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　　21.男，40歲，半年來(lái)劇烈活動(dòng)時(shí)誘發(fā)胸骨后疼痛，休息數(shù)分鐘可自行緩解，近3天來(lái)發(fā)作頻繁，且于上樓或步行時(shí)均可誘發(fā)，夜間也有發(fā)作。BP：17.3/10.6kPa(130/80mmHg)，P:60次/分，該患者的最佳治療方案是

　　A.硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴+肝素靜脈點(diǎn)滴

　　B.消心痛+倍他樂(lè)克+阿司匹林口服

　　C.消心痛+硝苯地平口服

　　D.尿激酶溶栓治療

　　E.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵

　　答案：B

　　試題點(diǎn)評(píng)：除穩(wěn)定型勞累性心絞痛的所有心絞痛均屬于不穩(wěn)定型心絞痛，各種不穩(wěn)定型心絞痛患者均應(yīng)臥床休息，在密切監(jiān)護(hù)下進(jìn)行積極的內(nèi)科治療，盡快控制癥狀和防止發(fā)生心肌梗死。要檢測(cè)心肌酶譜和心電圖以除外心肌梗死，并注意胸痛發(fā)作時(shí)ST段的改變。胸痛時(shí)可先含服硝酸甘油0.3～0.6mg，如發(fā)復(fù)發(fā)作可舌下含硝酸異山梨酯5～10mg每2小時(shí)1次，必要時(shí)加大劑量，以收縮壓不過(guò)于下降為度，癥狀緩解后改為口服。如無(wú)心力衰竭可加用β受體阻滯劑和 (或)鈣通道阻滯劑，劑量可大些。胸痛嚴(yán)重頻繁或難以控制者，可經(jīng)脈內(nèi)滴注硝酸甘油，也可用硝酸異山梨酯10mg溶于5%葡萄糖100ml中，以 30～100μg/min靜脈滴注。對(duì)發(fā)作時(shí)ST段抬高或有其他證據(jù)提示其發(fā)作主要由冠狀動(dòng)脈痙攣引起者，宜用鈣通道阻滯劑取代β受體阻滯劑，本型患者常有冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊破裂伴血栓形成，故用阿司匹林口服和肝素皮下或靜脈內(nèi)注射以防血栓形成，或用溶解血栓療法。情況穩(wěn)定后行選擇性冠狀動(dòng)脈造影，考慮介入或手術(shù)治療。

　　22.男，40歲，因心前區(qū)劇痛12小時(shí)診為急性前壁心肌梗死住院。心電監(jiān)護(hù)示頻發(fā)室性早搏和短陣室性心動(dòng)過(guò)速。首選的抗心律失常藥物是

　　A.乙胺碘呋酮

　　B.利多卡因

　　C.溴芐胺

　　D.倍他樂(lè)克

　　E.慢心律

　　答案：B

　　試題點(diǎn)評(píng)：急性心梗并發(fā)室性心律失常，未見血流動(dòng)力學(xué)障礙，首選利多卡因。

　　23.男性，54歲，1年前日�；顒�(dòng)后出現(xiàn)胸骨后疼痛，每日2～3次，近2月發(fā)作次數(shù)增多，每日5～6次，輕微活動(dòng)也能誘發(fā)，發(fā)作的心電圖ST段呈一過(guò)性水平壓低，應(yīng)診斷為

　　A.穩(wěn)定性心絞痛

　　B.不穩(wěn)定性心絞痛

　　C.心內(nèi)膜下心肌梗死

　　D.中間綜合征

　　E.變異型心絞痛

　　答案：B

　　試題點(diǎn)評(píng)：不穩(wěn)定性心絞痛包括除穩(wěn)定型勞累性心紋痛之外的所有心絞痛類型。

　　24.男性，60歲，心前區(qū)陣發(fā)性疼痛1個(gè)月，多在夜間發(fā)作。與活動(dòng)無(wú)關(guān)。每次發(fā)作15分鐘，發(fā)作時(shí)心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。首選治療的藥物是

　　A.硝酸酯類

　　B.β受體阻滯劑

　　C.鈣離子拮抗劑

　　D.洋地黃類

　　E.乙胺碘呋酮

　　答案：C

　　試題點(diǎn)評(píng)：此病人心絞痛多在夜間發(fā)作，與活動(dòng)無(wú)關(guān)，且發(fā)作時(shí)心電圖有關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，為冠狀動(dòng)脈突然痙攣所致，患者遲早會(huì)發(fā)生心肌梗死，稱為變異型心絞痛，該類心絞痛首選藥物為鈣離子拮抗劑。

　　25.男性，72歲，因持續(xù)性胸痛6小時(shí)入院，查體雙肺底有少量濕啰音，診斷為急性心肌梗死。該患者心功能分級(jí)為

　　A. NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)

　　B. NYI-IA分級(jí)Ⅳ級(jí)

　　C. NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)

　　D. Killip分級(jí)Ⅱ級(jí)

　　E. Killip分級(jí)Ⅲ級(jí)

　　答案：D

　　試題點(diǎn)評(píng)：急性心肌梗死引起的心力衰竭稱為泵衰竭,按Killip分級(jí)法可分為:Ⅰ級(jí)尚無(wú)明顯心力衰竭;Ⅱ級(jí)有左心衰;Ⅲ級(jí)有急性肺水腫;Ⅳ級(jí)有心源性休克等不同程度或階段的血流動(dòng)力學(xué)改變。

　　(26～28題共用題干)

　　男，51歲，胸骨后劇烈疼痛4小時(shí)，伴大汗淋漓，血壓10.7/8.0kPa(80/60mmHg)，心率134次/分。面色蒼白，四肢冰冷。心電圖示急性廣泛前壁心肌梗塞。

　　26.該患者血壓低的原因是

　　A.血容量不足

　　B.合并右室梗塞

　　C.舒張期充盈不足

　　D.心源性休克

　　E.疼痛性休克

　　答案：D

　　27.對(duì)指導(dǎo)治療最有幫助的輔助檢查是

　　A.心電圖和血壓監(jiān)測(cè)

　　B.心肌酶譜監(jiān)測(cè)

　　C.漂浮導(dǎo)管血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

　　D.超聲心動(dòng)圖

　　E.胸部X線片

　　答案：B

　　28.對(duì)該患者最理想有效的治療措施是

　　A.毛花甙丙強(qiáng)心

　　D.多巴胺升壓

　　C.尿激酶溶栓

　　D.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵

　　E.直接PTCA術(shù)

　　答案：C

　　試題點(diǎn)評(píng)：患者急性廣泛前壁心肌梗塞，心排血量急劇下降導(dǎo)致心源性休克，表現(xiàn)為大汗淋漓，血壓下降，心率134次/分。面色蒼白，四肢冰冷;起病

　　3～6小時(shí)內(nèi)，再灌注心肌是最理想有效的治療措施，溶栓治療成功與否的判斷包括：①心電圖抬高的ST段2小時(shí)內(nèi)回降>50%;②胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失;③2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常;④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)(14小時(shí)內(nèi))，故對(duì)指導(dǎo)治療最有幫助的輔助檢查是心肌酶譜監(jiān)測(cè)。

　　(29～32題共用題干)

　　男，48歲，一年來(lái)每于劇烈活動(dòng)時(shí)或飽餐后發(fā)作劍突下疼痛，向咽部放射，持續(xù)數(shù)分鐘可自行緩解。2周來(lái)發(fā)作頻繁且有夜間睡眠中發(fā)作。2小時(shí)來(lái)疼痛劇烈，不能緩解，向胸部及后背部放射。伴憋悶，大汗。

　　29.該病人首先考慮的診斷是

　　A.主動(dòng)脈夾層分離

　　B.自發(fā)性氣胸

　　C.急性胰腺炎

　　D.急性肺動(dòng)脈栓塞

　　E.急性心肌梗死

　　答案：E

　　試題點(diǎn)評(píng)：患者一年來(lái)每于劇烈活動(dòng)時(shí)或飽餐后發(fā)作劍突下疼痛，向咽部放射，持續(xù)數(shù)分鐘可自行緩解，故診斷為冠心病穩(wěn)定型勞力性心絞痛，2周來(lái)發(fā)作頻繁且有夜間睡眠中發(fā)作已發(fā)展為惡化性心絞痛，即梗死前心絞痛，2小時(shí)來(lái)疼痛劇烈，不能緩解，向胸部及后背部放射。伴憋悶、大汗應(yīng)首先考慮急性心肌梗死。

　　30.此時(shí)最有助診斷的輔助檢查是

　　A.超聲心動(dòng)圖

　　B.胸部X線

　　C.心電圖

　　D.心肌酶譜

　　E. CT

　　答案：D

　　試題點(diǎn)評(píng)：急性心肌梗死的診斷根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性的心電圖改變以及實(shí)驗(yàn)室檢查，起病數(shù)小時(shí)內(nèi)心電圖可尚無(wú)異�；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱T波，而血清CK-MB酶在起病4小時(shí)內(nèi)增高。