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    四、影響血管緊張素Ⅱ形成的抗高血壓藥——血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制劑

    腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）在血壓調(diào)節(jié)及高血壓發(fā)病中都有重要影響。

    近幾年來合成了一系列血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI），如卡托普利（captopril），依那普利（enalapril），雷米普利（ramipril），賴諾普利（lysinopril）及培哚普利（perindopril）等。它們能有效地降低血壓，對心功能不全及缺血性心臟病等也有良效。

    現(xiàn)代分子生物學研究證明，在心血管、腦、腎等組織中存在著腎素、血管緊張素原的mRNA，局部有相關(guān)基因表達，故提出在組織中存在獨立的RAAS（系由局部合成），該系統(tǒng)以旁分泌及自分泌方式對心血管及神經(jīng)系統(tǒng)功能，甚至結(jié)構(gòu)起調(diào)節(jié)作用。血管中局部產(chǎn)生的血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）可增加血管的收縮性能，并促進去甲腎上腺素的釋放，而導致血管收縮，血壓上升，實驗見ATⅡ能促進培養(yǎng)的血管平滑肌細胞生長、增殖，增加蛋白質(zhì)合成及細胞體積。

    ATⅡ促進血管平滑肌生長的作用可引發(fā)血管增生及血管壁中層增厚等。

    「藥理作用及作用機制」ACEI能使血管舒張，血壓下降，其作用機制如下：

    1.抑制循環(huán)中RAAS

    ACEI主要通過抑制ATⅡ的形成而起作用，對血管、腎有直接影響。并通過并感神經(jīng)系統(tǒng)及醛固酮分泌而發(fā)生間接作用。這是改變血流動力學的主要因素，也是用藥初期外周血管阻力降低的原因。

    2.抑制局部組織中RAAS

    組織RAAS對心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定有重要作用，組織中的血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶（ACE）與藥物的結(jié)合較持久，因此對酶的抑制時間更長，進而降低去甲腎上腺素釋放，降低交感神經(jīng)對心血管系統(tǒng)的作用，有助于降壓和改善心功能。此與藥物的長期降壓療效有關(guān)，藥物與ACE的結(jié)合方式見圖26-1，以卡托普利為例，卡托普利的三個基團可與酶的三個活性部位相結(jié)合，一是脯氨酸羧基與酶的正電荷部位（精氨酸）呈離子鍵結(jié)合；二是肽鏈的羰基與酶的供氫部位呈氫鍵結(jié)合；三是巰基與酶的Zn2+結(jié)合，終使酶失去活性。

    3.減少緩激肽的降解　當ACE（即激肽酶Ⅱ）受到藥物抑制時，組織內(nèi)緩激肽（bradykinin，BK）降解減少，局部血管BK濃度增高。BK是血管內(nèi)皮L-精氨酸-NO途徑的重要激活劑，它作用于內(nèi)皮的β2-受體而引起EDHF（血管內(nèi)皮超極化因子）及NO的釋放，因而發(fā)揮強有力的擴血管效應及抑制血小板功能。此外，BK可刺激細胞膜磷脂游離出花生四烯酸（AA），促進前列腺素的合成而增加擴血管效應，見圖26-2.

    ACEI與其他降壓藥相比，具有以下特點：

    1.適用于各型高血壓，在降壓的同時，不伴有反射性心率加快，可能是取消了ATⅡ?qū)�交感神�?jīng)傳遞的易化作用所致。

    2.長期應用，不易引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙，可降低糖尿病、腎病和其他腎實質(zhì)性損害患者腎小球損傷的可能性，如卡托普利既能有效降壓，又能增加機體對胰島素的敏感性。

    3.可防止的和逆轉(zhuǎn)高血壓患者血管壁的增厚和心肌細胞增生肥大，可發(fā)揮直接及間接的心臟保護作用。

    4.能改善高血壓患者的生活質(zhì)量，降低死亡率。

    「體內(nèi)過程」見表26-1

表26-1
 

    「臨床應用」治療原發(fā)性及腎性高血壓能使血壓降低15%～25%，對中、重度高血壓合用利尿藥、可加強降壓效、降低不良反應。

    「不良反應」雖不良反應發(fā)生率較低，但也不是絕對安全的，主要不良反應有低血壓（2%），見于開始劑量過大時，應小量開始試用。高血鉀、血管神經(jīng)性水腫。腎功能受損，對腎血管狹窄者更甚�？人�，為刺激性干咳，可能與肺血管床內(nèi)的激肽及前列腺素等物質(zhì)的聚積有關(guān)。久用可致血鋅降低而引起皮疹、味覺、嗅覺缺損、脫發(fā)等。補充Zn2+可望克服。

    「藥物相互作用」合用利尿藥可增強降壓效，并減少Zn2+的排泄；吲哚美辛可減弱卡托普利的降壓效，此與吲哚美辛抑制前列腺素的合成有關(guān)；與地高辛合用，可增高地高辛的血漿濃度等。