第三節(jié) 外陰、陰道創(chuàng)傷
(一)病因
1．分娩 分娩是導(dǎo)致外陰、陰道創(chuàng)傷的主要原因。
2，外傷 如騎跨傷或不慎跌倒，外陰驟然觸于銳器上，創(chuàng)傷有時可傷及陰道，甚至穿過陰道損傷尿道、膀胱或直腸。
3．幼女受到強暴致軟組織損傷。
4，初次性交偶可見裂口延至小陰唇、陰道或傷及穹隆，引起大量陰道流血，甚至導(dǎo)致失血性休克。
(二)外陰、陰道創(chuàng)傷臨床表現(xiàn)
創(chuàng)傷的部位、深淺、范圍不同，臨床表現(xiàn)也存在著差異。
1．癥狀
(1)疼痛：疼痛是外陰、陰道創(chuàng)傷的主要癥狀。甚至出現(xiàn)疼痛性休克。
(2)局部腫脹：是常見的臨床表現(xiàn)。
(3)外出血：由于局部組織受到損傷，血管破裂，少量或大量的新鮮血液從陰道或外陰的創(chuàng)傷處流出。
(4)其他：由于疼痛，病人常出現(xiàn)坐臥不安，行走困難；出血量多時，可有頭暈、乏力、心慌、出汗等癥狀；合并感染時可有發(fā)熱和局部紅、腫、熱、痛等。
2．體征
外陰皮膚、皮下組織或陰道有明顯裂口及活動性出血；形成外陰血腫時，可見外陰部有紫藍色塊狀物突起，壓痛明顯；傷及膀胱、尿道，可有尿液自陰道流出；傷及直腸，可見直腸黏膜外翻等。出血多者，可出現(xiàn)脈搏快、血壓低等失血性休克或貧血的表現(xiàn)。
(三)外陰、陰道創(chuàng)傷治療原則
治療原則為止痛、止血、抗休克和抗感染。
(四)護理措施
1、預(yù)防和糾正休克
立即建立靜脈通道，作好輸液、輸血準備，及時給予止血藥物；密切觀察病人的生命體征及尿量的變化，并準確記錄；使用鎮(zhèn)痛藥物止痛；作好手術(shù)準備。
2、心理護理
3、保守治療病人的護理
對血腫小，采取保守治療者，應(yīng)囑病人采取正確的體位，避免血腫受壓；及時給予止血、止痛藥物；24小時內(nèi)冷敷；24小時以后可行熱敷或外陰部烤燈；保持外陰部的清潔、干燥，每天行外陰沖洗3次，大便后及時清潔外陰。
4、做好術(shù)前準備 需要急診手術(shù)的應(yīng)進行皮膚準備、腸道準備等。
5、術(shù)后護理
外陰、陰道創(chuàng)傷手術(shù)后陰道常填塞紗條或外陰加壓包扎，病人疼痛程度較重，應(yīng)積極止痛；陰道紗條取出或外陰包扎松解后應(yīng)密切觀察陰道及外陰傷口有無出血，病人有無進行性疼痛加重或陰道、肛門墜脹等再次形成血腫的癥狀；保持外陰部清潔、干燥；繼續(xù)給予心理支持，促進心理康復(fù)。
(三)子宮脫垂臨床表現(xiàn)
1．癥狀
輕度病人一般無自覺癥狀。Ⅱ、Ⅲ度病人主訴有外陰“腫物”脫出。中度以上病人有不同程度的腰骶部酸痛或下墜感，久站或勞累后明顯，臥床休息后可緩解。重度病人常伴有直腸、膀胱膨出，出現(xiàn)排便、排尿困難。暴露在外的宮頸由于長期受到摩擦，組織增厚、角化、出現(xiàn)潰瘍、分泌物增多或因感染導(dǎo)致膿性分泌物。子宮脫垂很少影響月經(jīng)，也不影響受孕、妊娠、分娩，但子宮脫垂不可還納者，可因子宮頸水腫而宮頸擴張困難導(dǎo)致難產(chǎn)。
2．體征 子宮脫垂的分度，以病人平臥用力向下屏氣時子宮下降的程度，分為Ⅲ度：
I度：子宮頸下垂距處女膜<4cm，但未脫出陰道口外。
輕型：宮頸外口距處女膜緣<4cm，未達處女膜緣。
重型：宮頸已達處女膜緣，陰道口可見子宮頸。
Ⅱ度：子宮頸及部分子宮體己脫出陰道口外。
輕型：宮頸脫出陰道口，宮體仍在陰道內(nèi)。
重型：部分宮體脫出陰道口。
Ⅲ度：子宮頸及子宮體全部脫出陰道口外。
(四)子宮脫垂治療原則
加強盆底肌肉和筋膜張力，促進盆底功能恢復(fù)，積極治療使腹壓增高的咳嗽、便秘等慢性疾病。
1、非手術(shù)治療 包括使用子宮托及盆底肌肉(肛提肌)鍛煉。另外應(yīng)改善全身情況。
2、手術(shù)治療 適用于保守治療無效、子宮脫垂Ⅱ度、Ⅲ度、合并直腸陰道膨出者。
(五)子宮脫垂護理措施
1.心理護理 護士應(yīng)親切地對待病人、理解病人；講解疾病知識和預(yù)后，協(xié)助病人早日康復(fù)。
2．日常護理 指導(dǎo)病人：
(1)及早就醫(yī)，及時將脫出物回納，避免過久的摩擦。病情重，不能回納者需臥床休息，減少下地活動次數(shù)、時間。
(2)保持外陰部的清潔、干燥，每日使用流動的清水進行外陰沖洗，禁止使用酸性或堿性等刺激性藥液。若出現(xiàn)潰瘍需遵醫(yī)囑于沖洗后涂抹潰瘍油；有感染時，需遵醫(yī)囑使用抗生素。
(3)沖洗后囑病人更換干凈的棉制緊內(nèi)褲，或用清潔的衛(wèi)生帶、丁字帶。
(4)使用紙墊時需選擇吸水性、透氣性均佳的用品。
(5)進食高蛋白、高維生素的飲食，促進潰瘍面愈合，增加機體抵抗力。
3．子宮托的使用
使用子宮托的病人需注意：選擇合適的型號、詳細學會放置的方法、保持子宮托及陰道的清潔。另外，子宮托應(yīng)每天早上放入陰道，睡前取出消毒后備用。上托后，分別于第1、3、6個月時到醫(yī)院檢查1次，以后每3～4個月到醫(yī)院檢查1次。
4．手術(shù)前護理 同婦科外陰道手術(shù)護理。
5．術(shù)后注意事項
子宮脫垂術(shù)后存在復(fù)發(fā)的可能，因此病人術(shù)后仍需注意休息。不能從事重體力勞動、舉重物、長時間站立、行走，預(yù)防咳嗽及便秘等使腹壓增加的活動及慢性病。術(shù)后要堅持做肛提肌的鍛煉，術(shù)后一般休息3個月，出院后1、3個月時進行復(fù)查。
6.預(yù)防措施
(1)實行計劃生育，避免多孕、多胎。
(2)醫(yī)護人員提高助產(chǎn)技術(shù)。
(3)進行產(chǎn)后體操鍛煉，幫助機體恢復(fù)。
(4)產(chǎn)后避免重體力勞動，以免影響盆底支持組織的恢復(fù)。
(5)盆底肌肉組織的鍛煉：每日做收縮肛門的運動，用力收縮放松盆底肌肉2—3次，每次10—15分鐘。
(6)積極治療使腹壓增加的慢性疾病，如咳嗽、便秘等。
(7)避免長時間的站立、行走、久蹲。
(8)更年期及絕經(jīng)期的婦女在婦科內(nèi)分泌醫(yī)生的指導(dǎo)下使用激素替代療法，并定期復(fù)查。
(9)注意飲食結(jié)構(gòu)，保證營養(yǎng)物質(zhì)及粗纖維的攝入，防止便秘。
(10)注意體育鍛煉，提高身體素質(zhì)。
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