉；②呼吸道刺激癥狀，咳出炭末樣痰，聲啞，呼吸困難，可聞哮鳴音；③口鼻周圍甚或面、頸部有深度燒傷，鼻毛燒焦，口鼻有黑色分泌物。
三、治療原則
小面積淺表燒傷按外科原則，清創(chuàng)、保護創(chuàng)面，防治感染，促進愈合。
大面積深度燒傷治療原則是：①早期及時輸液，維持呼吸道通暢，積極糾正低血容量休克；②深度燒傷組織是全身性感染的主要來源，應早期切除，自體、異體皮膚移植覆蓋；③及時糾正休克，控制感染，同時維護重要器官功能，防治多系統(tǒng)器官功能衰竭；④重視形態(tài)、功能的恢復。
1.現(xiàn)場救護
主要目的是盡快消除致傷原因、脫離現(xiàn)場和施行生命救治。
�。�1）迅速脫離熱源：燒傷的現(xiàn)場急救最重要的是滅火、救人、迅速脫離熱源。如就地翻滾壓滅火焰，并用濕衣物撲打或覆蓋滅火；若有水源，可用大量冷水沖淋或濕敷，能阻止熱力向深部組織滲透，終止熱力所致的病理過程，減輕創(chuàng)面疼痛。手、足部燒傷劇痛時可持續(xù)冷敷。
�。�2）搶救生命：是急救的首要任務。大多數(shù)嚴重燒傷傷員最初意識清晰，且積極合作。若傷員獲救后反應遲鈍，應懷疑合并顱腦損傷或已休克，若心跳呼吸停止，應即刻就地實施心肺復蘇。
（3）保持呼吸道通暢：火焰、煙霧可致吸入性損傷，引起呼吸窘迫，應仔細觀察燒傷征象，保持呼吸通暢，必要時放置通氣道、行氣管插管或切開。合并C0中毒者應移至通風處，并吸氧。
�。�4）保護創(chuàng)面和保暖：為防止創(chuàng)面的二次污染和損傷，貼身衣服應剪開，不可撕脫，以防扯破被粘貼的創(chuàng)面皮膚。裸露的體表和創(chuàng)面，應立即用無菌敷料或干凈床單覆蓋包裹。協(xié)助病人調(diào)整體位，避免創(chuàng)面受壓。寒冷環(huán)境，應特別注意增加被蓋，防止傷員體溫散失。
（5）其他救治：
1）處理嚴重復合傷：如止血、骨折脫位外固定、開放性氣胸的閉合及傷口的包扎等。
2）糾正低血容量：快速建立靜脈輸液通道，補充血容量。
3）鎮(zhèn)靜止痛及穩(wěn)定傷員情緒：安慰傷員，增強治愈信心。對嚴重驚恐或出現(xiàn)心理障礙者可給予鎮(zhèn)靜止痛劑，酌情應用哌替啶、嗎啡類藥物，應予以記錄，嚴密觀察有無呼吸抑制。
（6）盡快轉(zhuǎn)送：提前聯(lián)系接受傷員的醫(yī)院或搶救中心，轉(zhuǎn)送途中加強監(jiān)護。
2.燒傷處理
�。�1）保護燒傷創(chuàng)面、防止和清除外源性污染：輕度燒傷的治療主要為創(chuàng)面處理。應剃凈創(chuàng)周毛發(fā)、清潔健康皮膚。在處理創(chuàng)面同時應取滲出液送細菌培養(yǎng)。
（2）治療低血容量性休克：主要為液體療法：國內(nèi)通用的補液方案是按燒傷面積和體重計算補液量，即：傷后第一個24小時，每1%燒傷面積（Ⅱ°、Ⅲ°）每公斤體重應補充液體1.5ml（小兒為1.8ml，嬰兒為2ml），其中晶體液量和膠體液量之比為2：1，另加每日生理需水量2000ml（小兒按年齡或體重計算），即為補液總量。晶體液首選平衡液、林格液等，并適當補充碳酸氫鈉；膠體液首選同型血漿，亦可給全血或血漿代用品，但用量不宜超過1000ml，Ⅲ°燒傷應輸全血，生理需水量多用5%～10%葡萄糖液。上述總量的一半，應在傷后8小時內(nèi)輸完，另一半在其后的16小時輸完。傷后第二個24小時補液量，按第二個24小時計算量的1／2，再加每日生理需水量補給。第三個24小時補液量，視傷員病情變化而定。
成人：第一個24小時補液量= 1.5ml×體重（kg）×燒傷面積（%）+2000
第二個24小時補液量= 1.5ml×體重（kg）×燒傷面積（%）/2+2000
（3）防治感染：嚴重燒傷后，在喪失體表屏障的同時，腸黏膜屏障也發(fā)生明顯的應激性損害，通透性增加，腸道微生物、內(nèi)毒素移位，成為創(chuàng)面或全身性感染的主要原因。防治全身性感染的措施包括：①及時、積極地糾正休克；②正確處理創(chuàng)面：深度燒傷創(chuàng)面應及早切痂、削痂和植皮；③合理使用抗生素，感染控制后，應及時停藥，以防菌群失調(diào)或并發(fā)二重感染；④加強支持治療：平衡水電解質(zhì)，給予營養(yǎng)支持，盡可能選擇腸內(nèi)營養(yǎng)。
�。�4）促使創(chuàng)面愈合、降低致殘率：包括：①切痂，即切除燒傷組織達深筋膜平面；②削痂，削除壞死組織至健康組織平面；③新鮮創(chuàng)面植皮。大面積燒傷者，因供皮區(qū)面積不足，可采用大張異體皮開洞嵌植自體皮、自體微粒植皮、網(wǎng)狀皮片移植術(shù)等方法，盡量覆蓋創(chuàng)面、減輕瘢痕性摩擦，降低燒傷致殘率。
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