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第八節(jié)　營(yíng)養(yǎng)不良病人的護(hù)理

　　蛋白質(zhì)-熱能營(yíng)養(yǎng)不良是因缺乏能量和（或）蛋白質(zhì)引起的一種營(yíng)養(yǎng)缺乏癥，多見(jiàn)于3歲以下的嬰幼兒。主要表現(xiàn)為體重減輕、皮下脂肪減少和皮下水腫，常伴有各個(gè)器官不同程度的功能紊亂。
　
　　一、病因
　　1.長(zhǎng)期攝入不足　喂養(yǎng)不當(dāng)是嬰兒營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因，母乳不足而未及時(shí)添加其他乳品；驟然斷奶而未及時(shí)添加輔食；奶粉配制過(guò)��；長(zhǎng)期以淀粉類食品喂養(yǎng)為主；較大兒的營(yíng)養(yǎng)不良是嬰兒營(yíng)養(yǎng)不良的繼續(xù)，或因不良飲食習(xí)慣如長(zhǎng)期偏食、挑食、吃零食過(guò)多、早餐過(guò)于簡(jiǎn)單、學(xué)校午餐攝入不足等引起。
　　2.消化吸收障礙　消化系統(tǒng)解剖或功能的異常，如唇裂、腭裂、幽門(mén)梗阻、遷延性腹瀉、過(guò)敏性腸炎、腸吸收不良綜合征等，均可影響食物的消化和吸收。
　　3.需要量增多　急、慢性傳染病（如麻疹、傷寒、肝炎、結(jié)核）后的恢復(fù)期，雙胎早產(chǎn)、生長(zhǎng)發(fā)育快速時(shí)期等均可因需要量增多而造成相對(duì)不足。
　　4.消耗量過(guò)大　糖尿病、大量蛋白尿、長(zhǎng)期發(fā)熱、燒傷、甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤等均可使蛋白質(zhì)消耗或丟失增多。

　　二、臨床表現(xiàn)
　　營(yíng)養(yǎng)不良早期表現(xiàn)為體重不增，隨后患兒體重下降。皮下脂肪逐漸減少以至消失，皮下脂肪消耗的順序依次是腹部、軀干、臀部、四肢，最后是面部。腹部皮下脂肪層厚度是判斷營(yíng)養(yǎng)不良程度的重要指標(biāo)之一。隨著病程的進(jìn)展，營(yíng)養(yǎng)不良程度由輕變重，各種臨床癥狀也逐步加重。有血清蛋白降低時(shí)可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良性水腫。嬰兒常有饑餓性便秘或腹瀉。
　　營(yíng)養(yǎng)不良并發(fā)證：①患兒常因缺乏蛋白質(zhì)及造血物質(zhì)并發(fā)營(yíng)養(yǎng)性貧血；②因多種維生素和微量元素缺乏；③易患各種感染，如上呼吸道感染、支氣管肺炎、鵝口瘡、結(jié)核病、中耳炎、尿路感染等；④并發(fā)自發(fā)性低血糖，若不及時(shí)診治，可致死亡。臨床上根據(jù)各種癥狀的程度，將營(yíng)養(yǎng)不良分為三度（見(jiàn)表）。
　　嬰幼兒不同程度營(yíng)養(yǎng)不良的特點(diǎn)

　　三、輔助檢查
　　最突出的表現(xiàn)是血清蛋白濃度降低，但不夠靈敏；胰島素樣生長(zhǎng)因子Ⅰ水平反應(yīng)靈敏，且不受肝功能的影響，是早期診斷營(yíng)養(yǎng)不良的可靠指標(biāo)。還有多種血清酶活性、血糖、血漿膽固醇水平降低，各種維生素及微量元素缺乏。

　　四、治療原則
　　盡早發(fā)現(xiàn)，早期治療，采取綜合性治療措施，包括調(diào)整飲食以及補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；祛除病因，治療原發(fā)�。豢刂评^發(fā)感染；促進(jìn)消化和改善代謝功能；治療并發(fā)癥。
　　
　　五、護(hù)理問(wèn)題
　　1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量　與能量和（或）蛋白質(zhì)攝入不足和（或）需要、消耗過(guò)多有關(guān)
　　2.有感染的危險(xiǎn)　與機(jī)體抵抗力低下有關(guān)
　　3.潛在并發(fā)癥：低血糖
　　4.知識(shí)缺乏　與患兒家長(zhǎng)缺乏營(yíng)養(yǎng)知識(shí)及育兒知識(shí)有關(guān)
　
　　六、護(hù)理措施
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　　原則為循序漸進(jìn)，逐漸補(bǔ)充。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)不良的程度、消化功能來(lái)調(diào)整飲食的量及種類。
　　對(duì)于輕度營(yíng)養(yǎng)不良患兒，在基本維持原膳食的基礎(chǔ)上，較早添加含蛋白質(zhì)和熱量較高的食物。開(kāi)始每日可供給熱量250～330kJ／kg（60～80kcal／kg），以后逐漸遞增。
　　對(duì)于中、重度營(yíng)養(yǎng)不良患兒，熱能和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給應(yīng)由低到高，逐漸增加。供給熱量從每日165～230kJ／kg（45～55kcal／kg）開(kāi)始，逐步少量增加；若消化吸收能力較好，可逐漸增加到每日500～727kJ／kg（120～170kcal／kg），并按實(shí)際體重計(jì)算所需熱能。待體重恢復(fù)，可供給正常生理需要量。
　　選擇食物的原則：一是適合患兒的消化能力，輕度營(yíng)養(yǎng)不良患兒，可從牛奶開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到帶有肉末的輔食。中、重度營(yíng)養(yǎng)不良患兒則可先給稀釋奶或脫脂奶，再給全奶，然后才能給帶有肉末的輔食。二要符合營(yíng)養(yǎng)需要，即高蛋白、高能量、高維生素的飲食，還要根據(jù)情況適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑。
　�。ǘ�）促進(jìn)消化、改善食欲
　　遵醫(yī)囑給予各種消化酶（胃蛋白酶、胰酶等）和B族維生素口服，以助消化；給予蛋白同化類固醇制劑如苯丙酸諾龍肌注，以促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成和增進(jìn)食欲。必要時(shí)少量多次輸血或氨基酸、脂肪乳等靜脈營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。
　�。ㄈ�）預(yù)防感染
　　保持皮膚清潔、干燥、防止皮膚破損；做好口腔護(hù)理，保持生活環(huán)境舒適衛(wèi)生，注意做好保護(hù)性隔離，防止交互感染。
　　（四）觀察病情
　　密切觀察患兒尤其是重度營(yíng)養(yǎng)不良患兒的病情變化。觀察有無(wú)低血糖、維生素A缺乏、酸中毒等臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時(shí)報(bào)告，并做好急癥搶救準(zhǔn)備。治療和護(hù)理開(kāi)始后應(yīng)每日記錄進(jìn)食情況及對(duì)食物的耐受情況，定期測(cè)量體重、身高及皮下脂肪的厚度，以判斷治療效果。
　�。ㄎ澹┨峁┦孢m的環(huán)境，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育
　　合理安排生活，減少不良刺激，保證患兒精神愉快和有充足的睡眠；對(duì)住院治療的患兒，鼓勵(lì)父母陪伴：及時(shí)糾正先天畸形，進(jìn)行適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)和體格鍛煉，促進(jìn)新陳代謝，利于生長(zhǎng)發(fā)育。

　　七、健康教育
　　向患兒家長(zhǎng)解釋導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的原因，介紹科學(xué)育兒的知識(shí)，指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)的具體執(zhí)行方法，糾正小兒的不良飲食習(xí)慣；合理安排生活作息制度，堅(jiān)持戶外活動(dòng)，保證充足睡眠；預(yù)防感染，按時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種；先天畸形患兒應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療；做好生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)。
　　同步練習(xí)題
　　1.營(yíng)養(yǎng)不良早期診斷的可靠指標(biāo)是
　　A.血糖
　　B.血清白蛋白
　　C.血漿膽固醇
　　D.血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白
　　E.血漿胰島素生長(zhǎng)因子
　　『正確答案』E

　　2.營(yíng)養(yǎng)不良的最初癥狀是
　　A.消瘦
　　B.乏力
　　C.納差
　　D.體重不增
　　E.皮下脂肪減少
　　『正確答案』D

　　3.符合Ⅰ度營(yíng)養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)是
　　A.精神萎靡
　　B.肌肉松弛
　　C.身長(zhǎng)低于正常
　　D.腹部皮下脂肪0.4cm以下
　　E.體重低于正常值15%～25%

　　『正確答案』E

　　4.Ⅱ度營(yíng)養(yǎng)不良小兒體重低于正常均值的
　　A.5%～10%
　　B.10%～15%
　　C.15%～25%
　　D.25%～40%
　　E.40%以上
　　『正確答案』D

　　5.Ⅲ度營(yíng)養(yǎng)不良小兒腹部皮下脂肪厚度為
　　A.消失
　　B.＜0.4 cm
　　C.0.4～0.6cm
　　D.0.6～0.8cm
　　E.0.8～1.0cm
　　『正確答案』A

　　6.蛋白質(zhì)-營(yíng)養(yǎng)不良患兒皮下脂肪消減的順序是
　　A.腹部—軀干—臀部—四肢—面部
　　B.軀干—腹部—四肢—臀部—面部
　　C.腹部—四肢—軀干—臀部—面部
　　D.面部—軀干—四肢—臀部—腹部
　　E.四肢—軀干—臀部—腹部—面部

　　『正確答案』A

　　7.重度蛋白質(zhì)-營(yíng)養(yǎng)不良患兒突然心悸、出汗、頭暈、呼吸淺促，脈搏減弱，應(yīng)首先考慮
　　A.心力衰竭
　　B.呼吸衰竭
　　C.嚴(yán)重感染
　　D.低鉀血癥
　　E.低血糖癥
　　『正確答案』E

　�。�8～10題共用題干）
　　患兒，男性，5歲。體重15kg，身高98cm，經(jīng)常煩躁不安，皮膚干燥蒼白，腹部皮下脂肪0.3cm，肌肉松弛。
　　8.護(hù)士判斷該患兒是
　　A.輕度營(yíng)養(yǎng)不良
　　B.中度營(yíng)養(yǎng)不良
　　C.重度營(yíng)養(yǎng)不良
　　D.營(yíng)養(yǎng)不良性貧血
　　E.中度脫水
　　『正確答案』B

　　9.該患兒次日起床后，突然面色蒼白，出汗，脈搏細(xì)弱，肢體冰冷，意識(shí)模糊，護(hù)士首先考慮該患兒發(fā)生了
　　A.心力衰竭
　　B.低血糖
　　C.脫水
　　D.低血鈣
　　E.缺氧
　　『正確答案』B

　　10.此時(shí)，首立即給予的治療是
　　A.靜脈緩慢推注25%葡萄糖
　　B.輸入生理鹽水
　　C.給予強(qiáng)心劑
　　D.補(bǔ)鈣
　　E.吸氧
　　『正確答案』A