第四節(jié) 膽道腫瘤
本節(jié)考點：
�。�1）臨床表現(xiàn)
�。�2）輔助檢查
�。�3）治療要點
�。�4）護理措施
�。ㄒ唬┡R床表現(xiàn)
1.膽囊息肉樣病變：一般無特殊臨床表現(xiàn)。常為右上腹疼痛或不適，癥狀多較輕微。餐后可有腹脹、惡心嘔吐、消化不良等。部分病人僅在體格檢查時發(fā)現(xiàn)。腹部檢查可有右上腹深壓痛。若膽囊管梗阻，可捫及腫大的膽囊。
2.膽囊癌：根據(jù)分期不同，膽囊癌有不同的臨床表現(xiàn)。一般可分為三期：
Ⅰ期：（非浸潤癌）原位癌，無臨床癥狀或僅有類似慢性膽囊炎、膽石癥的表現(xiàn)，如右上腹持續(xù)性隱痛、食欲缺乏、惡心等。
Ⅱ期：早期浸潤，腫瘤侵犯漿膜和膽囊床，可出現(xiàn)類似急性膽囊炎和結(jié)石梗阻的癥狀，如腹痛、黃疸、發(fā)熱和感染等。
Ⅲ期： 晚期浸潤，腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，病人有腹痛、黃疸、惡心、嘔吐、惡病質(zhì)、貧血等。腹部可觸及膽囊和腫塊，有的病人腹水征陽性。
3.膽管癌：主要為進行性加重的梗阻性黃疸，少數(shù)病人黃疸可有波動。常伴有全身皮膚瘙癢，尿色深黃，可有白陶土色糞便；上腹部隱痛、脹痛和絞痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐、食欲缺乏、消瘦、乏力等。腹部檢查可發(fā)現(xiàn)肝臟腫大，觸痛、質(zhì)硬；膽囊縮小不可觸及，腫瘤位于膽囊以下部位者，可觸及膽囊；部分病人可有腹水癥。
�。ǘ┹o助檢查
1.膽囊息肉樣病變：B超和CT檢查可協(xié)助診斷。B超檢出率較高，可見向膽囊腔內(nèi)隆起的回聲光團，不伴聲影，但很難分辨其良、惡性。
2.膽囊癌
�。�1）實驗室檢查：癌胚抗原（CEA）或腫瘤標(biāo)記物，如CA-199、CA-125等在有些膽囊癌病人中可呈陽性表現(xiàn)，但無特異性。
�。�2）影像學(xué)檢查：B超、CT檢查可見膽囊壁有均勻增厚，囊內(nèi)常有實質(zhì)性光團；亦可發(fā)現(xiàn)肝受侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象。X線口服法膽囊造影可見膽囊內(nèi)充盈缺損。
3.膽管癌：實驗室檢查示膽紅素、AKP和轉(zhuǎn)氨酶升高。B超可確定腫瘤部位和范圍，顯示肝管擴張、肝門部腫塊影，PTCD.ERCP可了解癌腫的范圍、膽道的形態(tài)。
�。ㄈ┲委熢瓌t
1.膽囊息肉樣病變
�。�1）觀察隨訪：良性病變者，可定期隨訪觀察，視病情發(fā)展再作決定。
�。�2）手術(shù)治療：適用于①病變直徑大于1cm，基底較寬者；②短期內(nèi)病變增大迅速者；③伴有膽囊結(jié)石或有明顯癥狀者。手術(shù)方法為膽囊切除術(shù)。有惡變者，按膽囊癌處理。
2.膽囊癌
（1）單純膽囊切除術(shù)：是本病的主要治療方法。
（2）膽囊癌根治性切除術(shù)：除行膽囊切除外，還應(yīng)包括附近肝組織楔形切除及膽囊引流區(qū)域的淋巴結(jié)清掃，或肝右葉切除等。
�。�3）姑息性手術(shù)：適用于晚期癌腫不能切除者，以緩解黃疸、瘙癢等癥狀�！ �
3.膽管癌：主要為手術(shù)切除。上、中1／3段膽管癌在切除腫瘤后行膽管空腸吻合術(shù)；下1／3段膽管癌需行胰十二指腸切除術(shù)。晚期、腫瘤無法切除者，可行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)、內(nèi)引流、PTCD和經(jīng)PTC或ERCP置入支撐支架等。
�。ㄋ模┳o理措施
1.術(shù)前準備
（1）與病人建立良好的護患關(guān)系，了解其對手術(shù)治療的心理狀況。針對病人的恐懼、緊張心理，向病人講解手術(shù)方式，術(shù)后留置各種管道及帶管時間，使病人有充分的思想準備，用治療成功的病例消除病人恐懼和疑慮的心理，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而積極地配合治療。
�。�2）術(shù)前做好各種相關(guān)檢查，了解心、腎、肝等重要臟器的功能情況，特別是肝功能、凝血酶原時間等，為手術(shù)治療提供依據(jù)。這些病人均有不同程度的阻塞性黃疸，影響肝臟功能和脂溶性維生素的吸收。因此，術(shù)前予保肝、護肝治療，補充維生素K1。同時進行胃腸道準備，術(shù)前一天進流質(zhì)飲食，前一晚沖服番瀉葉導(dǎo)瀉。術(shù)前常規(guī)留置胃管、尿管。
2.各種管道的護理
（1）腹腔引流管留置的目的是觀察術(shù)后內(nèi)出血，膽瘺及腸瘺的發(fā)生，以及時處理。應(yīng)注意觀察引流量、性質(zhì)。一般在進食后2天，如無異常，可拔管。
（2）胃腸減壓管要保持通暢，注意觀察并記錄引流物的量、性狀和顏色，如有堵塞，可用生理鹽水沖洗，保持有效的胃腸減壓，防止嘔吐或吻合口瘺等并發(fā)癥。減壓管在術(shù)后2～3天，肛門排氣后可拔出。
�。�3）導(dǎo)尿管應(yīng)接無菌集尿袋，并將袋置于恥骨聯(lián)合水平以下，防止集尿管扭結(jié)，保持尿液引流通暢；導(dǎo)尿管不宜留置時間太長，一般術(shù)后麻醉完全清醒，生命體征平穩(wěn)后24小時內(nèi)可拔出。
�。�4）留置“T”形管。護理措施見膽石癥護理。
�。�5）胃腸功能恢復(fù)，拔出胃管后，指導(dǎo)病人養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，以清淡、易消化、低脂流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。
3.皮膚護理：黃疸病人出現(xiàn)皮膚瘙癢是由于膽管阻塞后病人血液中膽鹽濃度增高，刺激皮膚神經(jīng)末梢引起全身瘙癢，一旦皮膚破損，可繼發(fā)感染�？勺襻t(yī)囑應(yīng)用藥物或用溫水擦洗來緩解癥狀，切忌用手抓破皮膚，以防感染。同時向病人解釋，隨著病情好轉(zhuǎn)，癥狀會逐漸減輕，最后消失。
4.預(yù)防并發(fā)癥
（1）病人術(shù)后麻醉未清醒，取平臥位頭偏向一側(cè)，以免嘔吐發(fā)生誤吸致窒息；麻醉清醒、生命體征平穩(wěn)后改半臥位，有利于引流。
�。�2）協(xié)助病人早期下床活動以增加肺活量，預(yù)防肺部并發(fā)癥，促進腸蠕動，防止腸粘連，促進血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡及下肢靜脈血栓形成。因此，應(yīng)鼓勵并協(xié)助病人早期下床活動。
�。�3）膽瘺是膽道手術(shù)后一種嚴重并發(fā)癥，若處理不當(dāng)，其后果嚴重，應(yīng)力求早期發(fā)現(xiàn)，及時處理。術(shù)后注意觀察腹腔引流管引出液性質(zhì)及測定其膽紅素含量是發(fā)現(xiàn)膽瘺的關(guān)鍵。
�。�4）肝膽疾病的病人由于原發(fā)病及手術(shù)的創(chuàng)傷，對肝功能有一定損害，術(shù)后出現(xiàn)低蛋白、凝血功能差，易發(fā)生出血、切口感染。因此，注意切口滲血，滲液情況，加強全身支持療法，補充維生素類，尤其是補充維生素K1，輸注復(fù)方氨基酸及人血白蛋白，以確保切口、吻合口的愈合。
�。�5）全麻、氣管插管損傷氣管黏膜及術(shù)中、術(shù)后受涼等，使呼吸道分泌物增多。指導(dǎo)病人將痰咳出，以保持呼吸道通暢。病人清醒，生命體征穩(wěn)定后取半臥位，輕拍背部；超聲霧化吸入每日2～3次。如病人病情嚴重，確實無力咳嗽、咳痰，伴PC02升高、P02下降，經(jīng)處理仍不能改善呼吸功能者，應(yīng)及時果斷行氣管切開排痰。
練習(xí)題
膽道疾病病人作B超檢查前應(yīng)
A.禁食禁水12小時
B.禁食12小時，禁水8小時
C.禁食12小時，禁水4小時
D.禁食禁水8小時
E.禁食8小時，禁水4小時
『正確答案』C
Murphy征陽性常見于
A.急性膽囊炎
B.慢性膽囊炎
C.急性膽管炎
D.膽道蛔蟲病
E.膽管癌
『正確答案』A
Charcot三聯(lián)征見于
A.急性膽囊炎
B.慢性膽囊炎
C.急性膽管炎
D.膽道蛔蟲病
E.膽管癌
『正確答案』C
為膽石癥的病人解痙止痛時禁用
A.硝酸甘油
B.阿托品
C.嗎啡
D.硫酸鎂
E.654-2
『正確答案』C
急性梗阻性化膿性膽管炎最常見的梗阻因素是
A.膽囊結(jié)石
B.膽管結(jié)石
C.膽道蛔蟲
D.膽囊息肉樣病變
E.膽管癌
『正確答案』B
急性梗阻性化膿性膽管炎最關(guān)鍵的治療是
A.糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂
B.給予有效足量的抗生素
C.給予腎上腺皮質(zhì)激素
D.緊急手術(shù)解除膽道梗阻并減壓
E.及時使用多巴胺等擴張血管藥物
『正確答案』D
嚴重阻塞性黃疸病人大便的顏色為
A.白陶土色
B.棕黃色
C.鮮紅色
D.咖啡色
E.黑色
『正確答案』A
湘公網(wǎng)安備 43012102000043號