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第二節(jié)　妊娠期婦女的護(hù)理

　　本章重點(diǎn)內(nèi)容：
　　◇胎盤的功能
　　◇胎兒發(fā)育
　　◇妊娠期母體變化--生殖系統(tǒng)、循環(huán)及血液系統(tǒng)
　　◇妊娠早中晚期妊娠臨床表現(xiàn)
　　◇胎產(chǎn)式　胎兒身體縱軸
　　◇產(chǎn)前檢查—初診和復(fù)診、預(yù)產(chǎn)期推算、聽(tīng)診、骨盆內(nèi)測(cè)量
　　妊娠是胚胎和胎兒在母體內(nèi)發(fā)育成長(zhǎng)的過(guò)程。一般為280天左右即40孕周。自精子與卵細(xì)胞結(jié)合成受精卵開(kāi)始，孕卵在宮腔著床，直至胎兒及其附屬物發(fā)育成熟、排出之前的這一段時(shí)間稱為妊娠期。
　　
　　一、妊娠生理
　�。ㄒ唬┦芫�與著床
　　1.受精：已獲能的精子和成熟的卵子相結(jié)合的過(guò)程稱為受精。包括以下三個(gè)過(guò)程：
　　◇精子獲能，受精過(guò)程，受精卵的輸送與發(fā)育。
　　2.著床：晚期囊胚侵入子宮內(nèi)膜的過(guò)程，稱受精卵著床。
　�。ǘ�）胎兒附屬物的形成與功能
　　胎兒附屬物是指胎兒以外的組織，包括胎盤、胎膜、臍帶和羊水。
　　1.胎盤的形成、結(jié)構(gòu)與功能
　�。�1）胎盤的組成：胎盤由羊膜、葉狀絨毛膜和底蛻膜組成。是母體與胎兒間進(jìn)行物質(zhì)交換的重要器官。
　�。�2）胎盤的結(jié)構(gòu)：妊娠足月胎盤呈圓形或橢圓形盤狀，重450～650g，胎盤分為子面與母面。
　�。�3）胎盤的功能
　　◇氣體交換。
　　◇營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)。
　　◇排出胎兒代謝產(chǎn)物。
　　◇防御功能：
　　●母血中的免疫物質(zhì)如IgG可以通過(guò)胎盤
　　●各種病毒可通過(guò)胎盤侵襲胎兒。
　　◇合成功能：胎盤能合成數(shù)種激素和酶。
　　●絨毛膜促性腺激素（hCG）：在受精后10天左右即可用放射免疫法自母體
　　●血清中測(cè)出，成為診斷早孕的敏感方法之一。其作用是維持妊娠、營(yíng)養(yǎng)黃體，使子宮內(nèi)膜變?yōu)橥懩�，維持孕卵生長(zhǎng)發(fā)育。
　　●胎盤生乳素（HPL）：主要功能為：與胰島素、腎上腺皮質(zhì)激素協(xié)同作用，促進(jìn)乳腺腺泡發(fā)育，為產(chǎn)后泌乳作準(zhǔn)備；促胰島素生成作用，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成；通過(guò)脂解作用，抑制母體對(duì)葡萄糖的攝取和利用，使多余葡萄糖運(yùn)轉(zhuǎn)給胎兒，也是蛋白質(zhì)合成的能源。
　　●雌激素和孕激素：為甾體激素。妊娠早期由卵巢妊娠黃體產(chǎn)生，自妊娠第10周起由胎盤合成。雌、孕激素的主要生理作用為共同參與妊娠期母體各系統(tǒng)的生理變化。
　　●酶：胎盤能合成多種酶，包括縮宮素酶和耐熱性堿性磷酸酶。
　　例題1：構(gòu)成胎盤的組織為
　　A.平滑絨毛膜、包蛻膜、羊膜
　　B.平滑絨毛膜、底蛻膜、真蛻膜
　　C.葉狀絨毛膜、包蛻膜、真蛻膜
　　D.葉狀絨毛膜、底蛻膜、羊膜
　　E.葉狀絨毛膜、底蛻膜、真蛻膜
　　『正確答案』D

　　例題2.有關(guān)胎盤結(jié)構(gòu)功能，下述哪項(xiàng)不正確
　　A.胎盤是胚胎與母體組織的結(jié)合體
　　B.胎盤有內(nèi)分泌功能
　　C.足月胎兒胎盤約500～600g
　　D.體積微小的病毒仍不能通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒
　　E.嗎啡、巴比妥、抗生素可以通過(guò)胎盤
　　『正確答案』D

　　例題3.正常孕婦人絨毛膜促性腺激素（HCG）達(dá)高峰時(shí)是孕
　　A.14～16周
　　B.12～14周
　　C.10～12周
　　D.8～10周
　　E.6～8周
　　『正確答案』D

　　2.胎膜：胎膜由絨毛膜和羊膜組成。
　　3.臍帶：臍帶是連接胎兒與胎盤的帶狀器官，妊娠足月胎兒的臍帶長(zhǎng)約30～70cm，內(nèi)有一條臍靜脈和兩條臍動(dòng)脈。
　　◇臍靜脈帶有來(lái)自胎盤氧含量較高、營(yíng)養(yǎng)較豐實(shí)的血液進(jìn)入胎體。
　　◇臍動(dòng)脈有來(lái)自胎兒氧含量較低的混合血，注人胎盤與母血進(jìn)行物質(zhì)交換。
　　◇胎兒通過(guò)臍帶血液循環(huán)與母體進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)和代謝物質(zhì)的交換。
　　4.羊水：正常足月妊娠羊水量約為1000ml。
　　◇妊娠早期的羊水，主要由母體血清經(jīng)胎膜進(jìn)入羊膜腔的透析液。
　　◇妊娠中期以后，胎兒尿液是羊水的重要來(lái)源。
　　羊水的功能：①保護(hù)胎兒在羊水中自由活動(dòng)，防止胎體畸形及胎肢粘連；保持羊膜腔內(nèi)恒溫；有利于胎兒體液平衡；在第一產(chǎn)程初期，羊水直接受宮縮壓力能使壓力均勻分布，避免胎兒局部受壓。②保護(hù)母體：臨產(chǎn)后，前羊水囊擴(kuò)張子宮頸口及陰道；破膜后羊水沖洗陰道可減少感染發(fā)生的機(jī)會(huì)。
　　例題4.關(guān)于羊水的描述錯(cuò)誤的是
　　A.妊娠足月時(shí)羊水量約1000ml
　　B.妊娠晚期羊水量少于200ml診斷為羊水過(guò)少
　　C.羊水呈弱堿性
　　D.羊水中含有大量的激素和酶
　　E.是動(dòng)態(tài)的
　　『正確答案』D

　　例題5.臍帶內(nèi)的血管是
　　A.一條動(dòng)脈一條靜脈
　　B.兩條動(dòng)脈一條靜脈
　　C.一條動(dòng)脈兩條靜脈
　　D.兩條動(dòng)脈兩條靜脈
　　E.兩條動(dòng)脈三條靜脈
　　『正確答案』B

　�。ㄈ�）胎兒發(fā)育及生理特點(diǎn)
　　1.胎兒發(fā)育：在妊娠8周前稱胚胎；從妊娠第9周起稱胎兒，胎兒發(fā)育的特征大致為：
　　◇妊娠8周末：胚胎初具人形，超聲顯像可見(jiàn)早期心臟形成并有搏動(dòng)。
　　◇妊娠16周末：從外生殖器可確定胎兒性別。頭皮已長(zhǎng)出毛發(fā)。部分孕婦自覺(jué)有胎動(dòng)。
　　◇妊娠28周末：肺泡Ⅱ型細(xì)胞產(chǎn)生的表面活性物質(zhì)含量較少，此期出生者易患特發(fā)性呼吸窘迫綜合征。若能加強(qiáng)護(hù)理，可以存活。
　　◇妊娠40周末：胎兒已成熟，身長(zhǎng)約50cm，體重約3000g或以上。體形外觀豐滿，皮膚粉紅色，男性胎兒睪丸已降至陰囊內(nèi)，女性胎兒大小陰唇發(fā)育良好。出生后哭聲響亮，吸吮能力強(qiáng)，能很好存活。
　　2.胎兒的生理特點(diǎn)：胎兒循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)供給和代謝產(chǎn)物排出均需由臍血管經(jīng)過(guò)胎盤、母體來(lái)完成。
　　例題6：B超檢查可見(jiàn)胎心搏動(dòng)的孕周為
　　A.8周末起
　　B.12周末起
　　C.16周末起
　　D.20周末起
　　E.24周末起
　　『正確答案』A

　　例題7：一般初孕婦開(kāi)始自覺(jué)胎動(dòng)的時(shí)間是妊娠
　　A.12～14周
　　B.14～16周
　　C.16～18周
　　D.18～20周
　　E.24周以上
　　『正確答案』B

　　
　　二、妊娠期母體變化
　�。ㄒ唬┥�理變化
　　1.生殖系統(tǒng)
　�。�1）子宮
　　1）子宮體：妊娠晚期子宮多呈不同程度的右旋。
　　2）子宮峽部：孕12周起逐步伸展拉長(zhǎng)變薄，成為子宮腔的一部分，形成子宮下段，臨產(chǎn)時(shí)其長(zhǎng)度可達(dá)7～10cm。
　　3）子宮頸：頸管腺體因受孕激素影響分泌增多，形成黏稠的黏液塞，有防止細(xì)菌侵入的作用。
　�。�2）卵巢：妊娠黃體于妊娠10周前產(chǎn)生雌激素及孕激素，以維持妊娠，于妊娠10周后由胎盤取代。
　　2.乳房：妊娠早期開(kāi)始增大，充血明顯。妊娠末期，尤其在接近分娩期擠壓乳房時(shí)，可有數(shù)滴稀薄黃色液體溢出稱初乳。
　　3.循環(huán)及血液系統(tǒng):
　　◇循環(huán)血容量增加：妊娠6周起開(kāi)始增加，至妊娠32～34周達(dá)高峰，約增加30%～45%，平均約增加1500ml，維持此水平直至分娩。
　　◇妊娠生理性貧血：血漿增加多于紅細(xì)胞增加，使血液稀釋。
　　◇心排出量增加：自妊娠10周開(kāi)始增加，至妊娠32～34周達(dá)高峰，維持此水平直至分娩。
　　◇仰臥位低血壓綜合征：孕婦若長(zhǎng)時(shí)間處于仰臥位姿勢(shì)，可引起回心血量減少，心排出量降低，血壓下降。
　　◇妊娠期血液處于高凝狀態(tài)，對(duì)預(yù)防產(chǎn)后出血有利。
　　4.泌尿系統(tǒng)：孕婦夜尿量多于日尿量。易患急性腎盂腎炎，以右側(cè)多見(jiàn)。
　　5.呼吸系統(tǒng)：呼吸次數(shù)在妊娠期變化不大，但呼吸較深。
　　6.消化系統(tǒng)：妊娠早期出現(xiàn)不同程度的早孕反應(yīng)。妊娠中晚期，腸蠕動(dòng)減弱，易便秘。
　　7.內(nèi)分泌系統(tǒng)：垂體催乳激素逐漸增量，分娩前達(dá)高峰與其他激素協(xié)同作用，促進(jìn)乳腺發(fā)育的作用，為產(chǎn)后泌乳作準(zhǔn)備。
　　8.其他
　　體重：于妊娠13周前體重?zé)o明顯變化。以后平均每周增加350g，直至妊娠足月時(shí)體重平均增加12.5kg。
　　例題8：正常情況下，孕婦血容量平均增加
　　A.10%～25%
　　B.18%～35%
　　C.20%～35%
　　D.30%～45%
　　E.40%～55%
　　『正確答案』D

　　例題9：下列哪項(xiàng)不是孕婦血液的生理變化：
　　A.紅細(xì)胞總量減少
　　B.血容量增高
　　C.血沉增快
　　D.體內(nèi)白細(xì)胞總量增多
　　E.處于高凝狀態(tài)
　　『正確答案』A

　�。ǘ�）心理變化
　　1.孕婦常見(jiàn)的心理反應(yīng)： ①驚訝和震驚。②矛盾心理。③接受。④情緒不穩(wěn)定。⑤內(nèi)省。
　　2.孕婦的心理調(diào)節(jié)：美國(guó)心理學(xué)家魯賓（Rubin，1984）提出妊娠期孕婦為接受新生命的誕生，維持個(gè)人及家庭的功能完整，必須完成四項(xiàng)孕期母性心理發(fā)展任務(wù)：①確保自己及胎兒能安全順利地度過(guò)妊娠期。②促使家庭重要成員接受新生兒。③學(xué)習(xí)為孩子貢獻(xiàn)自己。④情緒上與胎兒連成一體。
　　
　　三、妊娠診斷
　　◇早期妊娠--妊娠12周末以前。
　　◇中期妊娠第13～27周末。
　　◇晚期妊娠第28周及其后。
　�。ㄒ唬┰缙谌焉镌\斷
　　1.臨床表現(xiàn)
　　（1）停經(jīng)：停經(jīng)是妊娠最早、最重要的癥狀。
　�。�2）早孕反應(yīng)：停經(jīng)6周左右出現(xiàn)早孕反應(yīng)。早孕反應(yīng)多于妊娠12周左右自行消失。
　�。�3）尿頻：妊娠早期因增大的子宮壓迫膀胱而引起，至妊娠12周左右，增大的子宮進(jìn)入腹腔，尿頻癥狀自然消失。
　　（4）乳房：乳房逐漸增大，乳頭及乳暈著色加深，乳暈周圍有深褐色蒙氏結(jié)節(jié)出現(xiàn)。
　�。�5）婦科檢查：子宮增大、變軟，妊娠6～8周，陰道黏膜及宮頸充血，呈紫藍(lán)色。陰道檢查子宮隨停經(jīng)月份而逐漸增大，子宮峽部極軟。
　　2.輔助檢查
　�。�1）妊娠試驗(yàn)：免疫學(xué)方法測(cè)定受檢者血或尿中hCG含量，協(xié)助診斷早期妊娠。
　�。�2）超聲檢查：是檢查早期妊娠快速準(zhǔn)確的方法。
　�。�3）黃體酮試驗(yàn)：利用孕激素在體內(nèi)突然撤退能引起子宮出血的原理，對(duì)月經(jīng)過(guò)期可疑早孕婦女，每日肌注黃體酮20mg，連用3～5天，若停藥后超過(guò)7天仍未出現(xiàn)陰道流血，則早期妊娠的可能性很大。
　�。�4）基礎(chǔ)體溫測(cè)定：雙相型體溫的婦女，停經(jīng)后高溫相持續(xù)18天不見(jiàn)下降者。
　　例題10：早孕反應(yīng)消失一般在妊娠
　　A.8周
　　B.10周
　　C.12周
　　D.14周
　　E.16周

　　『正確答案』C

　　例題11：下列哪項(xiàng)不是妊娠后乳房出現(xiàn)的變化：
　　A.乳暈處皮脂腺突起
　　B.乳頭增大并著色
　　C.乳頭凹陷
　　D.乳暈著色
　　E.可擠出初乳

　　『正確答案』C

　�。ǘ�）中晚期妊娠的診斷
　　1.臨床表現(xiàn)
　�。�1）有早期妊娠經(jīng)過(guò)，且子宮明顯增大，可感覺(jué)胎動(dòng)，觸及胎體，聽(tīng)診有胎心音，容易確診。
　�。�2）子宮增大：子宮隨妊娠進(jìn)展逐漸增大。手測(cè)子宮底高度或尺測(cè)恥上子宮高度，可以判斷子宮大小與妊娠周數(shù)是否相符。增長(zhǎng)過(guò)速或過(guò)緩均可能為異常。

　�。�3）胎動(dòng)：孕婦于妊娠18～20周時(shí)開(kāi)始自覺(jué)胎動(dòng)，胎動(dòng)每小時(shí)約3～5次。
　�。�4）胎心音：妊娠18～20周用胎心聽(tīng)筒在孕婦腹壁上可聽(tīng)到胎心音，每分鐘120～160次。
　　2.輔助檢查
　�。�1）超聲檢查：B型超聲能顯示胎兒數(shù)目、胎產(chǎn)式、胎心搏動(dòng)和胎盤位置，且能測(cè)量胎頭雙頂徑，觀察胎兒有無(wú)體表畸形。超聲多普勒法能探出胎心音、胎動(dòng)音、臍帶血流音及胎盤血流音。
　　（2）胎兒心電圖：目前國(guó)內(nèi)常用間接法檢測(cè)胎兒心電圖。
　　例題12 初產(chǎn)婦，末次月經(jīng)記不清，行產(chǎn)科檢查，測(cè)量腹圍94cm，宮高33cm，宮底在臍與劍突之間，其孕周估計(jì)為
　　A.24周
　　B.28周
　　C.32周
　　D.36周
　　E.40周
　　『正確答案』E

　　
　　四、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位
　　由于胎兒在子宮內(nèi)的位置和姿勢(shì)不同，因此有不同的胎產(chǎn)式、胎先露和胎方位。
　　1.胎產(chǎn)式　胎兒身體縱軸與母體身體縱軸之間的關(guān)系稱胎產(chǎn)式。兩軸平行者稱縱產(chǎn)式。兩軸垂直者稱橫產(chǎn)式。兩軸交叉者稱斜產(chǎn)式。
　　2.胎先露　最先進(jìn)入骨盆人口的胎兒部分稱胎先露，縱產(chǎn)式有頭先露、臀先露，橫產(chǎn)式有肩先露。偶見(jiàn)頭先露或臀先露與胎手或胎臀同時(shí)入盆，稱復(fù)合先露。
　　3.胎方位　胎兒先露部的指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系稱胎方位，簡(jiǎn)稱胎位。枕先露以枕骨，面先露以頦骨，臀先露以骶骨，肩先露以肩胛骨為指示點(diǎn)。
　　
　　五、產(chǎn)前檢查
　　◇產(chǎn)科初診檢查時(shí)間：產(chǎn)前檢查從確診早孕開(kāi)始。
　　◇復(fù)診檢查時(shí)間：妊娠28周前每4周檢查一次，妊娠28周后每2周查一次，妊娠36周后每周查一次。凡屬高危妊娠者，應(yīng)酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。
　　例題13：指導(dǎo)正常孕婦產(chǎn)前檢查的時(shí)間正確的是
　　A.孕第l2周進(jìn)行系列產(chǎn)科檢查
　　B.孕l2～20周每4周檢查一次
　　C.孕21～28周每l周檢查一次
　　D.孕36～39周每l周檢查一次
　　E.孕36周后入院待產(chǎn)

　　『正確答案』D

　�。ㄒ唬┎∈�
　　預(yù)產(chǎn)期（EDC）推算：計(jì)算方法為：末次月經(jīng)第1天起，月份減3或加9，日期加7。如為陰歷，月份仍減3或加9，但日期加15。
　　例題14：某產(chǎn)婦，月經(jīng)周期為28天，未次月經(jīng)是2010年3月7日，其預(yù)產(chǎn)期是
　　A.2010年12月7日
　　B.2010年12月14日
　　C.2011年1月14日
　　D.2011年1月7日
　　E.2011年11月14日

　　『正確答案』B

　�。ǘ�）身體評(píng)估
　　1.聽(tīng)診：胎心音在靠近胎背側(cè)上方的孕婦腹壁上聽(tīng)得最清楚。枕先露時(shí)，胎心音在臍下方右或左側(cè)；臀先露時(shí)，胎心音在臍上方右或左側(cè)；肩先露時(shí)，胎心音在臍部下方聽(tīng)得最清楚。
　　2.骨盆測(cè)量：分為骨盆外測(cè)量和骨盆內(nèi)測(cè)量?jī)煞N。
　�。�1）骨盆外測(cè)量：
　　①骶恥外徑：正常為l8～20cm。可間接推測(cè)骨盆前后徑長(zhǎng)度。
　　②恥骨弓角度：正常為90°。
　　③坐骨結(jié)節(jié)間徑：又稱出口橫徑，正常值為8.5～9.5cm。
　�。�2）骨盆內(nèi)測(cè)量：
　　①骶恥內(nèi)徑：也稱對(duì)角徑。正常值為12.5～13cm。
　　②坐骨棘間徑：測(cè)量?jī)蓚?cè)坐骨棘間的距離。正常值約為1Ocm。
　�。�3）陰道檢查：妊娠最后一個(gè)月以及臨產(chǎn)后，如確實(shí)需要，則需外陰消毒及戴消毒手套。
　�。�4）肛診：
　�。�5）繪制妊娠圖：將各項(xiàng)檢查結(jié)果如血壓、體重、宮高、腹圍、胎位、胎心率等填于妊娠圖中，繪成曲線圖，觀察動(dòng)態(tài)變化。
　　（三）心理社會(huì)評(píng)估
　　1.妊娠早期：重點(diǎn)評(píng)估孕婦對(duì)妊娠的態(tài)度，有哪些影響因素。評(píng)估孕婦對(duì)妊娠的接受程度。
　　2.妊娠中、晚期：評(píng)估孕婦對(duì)妊娠有無(wú)不良的情緒反應(yīng)、丈夫?qū)Υ舜稳焉锏膽B(tài)度、孕婦的家庭經(jīng)濟(jì)情況、居住環(huán)境、宗教信仰以及孕婦在家庭中的角色等。
　　
　　六、妊娠期常見(jiàn)癥狀及其護(hù)理
　　（一）臨床表現(xiàn)
　　1.惡心、嘔吐：約50%孕婦在妊娠6周左右出現(xiàn)惡心、晨起嘔吐等早孕反應(yīng)，12周左右消失。
　　2.尿頻、尿急、白帶增多：于妊娠初3個(gè)月及末3個(gè)月明顯。
　　3.下肢水腫及下肢、外陰?kù)o脈曲張：孕婦在妊娠后期常有踝部及小腿下半部輕度水腫，經(jīng)休息后消退，屬正�，F(xiàn)象。
　　4.便秘：由于妊娠期間腸蠕動(dòng)及腸張力減弱，巨大子宮及胎先露部的壓迫，加之孕婦運(yùn)動(dòng)量減少，容易發(fā)生便秘。
　　5.腰背痛：
　　6.下肢肌肉痙攣：是孕婦缺鈣的表現(xiàn)，發(fā)生于小腿腓腸肌，于妊娠后期多見(jiàn)，常在夜間發(fā)作。
　　7.仰臥位低血壓綜合征：
　　8.貧血：血容量增加導(dǎo)致血液稀釋，出現(xiàn)生理性貧血。
　　9.失眠
　�。ǘ�）護(hù)理措施
　　1.常見(jiàn)癥狀的護(hù)理
　�。�1）惡心、嘔吐：應(yīng)避免空腹，少量多餐；食用清淡食物；給予精神鼓勵(lì)和支持。妊娠劇吐需住院治療。
　　（2）尿頻、尿急：不必處理，此現(xiàn)象產(chǎn)后可逐漸消失。
　�。�3）白帶增多：囑孕婦保持外陰部清潔。
　�。�4）水腫：囑孕婦左側(cè)臥位，下肢墊高15°。避免長(zhǎng)時(shí)間地站或坐，以免加重水腫的發(fā)生。適當(dāng)限制孕婦對(duì)鹽的攝入，但不必限制水分。
　�。�5）下肢及外陰?kù)o脈曲張：孕婦應(yīng)避免兩腿交叉或長(zhǎng)時(shí)間站立、行走，并注意時(shí)常抬高下肢。
　�。�6）便秘：應(yīng)養(yǎng)成每日定時(shí)排便的良好習(xí)慣，大便通暢，不可隨便使用大便軟化劑或輕瀉劑。
　�。�7）腰背痛：指導(dǎo)孕婦穿低跟鞋，在俯拾或抬舉物品時(shí)，保持上身直立，彎曲膝部，用兩下肢的力量抬起。
　�。�8）下肢肌肉痙攣：遵醫(yī)囑口服鈣劑。
　　（9）仰臥位低血壓綜合征：此時(shí)若改為左側(cè)臥位，使下腔靜脈血流通暢，血壓迅即恢復(fù)正常。
　�。�10）失眠：每日?qǐng)?jiān)持戶外活動(dòng)，如散步。睡前用梳子梳頭，溫水洗腳.或喝熱牛奶等方式均有助于入眠。
　　（11）貧血：應(yīng)適當(dāng)增加含鐵食物的攝入。如動(dòng)物肝臟、瘦肉等。如病情需要補(bǔ)充鐵劑，應(yīng)在餐后20分鐘服用，以減輕對(duì)胃腸道的刺激。
　　2.心理護(hù)理