第十三節(jié) 肝硬化病人的護理
一、病因
在我國以病毒性肝炎引起肝硬化為主要原因，其中主要是乙型肝炎和丙型肝炎。
（一）病毒性肝炎
主要見于乙型、丙型或乙型加丁型感染。甲型、戊型病毒性肝炎不演變?yōu)楦斡不?/span>
�。ǘ�乙醇中毒：長期大量酗酒。
�。ㄈ� 膽汁淤積：肝外膽管阻塞或肝內膽汁淤積持續(xù)存在時。
（四） 循環(huán)障礙：多見于慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎等。
�。ㄎ澹� 日本血吸蟲病
（六） 工業(yè)毒物或藥物：長期接觸化學毒物如四氯化碳、磷、砷等，四環(huán)素等。
（七）營養(yǎng)障礙
�。ò耍┻z傳和代謝性疾病
（九）自身免疫性肝炎，也可發(fā)展為肝硬化。
二、臨床表現
�。ㄒ唬┐鷥斊�
早期以乏力、食欲不振較為突出，可伴有上腹部不適、腹脹、惡心、腹瀉、厭油膩等
�。ǘ┦Т鷥斊�
主要為肝功能減退和門靜脈高壓引起的表現。
1.肝功能減退的臨床表現
�。�1）全身癥狀：消瘦，精神不振，皮膚干而粗糙，面色灰暗黝黑（肝病面容），常有不規(guī)則低熱及浮腫。。
�。�2）消化道癥狀：食欲明顯減退，甚至厭食，進食后感上腹飽脹不適、惡心、嘔吐等。
稍進油膩食物即可引起腹瀉。
中或重度黃疸，提示肝細胞有進行性或廣泛壞死。
（3）出血傾向和貧血：可有鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸出血傾向，病人常有不同程度的貧血
原因：系肝臟合成凝血因子減少，脾功能亢進和毛細血管脆性增加所致。
�。�4）內分泌失調：肝臟對雌激素的滅活功能減退，使雌激素增加，
由于雌、雄激素平衡失調:1）男性表現為性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育；
2）女性病人有月經失調、閉經、不孕等。
3）部分病人出現蜘蛛痣，主要分布在面、頸部、上胸、肩背和上肢等上腔靜脈引流區(qū)域；
4）手掌:大小魚際和指端、腹側部位皮膚發(fā)紅稱為肝掌，肝掌和蜘蛛痣的形成與雌激素增多有關。
5）肝功能減退時，鈉水潴留、浮腫，促進和加重腹水的形成。
2.門靜脈高壓的臨床表現
（1）脾大、脾功能亢進：晚期脾大常出現白細胞、紅細胞、血小板計數的減少，稱為脾功能亢進。
（2）側支循環(huán)建立與開放：
①食管和胃底靜脈曲張，
③痔靜脈擴張:形成痔核，破裂時引起便血。
�。�3）腹水：肝硬化失代償期最突出的臨床表現
1）腹脹感，尤其飯后顯著
2）大量腹水使橫隔抬高可出現呼吸困難、臍疝、下肢水腫。
3）腹壁皮膚緊張發(fā)亮，膨隆呈蛙腹狀
4）叩診有移動性濁音。
5）部分病人伴有胸腔積液，以右側多見。
（三）肝臟觸診 :早期表面尚光滑，肝臟質地堅硬，邊緣較薄
晚期可觸及結節(jié)
�。ㄋ模┎l(fā)癥
1.上消化道出血 為本病最常見的并發(fā)癥。
原因:食管下端或胃底靜脈曲張破裂。
2.肝性腦病 是晚期肝硬化的最嚴重并發(fā)癥，也是最常見的死亡原因。
3.感染 易并發(fā)細菌感染，如肺炎、大腸桿菌敗血癥、膽道感染及自發(fā)性腹膜炎等。
自發(fā)性腹膜炎多為革蘭陰性桿菌感染，體征可有全腹壓痛、腹膜刺激征。
4.肝腎綜合征—又稱功能性腎衰竭
表現：自發(fā)性少尿或無尿、氮質血癥、稀釋性低鈉血癥，但腎臟無明顯器質性損害
5.肝肺綜合征：嚴重的肝病、肺血管擴張和低氧血癥的三聯癥。
表現:呼吸困難、低氧血癥
檢查:顯示肺血管擴張。
6.電解質和酸堿平衡失調
常見的電解質紊亂有：①低鈉血癥：
②低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒
若出現肝增大，且表面有腫塊，持續(xù)肝區(qū)疼痛或腹水呈血性，應考慮并發(fā)原發(fā)性肝癌的可能
三、有關檢查
�。ㄒ唬┭Ｒ�(guī):失代償期可有貧血
脾功能亢進時白細胞和血小板計數減少
（二）尿常規(guī)
�。ㄈ└喂δ軝z查血清丙氨酸氨基轉換酶（ALT）增高明顯
肝細胞嚴重壞死時 天門冬氨酸轉氨酶（AST）增高會比ALT明顯
�。ㄋ模┭瘷z查:血清總蛋白可正常、降低或增高，
白蛋白降低、球蛋白增高。比例倒置
凝血酶原時間失代償期可有不同程度的延長。
�。ㄎ澹� 免疫功能檢查:免疫球蛋白IgG、IgA均增高，以IgG增高顯著
HbsAg呈陽性
約有50%的病人T細胞數量低于正常
CD3、CD4、CD8細胞均有降低
�。└顾畽z查 ： 為漏出液
�。ㄆ撸┦彻芡啼^X線檢查：可見食管下段或胃底靜脈曲張。
�。ò耍┢渌麢z查肝穿刺活組織檢查可確診為肝硬化；
腹腔鏡檢查可確診為肝硬化，協助鑒別診斷。
四、治療要點
�。ㄒ唬� 休息（見護理措施）
�。ǘ╋嬍常ㄒ娮o理措施）
�。ㄈ┧幬镏委� 目前無特效藥物 適當應用保肝藥
�。ㄋ模�腹水治療
1.限制水、鈉的攝入。腹水病人必須限鹽，鹽限制在1～
2.增加水、鈉的排出
利尿劑 常用保鉀利尿劑如螺內酯（安體舒通）或氨苯喋啶和呋塞米（速尿）。
利尿速度不宜過快、劑量不宜過大，以每天體重減輕不超過
導瀉：如甘露醇，通過腸道排出水分。
腹腔穿刺放腹水：減輕癥狀可行穿刺放腹水，但會丟失蛋白質，且短期內腹水又復原，
每次放腹水在4000～6000ml，亦可一次放10000ml，甚至放完 同時給白蛋
白靜脈點滴，可提高療效
3.提高血漿膠體滲透壓 每周定期輸注新鮮血或白蛋白、血漿，對恢復肝功能和消退腹水有幫助。
4.腹水濃縮回輸多用于難治性腹水的治療。
�。ㄎ澹┦中g治療
五、護理問題
1.營養(yǎng)失調 低于機體需要量 與肝硬化所致的攝食量少及營養(yǎng)吸收障礙有關。
2.體液過多 與肝硬化所致的門脈高壓、低蛋白血癥及水鈉潴留有關。
3.有感染的危險 與機體抵抗力低下有關。
4.活動無耐力 與肝硬化所致的營養(yǎng)不良有關。
5.焦慮 與擔心疾病的預后有關。
6.有皮膚完整性受損的危險 與黃疸皮膚瘙癢、浮腫、長期臥床有關。
7.潛在并發(fā)癥 上消化道出血、肝性腦病、功能性腎衰竭。
六、護理措施
1.休息：代償期患者一般可參加輕體力活動，避免過度疲勞。
失代償期患者，應臥床休息，有利于肝細胞修復。
2.飲食護理：
高熱高蛋高維素，雞蛋牛奶熱量足；
肝功血氨不良者，植物蛋白方顯功；
腹腔積水應限鹽，煙酒戒掉好習慣；
進食避免粗和硬，防止出血細慢咽。
高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，應忌酒
避免食人粗糙、尖銳或刺激性食物。
血氨偏高者應限制或禁食蛋白質
有腹水時應給予低鹽或無鹽飲食，進水量限制在每日約1000ml左右。
3 病情觀察
4.皮膚護理：防發(fā)生褥瘡
大量腹水者可取半臥位，以使橫膈下降，減輕呼吸困難
5.腹腔穿刺放腹水的護理：
�。�1）術前向病人解釋操作過程及注意事項
�。�2）術中及術后監(jiān)測生命體征
�。�3）術后
無菌敷料覆蓋穿刺部位
觀察穿刺部位是否有溢液
術畢應縛緊腹帶，防止腹穿后腹內壓驟降
記錄抽出腹水的量、性質、顏色，標本及時送檢。
6.心理護理
七、健康教育
1.向病人及家屬闡明身心兩方面的休息對疾病康復的重要性
2.指導病人遵循并保持正確的飲食治療原則和方法
3.向病人詳細介紹所用藥物的名稱、劑量、給藥時間、給藥方法、療效及不良反應。囑病人遵醫(yī)囑用藥，不隨意加用藥物，以免加重肝臟負擔和導致肝功能損害。
4.學會早期識別病情變化，及時發(fā)現并發(fā)癥先兆，如出現性格、行為改變等可能為肝性腦病的前驅癥狀，嘔血黑糞等提示上消化道出血，應及時就診
例題1.肝硬化門靜脈高壓最突出的臨床表現為
A.厭油膩
B.消瘦乏力
C.齒齦出血
D.腹水
E.黃疸
『正確答案』D
2.某肝硬化病人有黃疸、腹水時，沒有
A.血清球蛋白增高
B.尿膽紅素增高
C.淋巴細胞增高
D.血蛋白降低
E.ALT（GPT）增高
『正確答案』C
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