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第七章　妊娠、分娩和產(chǎn)褥期疾病病人的護理

第一節(jié)　女性生殖系統(tǒng)解剖生理

　　本節(jié)重點內容：
　　☆子宮
　　☆骨盆
　　☆卵巢激素的生理功能
　　☆子宮內膜的周期性變化
　　
　　一、外生殖器
　　外生殖器包括陰阜、大陰唇、小陰唇、陰蒂和陰道前庭。
　　
　　1.陰阜：為恥骨聯(lián)合前面隆起的脂肪墊。
　　2.大陰唇為：靠近兩股內側的一對隆起的皮膚皺襞，起自陰阜，止于會陰。大陰唇有很厚的皮下脂肪層，內含豐富的血管、淋巴管和神經(jīng)。當局部損傷時。易發(fā)生出血，可形成大陰唇血腫。
　　3.小陰唇：是一對位于大陰唇內側的薄皺襞。富含神經(jīng)末梢，極敏感。
　　4.陰蒂：位于兩側小陰唇之間的頂端，極敏感。
　　5.陰道前庭：為兩側小陰唇之間的菱形區(qū)。其前方有尿道口，后方有陰道口，陰道口覆有一層薄膜為處女膜，中央有一孔，月經(jīng)由此流出。
　　
　　二、內生殖器
　　1.內生殖器及其功能：內生殖器包括陰道、子宮、輸卵管及卵巢，后兩者合稱子宮附件。
　　
　　（1）陰道：為性交、月經(jīng)血排出及胎兒娩出的通道。
　　◇后穹隆
　　◇可經(jīng)陰道后穹隆進行穿刺或引流，是診斷某些疾病或實施手術的途徑。
　　◇在性激素的作用下，陰道黏膜有周期性變化。
　　◇局部受損易出血或形成血腫。
　�。�2）子宮
　　1）功能：為孕育胚胎、胎兒和產(chǎn)生月經(jīng)的器官。
　　2）解剖結構：
　　◇子宮位于骨盆腔中央，膀胱與直腸之間，呈前后略扁的倒置梨形。子宮上部較寬稱為子宮體，其上端隆突部分為子宮底，宮底兩側為子宮角，與輸卵管相通。
　　
　　◇成人非孕時子宮長7～8cm，寬4～5cm，厚2～3cm，宮腔容量約5ml，重約50g。
　　◇子宮體與子宮頸的比例，嬰兒期為1：2，成年婦女為2：1，老人為1：1。
　　◇子宮峽部--子宮體與子宮頸之間形成的最狹窄部分，在非孕期長約1cm，上端稱解剖學內口，下端稱組織學內口。
　　◇子宮頸內腔呈梭形稱宮頸管。
　　3）組織結構：
　　◇子宮體：內為黏膜層（子宮內膜），中為肌層，外為漿膜層。
　　◇宮頸管：黏膜為單層高柱狀上皮，宮頸陰道部為復層扁平上皮，宮頸外口柱狀上皮與鱗狀上皮交界處是子宮頸癌的好發(fā)部位。
　　4）子宮韌帶：共有4對。

　　
　　例題1：關于非孕期正常成人子宮，其解剖描述正確的是
　　A.長約7～8cm
　　B.位于骨盆腔中央，坐骨棘以下
　　C.子宮下段長約7cm
　　D.子宮頸管腔呈橢圓形
　　E.宮體宮頸比例為1：2
　　『正確答案』A

　　例題2：與維持子宮前傾位直接有關的韌帶是
　　A.闊韌帶
　　B.圓韌帶
　　C.主韌帶
　　D.盆骶韌帶
　　E.骨盆漏斗韌帶
　　『正確答案』B

　　（3）輸卵管：是精子與卵子相遇結合成為受精卵的部位，也是向宮腔運送受精卵的通道。輸卵管由內向外分為四部分：間質部、峽部、壺腹部和傘端。
　　（4）卵巢：為一對性腺器官，具有生殖和內分泌功能。
　　2.內生殖器的鄰近器官：內生殖器的鄰近器官有尿道、膀胱、輸尿管、直腸和闌尾。
　　◇尿道：長4～5cm，易發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染。
　　◇膀胱：位于子宮前方的囊狀肌性器官。故婦科檢查及手術前必須排空膀胱。
　　◇輸尿管：從腎盂開始下行，于子宮頸外側2cm處，從子宮動脈下方穿過，向前、向下而人膀胱底。
　　◇直腸：前為子宮及陰道.后為骶骨，上段有腹膜覆蓋，下段沒有。上接乙狀結腸，下接肛管，長約15～20cm，肛管長約2～3cm。婦科手術、分娩時應避免損傷肛管及直腸。
　　◇闌尾：位于右髂窩內，長7～9cm。妊娠期闌尾的位置可隨子宮增大而向上向外移位。闌尾炎癥可累及生殖器官。
　　
　　三、骨盆
　　1.骨盆的組成及分界
　　（1）組成：骨盆由骶骨、尾骨及左右兩塊髖骨組成。
　�。�2）分界：骨盆分為假骨盆和真骨盆
　　◇真假骨盆的分界--以恥骨聯(lián)合上緣、髂恥緣及骶岬上緣的連線為界，將骨盆分為真假骨盆兩部分。
　　◇真假骨盆分界的意義--假骨盆測量其徑線可間接了解真骨盆的大小；真骨盆是胎兒娩出的通道，又稱骨產(chǎn)道。
　　
　　2.骨盆的平面及徑線骨盆腔分為3個平面：
　�。�1）入口平面：共有4條徑線：
　　◇入口前后徑：也稱真結合徑。平均值約為11cm。
　　◇人口橫徑：左右髂恥緣間的最大距離，平均值約為13cm。
　　◇入口斜徑：左右各一。左骶髂關節(jié)至右髂恥隆突間的距離為左斜徑；右骶髂關節(jié)至左髂恥隆突間的距離為右斜徑，平均值約為12.75cm。
　�。�2）中骨盆平面：其前方為恥骨聯(lián)合下緣，兩側為坐骨棘，后方為骶骨下端。此平面是骨盆最小平面，具有產(chǎn)科臨床重要性，有2條徑線。
　　◇中骨盆前后徑：平均值約為11.5cm。
　　◇中骨盆橫徑：也稱坐骨棘間徑。兩坐骨棘間的距離，平均值約為10cm。
　�。�3）骨盆出口平面：為骨盆腔下口，由兩個在不同平面的三角形組成。前三角的頂端為恥骨聯(lián)合下緣，兩側為恥骨降支，坐骨結節(jié)間徑為三角共同的底；后三角的頂端是骶尾關節(jié)；兩側為骶結節(jié)韌帶，坐骨結節(jié)間徑為三角共同的底。共有4條徑線：
　　◇出口前后徑：恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關節(jié)間的距離，平均值約為11.5cm。
　　◇出口橫徑：即坐骨結節(jié)間徑。兩坐骨結節(jié)內緣的距離，平均值約為9cm。
　　◇出口前矢狀徑：恥骨聯(lián)合下緣中點至坐骨結節(jié)間徑中點間的距離，平均值約為6cm。
　　◇出口后矢狀徑：骶尾關節(jié)至坐骨結節(jié)間徑中點間的距離，平均值約為8.5cm。若出口橫徑較短，而出口后矢狀徑較長，兩徑之和>15cm時，一般大小的胎頭可通過后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出。
　　例題3：某孕婦，妊娠16周，產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)出口坐骨結節(jié)間徑7cm，此時還應測量那條徑線
　　A.恥骨弓角度
　　B.對角徑
　　C.坐骨棘間
　　D.出口前矢狀徑
　　E.出口后矢狀徑
　　『正確答案』E

　　例題4：女性正常坐骨棘間徑的平均值為
　　A.8cm
　　B.9cm
　　C.10cm
　　D.1lcm
　　E.12cm
　　『正確答案』C

　　
　　四、婦女一生各階段的生理特點
　　1.新生兒期：出生后4周內為新生兒期。
　　◇生理特點：生后幾日內可出現(xiàn)乳房腫大或有乳樣分泌物、陰道少量出血，短期內可自然消退。（由于女性胎兒在子宮內受母體女性激素的影響）
　　2.幼年期：從出生4周到12歲為兒童期。
　　◇生理特點：生殖器官呈幼稚型。8歲以后，卵巢內有少量卵泡發(fā)育，但不能發(fā)育成熟。乳房和內外生殖器開始發(fā)育，女性的其他特征開始出現(xiàn)。
　　3.青春期：自月經(jīng)初潮至生殖器官逐漸發(fā)育成熟的時期為青春期。
　　◇生理特點：月經(jīng)初潮是青春期的標志。
　　4.性成熟期：卵巢功能成熟并有性激素分泌及周期性排卵的時期為性成熟期，也稱生育期。自18歲左右開始，持續(xù)約30年。
　　◇生理特點：具有旺盛的生殖功能。
　　5.圍絕經(jīng)期：可始于40歲，歷時長短不一，包括絕經(jīng)前期、絕經(jīng)和絕經(jīng)后期。女性生命中最后一次月經(jīng)稱自然絕經(jīng)，一般發(fā)生在44～54歲。此期卵泡不能發(fā)育成熟及排卵，致使月經(jīng)不規(guī)律。
　　◇生理特點：卵巢功能逐漸減退，生殖器官逐漸萎縮。
　　6.絕經(jīng)后期：指絕經(jīng)后的生命時期。一般為60歲后的婦女，其機體逐漸老化進入老年期。
　　◇生理特點：卵巢功能完全衰竭，易發(fā)生代謝紊亂。
　　
　　五、卵巢的周期性變化及內分泌功能
　　1.卵巢的周期性變化：表現(xiàn)為卵泡的發(fā)育與成熟、排卵、黃體形成和黃體退化4個階段。
　　◇卵泡的發(fā)育與成熟：近青春期，卵巢中原始卵泡開始發(fā)育，形成生長卵泡，每個月經(jīng)周期一般只有一個卵泡發(fā)育成熟，稱為成熟卵泡，其直徑可達15～20mm。
　　◇排卵：排卵的時間一般為下次月經(jīng)來潮前的14天左右，發(fā)育成熟的卵泡接近卵巢表面并向外突出，表面細胞變薄、破裂，出現(xiàn)排卵。兩側卵巢交替排卵，或一側卵巢持續(xù)排卵。
　　◇黃體形成：排卵后，卵泡形成血體。殘留的顆粒細胞變大，形成顆粒黃體細胞，此時血體變成黃體。
　　◇黃體退化：若卵子未受精，排卵后9～10天黃體開始萎縮，血管減少，黃色減退，細胞變性，萎縮的黃體最后變成白體。
　　黃體萎縮后月經(jīng)來潮，卵巢中又有新的卵泡發(fā)育，開始新的周期。
　　例題5：排卵一般發(fā)生在月經(jīng)來潮前
　　A.7天
　　B.10天
　　C.14天
　　D.18天
　　E.21天
　　『正確答案』C

　　2.卵巢功能：是產(chǎn)生卵子并排卵（即生殖功能）和分泌女性激素（即內分泌功能）。
　　3.卵巢激素的生理功能：卵巢主要合成及分泌的激素有雌激素、孕激素和少量雄激素。

　　雄激素
　　1）雄激素是合成雌激素的前體。
　　2）維持女性正常生育功能；維持第二性征，促進陰毛和腋毛的生長。
　　3）促進蛋白質的合成；促進肌肉和骨骼的發(fā)育，在青春期后可導致骨骺閉合；促進紅細胞生成，促進血紅蛋白及骨髓的紅細胞增生。
　　例題6：婦女月經(jīng)周期中，如為排卵，由于孕激素對體溫中樞的作用，基礎體溫可上升
　　A.O.1～0.2℃
　　B.0.3～0.5℃
　　C.0.6～0.8℃
　　D.1℃
　　E.>1℃
　　『正確答案』B

　　例題7：孕激素的生理作用是
　　A.促使輸卵管蠕動
　　B.使陰道上皮的增生，角化
　　C.提高子宮肌肉的自發(fā)性收縮
　　D.抑制宮頸內膜的黏液分泌
　　E.促進水鈉潴留
　　『正確答案』D

　　例題8：某女士28歲，宮頸黏液分泌增多，黏液變得稀薄，拉絲度長，此種變化受哪種激素的影響
　　A.促性腺激素
　　B.生乳素
　　C.雌激素
　　D.孕激素
　　E.雄激素
　　『正確答案』C

　　
　　六、子宮內膜的周期性變化及月經(jīng)周期的調節(jié)
　　1.子宮內膜的周期性變化
　�。�1）增生期：月經(jīng)周期的第5～14天。
　�。�2）分泌期：月經(jīng)周期的第15～28天。
　�。�3）月經(jīng)期：月經(jīng)周期的第1～4天。此期雌激素水平降低且無孕激素，內膜小動脈，組織缺血缺氧而發(fā)生局灶性壞死，壞死的內膜組織剝落與血液混合排出，形成月經(jīng)。

　　例題9：正常婦女，月經(jīng)周期的第10天，子宮內膜應該處于什么變化：
　　A.增生期
　　B.分泌期
　　C.月經(jīng)期
　　D.月經(jīng)前期
　　E.月經(jīng)后期
　　『正確答案』A

　　2.月經(jīng)的周期性調節(jié)：是通過下丘腦一垂體一卵巢軸實現(xiàn)的。
　　◇下丘腦分泌促性腺激素釋放激素，即卵泡刺激素釋放激素和黃體生成激素釋放激素，作用是促進垂體合成、釋放卵泡刺激素和黃體生成激素；
　　◇垂體分泌促卵泡刺激素和黃體生成激素，能促進卵泡發(fā)育，刺激排卵，形成黃體，產(chǎn)生孕激素與雌激素；
　　◇卵巢分泌雌激素和孕激素，作用于子宮內膜及其他生殖器官使其發(fā)生周期性變化，其分泌量可對下丘腦、垂體產(chǎn)生反饋作用。
　　3.月經(jīng)的臨床表現(xiàn)：指有規(guī)律的伴隨卵巢周期性變化而出現(xiàn)的子宮內膜周期性脫落及出血。是生殖功能成熟的外在標志之一。
　　◇月經(jīng)初潮--月經(jīng)第一次來潮，初潮年齡多在13～14歲之間。初潮的早晚受氣候、體質、營養(yǎng)影響。
　　◇月經(jīng)周期--兩次月經(jīng)第1日的間隔時間，一般為28～30天。正常月經(jīng)持續(xù)2～7天，一般3～5天。月經(jīng)量30～50ml。
　　◇月經(jīng)血的特點--月經(jīng)血呈暗紅色，主要為血液，尚有子宮內膜碎片、宮頸黏液及脫落的陰道上皮細胞。其主要特點是不凝固，在出血多的情況下出現(xiàn)血凝塊。
　　◇月經(jīng)的影響—月經(jīng)一般不影響工作和學習，需要注意經(jīng)期衛(wèi)生和休息。有些婦女可有下腹及腰骶部下墜感、頭痛、失眠、精神抑郁、易激動、惡心、嘔吐、便秘和腹瀉。