第六節(jié) 特發(fā)性血小板減少性紫癜病人的護(hù)理
特發(fā)性血小板減少性紫癜(簡(jiǎn)稱ITP)又稱自身免疫性血小板減少,是小兒最常見的出血性疾病。是血小板免疫性破壞,外周血中血小板減少所致的出血性疾病。臨床主要表現(xiàn)為皮膚、黏膜、內(nèi)臟出血,分急性及慢性兩型,急性型多見于1~5歲兒童,慢性型多見于成人,以40歲以下女性常見。
本病急性型大多數(shù)病人數(shù)周至4個(gè)月可恢復(fù)正常;慢性型常反復(fù)發(fā)作,多遷延不愈,可達(dá)數(shù)年或更長(zhǎng)時(shí)間,很少自然緩解。
一、病因
病因未明,可能與感染因素(病毒如麻疹、水痘病毒等,細(xì)菌)、免疫因素、肝、脾因素、雌激素水平增高等有關(guān)。
二、臨床表現(xiàn)
本病分急性型和慢性型:
1.急性型 半數(shù)以上見于兒童,起病前1~2周常有病毒感染史,如上呼吸道感染、麻疹、風(fēng)疹等,起病急驟,出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱。以自發(fā)性全身皮膚、黏膜出血為突出表現(xiàn),可有大片瘀斑,甚至血腫。鼻、齒齦、口腔黏膜及眼結(jié)膜出血常見,消化道及泌尿道出血也較常見。顱內(nèi)出血可危及生命。急性型病程多在4~6周恢復(fù)。
2.慢性型 以青年女性多見。起病緩慢隱匿,一般無(wú)前驅(qū)癥狀。出血癥狀較輕,表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的皮膚及黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑,可伴輕度脾大,女性病人常以月經(jīng)過(guò)多為主要表現(xiàn)。每次發(fā)作常持續(xù)數(shù)周或數(shù)月,可遷延多年。
三、輔助檢查
1.血象
血小板計(jì)數(shù)減少程度不一,急性型血小板<20×109/L時(shí)出血明顯,<10×109/L時(shí)出血嚴(yán)重。慢性型者血小板大小不等,失血多可出現(xiàn)貧血。
白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正常,嗜酸性粒細(xì)胞可增多。
2.骨髓象 骨髓巨核細(xì)胞數(shù)量增多或正常,形成血小板的巨核細(xì)胞減少。
3.其他 出血時(shí)間延長(zhǎng),血塊回縮不良,束臂試驗(yàn)陽(yáng)性。血小板壽命明顯縮短,最短者僅幾小時(shí),血小板相關(guān)免疫球蛋白(PAIgG)增高。
四、治療原則
1.一般療法 血小板明顯減少、出血嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息,防止創(chuàng)傷。避免使用降低血小板數(shù)量及抑制血小板功能的藥物。感染時(shí)應(yīng)使用抗生素。
2.腎上腺糖皮質(zhì)激素 為首選藥物,該類藥物可以抑制血小板與抗體結(jié)合,及阻止單核-巨噬細(xì)胞吞噬破壞血小板(主要是在脾、肝),并降低血管壁通透性?诜䴘娔崴擅看10~20mg,每日3次,病情急重可靜脈點(diǎn)滴氫化可的松或地塞米松。一般用藥后數(shù)日即可改善出血癥狀,但不能根治,停藥后易復(fù)發(fā)。待血小板接近正常后,可逐漸減量,常用小劑量(每日5~10mg)維持3~6個(gè)月。
3.脾切除適應(yīng)證 ①糖皮質(zhì)激素治療6個(gè)月以上無(wú)效者;②糖皮質(zhì)激素治療有效,但維持量必須大于30mg/d。脾切除的作用機(jī)制是減少血小板破壞及抗體的產(chǎn)生,切脾后約70%可獲療效。
4.免疫抑制劑 用以上治療方法無(wú)效、療效差或不能切脾者,可加用免疫抑制劑,或單獨(dú)使用免疫抑制劑。免疫抑制劑有抑制骨髓造血功能的副作用,使用時(shí)應(yīng)慎重。
5.輸血和輸血小板 適用于危重出血者、血小板低于20×109/L者、脾切除術(shù)前準(zhǔn)備或其他手術(shù)及嚴(yán)重并發(fā)癥,輸新鮮血或濃縮血小板懸液有較好的止血效果。
6.其他 中藥、大劑量丙種球蛋白等也有一定療效。
五、護(hù)理問(wèn)題
1.組織完整性受損:皮膚、黏膜出血 與血小板減少有關(guān)
2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與血小板減少有關(guān)
3.焦慮 與反復(fù)發(fā)作血小板減少有關(guān)
4.自我形象紊亂 與長(zhǎng)期服用腎上腺皮質(zhì)激素有關(guān)
5.潛在并發(fā)癥:腦出血 與血小板過(guò)低<20×109/L有關(guān)
六、護(hù)理措施
1.病情觀察 注意出血部位、范圍、出血量及出血是否停止,有無(wú)內(nèi)臟出血,血小板計(jì)數(shù)。
2.休息與活動(dòng) 血小板計(jì)數(shù)在(30~40)×109/L以上者,出血不重,可適當(dāng)活動(dòng)。血小板在(30~40)×109/L以下者,要少活動(dòng),臥床休息,保持心情平靜。
3.飲食 富含高蛋白、高維生素、少渣飲食。
4.癥狀護(hù)理 皮膚出血者不可搔抓皮膚,鼻腔出血不止,要用油紗條填塞。便血、嘔血、陰道出血需臥床休息,對(duì)癥處理。
5.預(yù)防腦出血 血小板計(jì)數(shù)<20×109/L時(shí)應(yīng)警惕顱內(nèi)出血,便秘、劇烈咳嗽會(huì)誘發(fā)顱內(nèi)出血,故便秘時(shí)要用瀉藥或開塞露,劇咳者可用鎮(zhèn)咳藥。
6.藥物護(hù)理 本病首選藥物為糖皮質(zhì)激素,用藥期間向病人及家屬解釋藥物副作用,說(shuō)明減藥、停藥后副作用可以逐漸消失,以避免病人憂慮。還應(yīng)定期為病人檢查血壓、尿糖、白細(xì)胞計(jì)數(shù),發(fā)現(xiàn)可疑副作用及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。
7.護(hù)理要點(diǎn)
。1)密切觀察病情變化:若患兒煩躁、嗜睡、頭痛、嘔吐,甚至驚厥、昏迷等,提示可能有顱內(nèi)出血。
。2)避免損傷:提供安全的環(huán)境,床頭、床欄及家具的尖角用軟墊子包扎,忌玩銳利玩具。
。3)消除恐懼心理:出血及止血技術(shù)操作均可使患兒產(chǎn)生恐懼心理,表現(xiàn)為不合作、煩躁、哭鬧等,而使出血加重。應(yīng)關(guān)心、安慰患兒及家長(zhǎng),向其講明道理,以取得合作。
七、健康教育
1.慢性病人適當(dāng)限制活動(dòng);血小板<50×109/L,勿做較強(qiáng)體力活動(dòng),可適當(dāng)散步,預(yù)防各種外傷。
2.避免使用損傷血小板的藥物,如阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、吲哚美辛、保泰松、右旋糖酐等。
3.指導(dǎo)病人預(yù)防損傷。不玩尖利的玩具和使用銳利工具,不做劇烈的、有對(duì)抗性的運(yùn)動(dòng),常剪指甲,選用軟毛牙刷等。教會(huì)家長(zhǎng)識(shí)別出血征象和學(xué)會(huì)壓迫止血的方法,一旦發(fā)現(xiàn)出血,立即到醫(yī)院復(fù)查或治療。
4.指導(dǎo)病人進(jìn)行自我保護(hù),服藥期間不與感染病人接觸,去公共場(chǎng)所時(shí)戴口罩,避免感冒以防加重病情或復(fù)發(fā)。
同步練習(xí)題
1.患者男性,50歲,以特發(fā)性血小板減少性紫癜收入院,最常見的出血部位為
A.皮膚黏膜
B.消化道
C.泌尿道
D.生殖道
E.顱內(nèi)
『正確答案』A
2.患者女性,36歲,診斷為特發(fā)性血小板減少性紫瘢,入院后告知患者禁用的藥物是
A.潑尼松
B.阿司匹林
C.紅霉素
D.阿莫西林
E.地西泮
『正確答案』B
3.女性,28歲。下肢有紫癜,無(wú)其他部位出血。血常規(guī)血小板減少,應(yīng)首選的檢查項(xiàng)目是
A.抗核抗體
B.出血時(shí)間
C.骨髓穿刺
D.凝血時(shí)間
E.血清肌酐
『正確答案』C
4.患者女性,30歲。診斷特發(fā)性血小板減少性紫癜。血常規(guī)顯示:紅細(xì)胞3.6×1012/L,血紅蛋白
A.貧血
B.繼發(fā)感染
C.顱內(nèi)出血
D.心衰
E.牙齦出血
『正確答案』C
。5~6題共用題干)
女性,30歲。1年多來(lái)反復(fù)發(fā)生雙下肢瘀斑,月經(jīng)量增多。血紅蛋白
5.治療時(shí)應(yīng)首選
A.糖皮質(zhì)激素
B.脾切除
C.血漿置換
D.大劑量丙球
E.靜脈輸注血小板懸液
『正確答案』A
6.與目前病情不符的護(hù)理診斷或合作性問(wèn)題是
A.組織完整性受損
B.有受傷的危險(xiǎn)
C.有感染的危險(xiǎn)
D.知識(shí)缺乏
E.潛在并發(fā)癥:顱內(nèi)出血
『正確答案』E