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第二十七章　周圍血管疾病病人的護理

第一節(jié)　下肢靜脈曲張（深靜脈血栓）

　　本節(jié)考點：
　�。�1）病因病理
　　（2）臨床表現(xiàn)
　�。�3）輔助檢查
　�。�4）治療要點
　�。�5）護理措施
　　（一）病因病理
　　1.病因
　�。�1）靜脈內(nèi)膜損傷，如靜脈注射刺激性溶液；
　　（2）靜脈血流滯緩，如長期臥床；
　�。�3）因燒傷、創(chuàng)傷和手術(shù)后引起的血液高凝狀態(tài)。
　　2.下肢靜脈曲張根據(jù)病因、病理不同可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。
　�。�1）原發(fā)性下肢靜脈曲張：最多見，是因下肢淺靜脈本身的病變或解剖因素所致，如先天性的靜脈壁薄弱、瓣膜發(fā)育不良、如長期從事負重工作使腹壓增高，或長時間站立工作，造成下肢靜脈壓力增高，而使下肢靜脈回流受阻等。
　�。�2）繼發(fā)性下肢靜脈曲張：最常見的病因、病理是下肢深靜脈的病變，如下肢深靜脈瓣膜功能不全、深靜脈阻塞、深靜脈血栓形成后綜合征、先天性深靜脈瓣膜缺如綜合征等；其他則多繼發(fā)于深靜脈外的病變，如盆腔內(nèi)腫瘤及妊娠子宮等壓迫髂外靜脈等均可引起下肢靜脈曲張；先天性動靜脈瘺等，也可引起下肢靜脈曲張。
　�。ǘ�）臨床表現(xiàn)
　　1.大隱靜脈曲張：較多見，病變早期多無不適，隨著病變進展，可在久站或行走后患肢酸脹、易疲勞，也可有小腿肌肉痙攣發(fā)作；患肢出現(xiàn)隆起、迂曲、擴張的靜脈，重者呈團塊狀，久病者可于足靴區(qū)出現(xiàn)淤滯性皮炎、色素沉著、毛發(fā)脫落、皮膚變硬及慢性潰瘍等，也可繼發(fā)曲張靜脈的血栓性靜脈炎。
　　為了鑒別下肢靜脈曲張的性質(zhì)，需作靜脈瓣膜功能試驗。
　�。�1）深靜脈回流試驗（波氏試驗）：是檢查深靜脈是否通暢的方法。檢查時，病人站立，大腿中部綁扎止血帶以阻斷下肢淺靜脈，然后囑病人用力踢腿20次，或反復(fù)下蹲3～5次后，觀察靜脈曲張程度的變化。若曲張靜脈空虛萎陷或充盈度減輕，則表示深靜脈通暢；若靜脈充盈不減輕，甚至加重，或伴有患肢酸脹不適，表示深靜脈不通暢。但對于交通靜脈瓣膜功能不良者，此試驗不可靠。
　�。�2）淺靜脈及交通支瓣膜功能試驗（曲氏試驗）：
　　1）曲氏試驗Ⅰ：是檢查大隱靜脈瓣膜功能的試驗。檢查時，先讓病人平臥，下肢抬高，使下肢靜脈排空，在大腿根部綁扎止血帶，壓迫大隱靜脈，然后讓病人站立，立即松開止血帶，若曲張靜脈自下而上逐漸充盈時間超過30秒鐘，提示大隱靜脈瓣膜功能正常；若曲張靜脈自上而下迅速充盈，提示大隱靜脈瓣膜功能不全。但在交通靜脈瓣膜功能不良時，此試驗也不可靠。
　　2）曲氏試驗Ⅱ：是檢查交通靜脈瓣膜功能的試驗。檢查方法基本與試驗Ⅰ相同，但在病人站立后不松開止血帶，若曲張靜脈迅速充盈，則表明交通靜脈瓣膜功能不全。
　　2.靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)是隨發(fā)生的部位和程度而異。
　�。�1）肢體淺靜脈血栓形成：無全身癥狀，僅于淺靜脈血栓部位有疼痛、紅腫和壓痛。
　�。�2）小腿深靜脈血栓形成：一般無或僅有低熱、小腿腫脹和肌肉疼痛。如將足背屈牽拉腓腸肌，可激發(fā)疼痛，按壓腓腸肌即感緊張和壓痛，并出現(xiàn)踝部水腫和淺靜脈曲張。
　�。�3）髂股靜脈血栓形成：起病急，伴有發(fā)熱，數(shù)小時內(nèi)即出現(xiàn)患肢疼痛、腫脹和壓痛，壓痛部位主要在股三角區(qū)，并可捫及受累的靜脈如條索狀。大腿、股部和下腹壁可見淺靜脈曲張，軟組織張力高，如病變繼續(xù)惡化出現(xiàn)股部青腫時，不及時手術(shù)取栓可導(dǎo)致患肢靜脈型壞疽。
　�。ㄈ�）輔助檢查
　　近年來，隨著對下肢靜脈曲張認識的深入，發(fā)現(xiàn)很多原發(fā)性下肢靜脈曲張，實際上是因下肢深靜脈瓣膜功能受損所致。目前有一些新的檢查方法，確定下肢淺靜脈曲張的原因，如下肢靜脈壓測定、多普勒超聲檢查等，尤其是下肢靜脈造影檢查是確切診斷下肢靜脈疾病的最可靠的方法。
　　1.多普勒超聲波檢查：是一種常用的檢查方法。
　　2.電阻抗體積描記法檢查
　　3.放射性纖維蛋白原試驗
　　4.靜脈造影術(shù)
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　　1.非手術(shù)治療：主要是采用彈力繃帶包扎或穿彈力襪，使曲張的靜脈處于萎陷狀態(tài)。同時注意休息，抬高患肢，避免久站，以減輕癥狀，使靜脈曲張不再發(fā)展。但非手術(shù)治療僅能改善癥狀，不能達到治愈的目的。主要適用于：①病變局限，癥狀較輕或無癥狀者；②妊娠期婦女；③年老體弱或重要臟器功能不良，不能耐受手術(shù)者。
　�。�1）一般治療：下肢急性深靜脈血栓病人，須臥床休息兩周，患肢抬高離床面20～30cm，下床活動時穿彈力襪或應(yīng)用彈力繃帶，以增加靜脈回流。
　　（2）抗凝療法：是目前治療急性深靜脈血栓形成最主要的治療方法，其治療作用不僅在于防止血栓繼續(xù)延伸發(fā)展和其他部位新血栓的形成，并有利于血栓靜脈再管化和減輕血栓形成的后遺癥。
　　1）適應(yīng)證：急性深靜脈血栓形成及血栓取除術(shù)后，或以往有肺栓塞病史者。
　　2）禁忌證：有出血性疾病史，嚴重的肝腎功能不良，有潰瘍病出血、腦出血或其他器官疾病有出血史者。
　　3）常用藥物：肝素、香豆素類衍化物。
　�。�3）溶血栓療法：在發(fā)病7天內(nèi)可采用溶血栓療法，其禁忌證同抗凝療法。這類藥物有尿激酶和鏈激酶兩種，后者具有較大的抗原性，應(yīng)慎用。
　　（4）其他：口服腸溶阿司匹林和雙嘧達莫等抑制血小板聚集藥物。
　　2.硬化劑注射療法：主要適用于治療手術(shù)后殘留的曲張靜脈，或術(shù)后局部復(fù)發(fā)的病例，通常用5%魚肝油酸鈉1～2min，用細針注射于曲張靜脈，并同時手指緊壓注射靜脈兩端約一分鐘，以使硬化劑不被血液稀釋而與靜脈壁有良好的接觸，隨即用繃帶加壓包扎3～6周，其間避免久站，但應(yīng)鼓勵行走。
　　3.手術(shù)治療：手術(shù)是治療下肢靜脈曲張根本的有效方法，凡深靜脈通暢、無手術(shù)禁忌證的病人均可手術(shù)治療。最常用的手術(shù)方法為大隱靜脈和（或）小隱靜脈高位結(jié)扎＋剝脫術(shù)。
　　Fogarty氣囊導(dǎo)管取栓術(shù)適用于廣泛性髂股靜脈血栓伴有動脈痙攣出現(xiàn)股青腫者。應(yīng)在發(fā)病72小時以內(nèi)手術(shù)效果較好，因為手術(shù)時間越早，血栓與靜脈壁粘連和炎癥反應(yīng)的程度越輕，可減少手術(shù)取栓后繼發(fā)性血栓形成。
　�。ㄎ澹┳o理措施
　　1.預(yù)防血栓形成
　　增加活動：手術(shù)、分娩、長期臥床等是引發(fā)深靜脈血栓形成的重要因素，應(yīng)預(yù)防深靜脈血栓形成。①長期臥床病人，應(yīng)協(xié)助其定時翻身。②對手術(shù)后、產(chǎn)后婦女，應(yīng)指導(dǎo)和鼓勵其早期床上活動，包括深呼吸，下肢的被動及主動活動，如膝、踝、趾關(guān)節(jié)的伸屈、舉腿活動。若病情允許，鼓勵此類病人盡早離床活動。
　　2.避免血液淤滯：避免在膝下墊硬枕、過度屈髖，以免影響靜脈回流；避免用過緊的腰帶、吊襪和緊身衣物。
　　3.預(yù)防靜脈管壁受損：對長期輸液者，盡量保護其靜脈，避免在同一靜脈的同一部位反復(fù)穿刺；輸注刺激性藥物時，避免藥液滲出血管外。
　　4.早期發(fā)現(xiàn)：手術(shù)后或產(chǎn)后病人若出現(xiàn)站立后下肢沉重、脹痛等不適，應(yīng)警惕下肢深靜脈血栓形成的可能，應(yīng)及時報告醫(yī)師，并協(xié)助處理。