第九節(jié) 小兒維生素D缺乏性佝僂病的護理
維生素D缺乏性佝僂病是由于體內(nèi)維生素D缺乏，導(dǎo)致鈣、磷代謝紊亂，造成以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜砺誀I養(yǎng)性疾病。主要見于2歲以下的嬰幼兒，為我國兒科重點防治的四病之一�！�
一、病因
1.日光照射不足 體內(nèi)維生素D的主要來源為皮膚內(nèi)7-脫氫膽固醇經(jīng)紫外線照射生成。紫外線不能通過普通玻璃窗，在北方，因寒冷季節(jié)長、日照時間短，小兒戶外活動少，紫外線量明顯不足，可使內(nèi)源性維生D生成不足。
2.維生素D攝入不足 天然食物含維生素D少，不能滿足嬰幼兒需要。若日光照射不足或未添加魚肝油等，則易患佝僂病。
3.生長過速 早產(chǎn)兒或雙胎體內(nèi)儲存維生素D不足，出生后生長速度較快，所需維生素D多，若未及時補充，極易發(fā)生佝僂病。
4.疾病與藥物的影響 胃腸道、肝膽或腎臟疾病影響維生素D及鈣磷的吸收和利用，致鈣磷代謝障礙；長期服用抗驚厥藥物可使維生素D加速分解為無活性的代謝產(chǎn)物；服用糖皮質(zhì)激素可對抗維生素D對鈣轉(zhuǎn)運的調(diào)節(jié)。
二、臨床表現(xiàn)
本病好發(fā)于3個月至2歲的小兒，主要表現(xiàn)為生長中的骨骼改變，肌肉松弛和非特異性神經(jīng)精神癥狀。臨床分期如下：
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多見于3個月以內(nèi)的小兒，主要表現(xiàn)為非特異性神經(jīng)精神癥狀，如易激惹、煩躁、睡眠不安、夜間啼哭。常伴與室溫、季節(jié)無關(guān)的多汗，尤其頭部多汗而刺激頭皮，致嬰兒常搖頭擦枕，出現(xiàn)枕禿。此期常無骨骼病變。
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初期患兒若未經(jīng)適當治療，可發(fā)展為激期。此期出現(xiàn)典型的骨骼病變
1.骨骼改變
1）頭部：3～6個月患兒可見顱骨軟化，重者可出現(xiàn)乒乓球樣的感覺；7～8個月患兒可有方顱或鞍形顱；前囟增寬及閉合延遲；出牙延遲、牙釉質(zhì)缺乏并易患齲齒。
2）胸部：胸廓畸形多見于1歲左右小兒。胸部骨骼出現(xiàn)肋骨串珠，以第7～10肋最明顯；膈肌附著處的肋骨受膈肌牽拉而內(nèi)陷形成郝氏溝；胸骨突出或凹陷。
3）四肢：6個月以上小兒腕、踝部肥厚的骨骺形成鈍圓形環(huán)狀隆起，稱佝僂病手鐲或腳鐲；小兒開始行走后，由于骨質(zhì)軟化，因負重可出現(xiàn)下肢彎曲，形成“
2.運動功能發(fā)育遲緩 患兒肌肉發(fā)育不良。肌張力低下，韌帶松弛，表現(xiàn)為頭頸軟弱無力，坐、立、行等運動功能落后，腹肌張力下降，腹部膨隆如蛙腹。
3.神經(jīng)、精神發(fā)育遲緩 重癥患兒腦發(fā)育受累，條件反射形成緩慢，患兒表情淡漠，語言發(fā)育遲緩，免疫功能低下，常伴發(fā)感染。
�。ㄈ┗謴�(fù)期
經(jīng)適當治療后，患兒臨床癥狀和體征減輕或接近消失，精神活潑，肌張力恢復(fù)。
�。ㄋ模┖筮z癥期
多見于2歲以后小兒，臨床癥狀消失，僅遺留不同程度的骨骺畸形。
三、輔助檢查
初期：常無明顯骨骼改變，X線檢查可正�；蜮}化帶稍模糊；血清25-（OH）D3下降，血鈣正常或稍低，血磷降低，鈣磷乘積稍低（30～40），堿性磷酸酶正�；蛟龈�。
激期：患兒血鈣稍降低，血磷明顯降低，堿性磷酸酶增高。X線檢查長骨鈣化帶消失，干骺端呈毛刷樣、杯口狀改變，骨骺軟骨帶增寬，骨密度減低，骨干彎曲畸形或青枝骨折。
恢復(fù)期：血清鈣、磷漸恢復(fù)正常。堿性磷酸酶開始下降，約1～2月恢復(fù)正常。
后遺癥期：血生化正常，X線檢查骨骺干骺端病變消失。
四、治療原則
本病治療目的在于控制病情活動，防止骨骼畸形。治療應(yīng)以口服維生素D為主，劑量為每日50～100μg（2000～4000IU）或1，25-（OH）2D3 0.5μg～2.0μg，視臨床和X線檢查情況，4周后改預(yù)防量，每日400IU。注射法：對于有并發(fā)癥的佝僂病以及無法口服者，一次肌肉注射維生素D 20萬～30萬IU，2～3個月后口服預(yù)防量。治療一個月后復(fù)查效果。除采用維生素D治療外，應(yīng)注意加強營養(yǎng)，及時添加輔食，堅持每日戶外活動。膳食中鈣攝入不足時，應(yīng)適當補充鈣劑。嚴重骨骼畸形者需外科手術(shù)矯治。
五、護理問題
1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與日光照射不足和維生素D攝入不足有關(guān)
2.有感染的危險 與免疫功能低下有關(guān)
3.知識缺乏：患兒家長缺乏佝僂病的預(yù)防及護理知識
六、護理措施
（一）戶外活動
指導(dǎo)家長每日帶患兒進行一定時間的戶外活動，直接接受陽光照射。生后2～3周后即可帶嬰兒戶外活動，冬季也要保證每日1～2小時戶外活動時間。夏季氣溫太高，應(yīng)避免太陽直射，可在陰涼處活動，盡量多暴露皮膚。冬季室內(nèi)活動時開窗，讓紫外線能夠透過。
�。ǘ┭a充維生素D
1.提倡母乳喂養(yǎng)，按時添加輔食，給予富含維生素D、鈣、磷和蛋白質(zhì)的食物。
2.遵醫(yī)囑給予維生素D制劑，注意維生素D過量中毒表現(xiàn)，如遇過量立即停服維生素D。
（三）預(yù)防骨骼畸形和骨折
衣著柔軟、寬松，床鋪松軟，避免早坐、站、行；避免久坐、久站，以防發(fā)生骨骼畸形。嚴重佝僂病患兒肋骨、長骨易發(fā)生骨折，護理操作時應(yīng)避免重壓和強力牽拉。
�。ㄋ模┘訌婓w格鍛煉
對已有骨骼畸形可采取主動和被動運動的方法矯正。如遺留胸廓畸形，可作俯臥位抬頭展胸運動；下肢畸形可施行肌肉按摩，“
（五）預(yù)防感染
保持空氣清新，溫、濕度適宜，陽光充足，避免交互感染。
七、健康教育
給孕婦及患兒父母講述有關(guān)疾病的預(yù)防、護理知識，鼓勵多進行戶外活動和曬太陽，選擇富含維生素D、鈣、磷和蛋白質(zhì)的食物；宣傳母乳喂養(yǎng)，盡早開始戶外活動；新生兒出生2周后每日給予維生素D400～800IU；對于處于生長發(fā)育高峰的嬰幼兒，更應(yīng)加強戶外活動，給予預(yù)防量維生素D和鈣劑，并及時添加輔食，在預(yù)防用藥的同時，告知家長過量服用可造成中毒。以示范和指導(dǎo)練習的方式教授戶外活動、日光浴、服維生素D及按摩肌肉矯正畸形的方法。
同步練習題
1.維生素D缺乏性佝僂病的最主要原因是
A.維生素D攝入不足
B.生長發(fā)育過快
C.肝腎功能不全
D.日光照射不足
E胃腸道疾病
『正確答案』D
2.患兒，女，4個月，醫(yī)生診斷維生素D缺乏性佝僂病初期，此期主要癥狀是
A.顱骨軟化
B.肋骨串珠
C.肌肉松弛
D.佝僂病手鐲
E.神經(jīng)精神癥狀
『正確答案』E
3.患兒，女，3個月，睡眠不安、夜間啼哭，多汗，枕禿。查體：顱骨軟化（＋），
護士判斷此患兒是
A.可疑維生素D缺乏性佝僂病
B.維生素D缺乏性佝僂病初期
C.維生素D缺乏性佝僂病激期
D.維生素D缺乏性佝僂病恢復(fù)期
E.維生素D缺乏性佝僂病后遺癥期
『正確答案』C
4.患兒，女，4歲，體檢發(fā)現(xiàn)“X”形腿，血鈣2.5mmol/L，護士正確的判斷是
A.可疑維生素D缺乏性佝僂病
B.維生素D缺乏性佝僂病初期
C.維生素D缺乏性佝僂病激期
D.維生素D缺乏性佝僂病恢復(fù)期
E.維生素D缺乏性佝僂病后遺癥期
『正確答案』C
5.預(yù)防維生素D缺乏性佝僂病的生理劑量是
A.50IU
B.100IU
C.200IU
D.300IU
E.400IU
『正確答案』E
6.患兒，男，1歲，坐、站、行走均落后于同齡兒，出牙2枚，當?shù)卦\斷“維生素D缺乏性佝僂病”，護士正確的護理是
A.多練走
B.多練站
C.多練坐
D.避免久站
E.用矯正器
『正確答案』D
7.患兒，女，10個月，多汗，睡眠不安。查體：可見枕禿，方顱、肋緣外翻，診斷維生素D缺乏性佝僂病，護士采取的護理措施哪項錯誤
A.護理操作要輕柔
B.勤洗澡、勤換內(nèi)衣
C.多到戶外曬太陽
D.添加富含維生素D食物
E.進行站立、行走鍛煉
『正確答案』E
�。�8～11題共用題干）
患兒，女，1歲，多汗，睡眠不安。查體：見枕禿、方顱和肋緣外翻。X線檢查：長骨鈣化帶消失，干骺端呈毛刷樣改變，骨密度減低。
8.護士判斷此患兒最可能的是
A.維生素D缺乏性手足搐搦癥
B.維生素D缺乏性佝僂病初期
C.維生素D缺乏性佝僂病激期
D.維生素D缺乏性佝僂病恢復(fù)期
E.維生素D缺乏性佝僂病后遺癥期
『正確答案』C
9.屬于本病后遺癥的是
A.方顱
B.蛙狀腹
C.X型腿
D.語言發(fā)育遲緩
E.肌肉韌帶松弛
『正確答案』C
10.本病的主要護理問題是
A.營養(yǎng)失調(diào)
B.體液不足
C.活動無耐力
D.氣體交換受損
E.低效性呼吸形態(tài)
『正確答案』A
11.治療本病時，口服維生素D的劑量是
A.400IU
B.600IU
C.800IU
D.1000IU
E.2000IU
『正確答案』E
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