第二節(jié) 腎小球腎炎病人的護理
一、急性腎小球腎炎
急性腎小球腎炎常簡稱急性腎炎,以急性起病,以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓和腎小球濾過率下降為特點的腎小球疾病,臨床上絕大多數(shù)屬急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。
(一)病因
本癥是由β溶血性鏈球菌A組感染引起的一種免疫復(fù)合物性腎小球腎炎。在β溶血性鏈球菌A組中,由呼吸道感染所致腎炎的菌株以12型為主。
。ǘ┡R床表現(xiàn)
本病好發(fā)于兒童(5~14歲多見),男性多見。前驅(qū)病常為鏈球菌所致的上呼吸道感染,如急性化膿性扁桃體炎、咽炎、淋巴結(jié)炎等潛伏期為1~3周。前驅(qū)鏈球菌感染后經(jīng)1~3周無癥狀間歇期而急性起病。
1.典型表現(xiàn) 水腫、尿少、血尿、高血壓及程度不等的腎功能受累。
(1)水腫、尿少:是最常見的癥狀,初僅累及眼瞼及顏面,晨起重;重者波及全身,少數(shù)可伴胸、腹腔積液。
。2)血尿:幾乎全部患者均有腎小球源性血尿,鏡下血尿為主,肉眼血尿尿色可呈洗肉水樣。通常肉眼血尿1~2周后即轉(zhuǎn)為鏡下血尿,少數(shù)持續(xù)3~4周。
。3)高血壓:見于30%~80%的病例,系因水、鈉潴留血容量擴大所致,一般為輕或中度增高。
2.其他 常有乏力、惡心、嘔吐、頭暈。
3.并發(fā)癥 主要有充血性心力衰竭、高血壓腦病和急性腎衰竭。好發(fā)起病后1~2周內(nèi)(兒科又稱為急性腎炎的嚴重癥狀),如不早期發(fā)現(xiàn)和及時治療,可危及生命。
。1)嚴重循環(huán)充血:輕者僅有輕度呼吸增快,肝大;嚴重者表現(xiàn)明顯氣急、端坐呼吸、咳嗽、咳泡沫痰甚至帶粉紅色,兩肺布滿濕啰音,心臟擴大,心率增快,有時可出現(xiàn)奔馬律等癥狀,危重病例可因急性肺水腫于數(shù)小時內(nèi)死亡。
(2)高血壓腦病:血壓(尤其舒張壓)驟升,臨床上出現(xiàn)頭痛、煩躁不安、惡心嘔吐、一過性失明,嚴重者突然出現(xiàn)驚厥和昏迷。若能及時控制高血壓,上述癥狀可迅速消失。
。3)急性腎衰竭:急性腎炎患兒在尿量減少同時可出現(xiàn)暫時性氮質(zhì)血癥,嚴重少尿或無尿患兒出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒及尿毒癥癥狀。一般持續(xù)3~5日,在尿量逐漸增多后,病情好轉(zhuǎn)。若持續(xù)數(shù)周仍不恢復(fù),則預(yù)后嚴重。
。ㄈ┹o助檢查
1.尿液檢查 尿液鏡下檢查,尿中紅細胞多為變形紅細胞,可見紅細胞管型,是急性腎炎的重要特點。尿沉渣還可見腎小管上皮細胞、白細胞、透明和顆粒管型。尿蛋白通常為(+)~(++)。
2.血液檢查 紅細胞計數(shù)及血紅蛋白可稍低。白細胞計數(shù)可正;蛟龈。
血沉增快,2~3個月內(nèi)恢復(fù)正常。
3.腎功能檢查 腎小球濾過率(GFR)呈不同程度下降,但腎血漿流量仍可正常。臨床常見一過性氮質(zhì)血癥,血中尿素氮、肌酐增高。
4.血補體測定 早期血總補體及C3均明顯下降,8周內(nèi)恢復(fù)正常。
。ㄋ模┲委熢瓌t
以臥床休息和對癥治療為主。
1.臥床休息 急性期癥狀明顯者通常需臥床休息4~6周,待肉眼血尿消失、血壓恢復(fù)正常、水腫減退即可逐步增加室內(nèi)活動量。3個月內(nèi)宜避免劇烈體力活動。
2.對癥治療 宜限制鹽、水、蛋白質(zhì)攝入,利尿、降壓治療。
3.控制感染灶 青霉素
4.透析治療 發(fā)生急性腎衰竭且有透析指征者,應(yīng)及時給予短期透析治療,以渡過危險期。
。ㄎ澹┳o理問題
1.體液過多 與腎小球濾過率下降有關(guān)
2.活動無耐力 與鈉、水潴留,血壓升高有關(guān)
3.皮膚完整性受損的危險 與水腫有關(guān)
4.潛在并發(fā)癥:充血性心力衰竭、高血壓腦病、急性腎衰竭
。┳o理措施
1.休息 癥狀明顯者起病4~6周內(nèi)臥床休息,至水腫消退、血壓正常、肉眼血尿消失,可在室內(nèi)輕度活動。
兒科患者強調(diào):起病2周內(nèi)絕對臥床休息,待水腫消退、血壓降至正常、肉眼血尿消失后,可下床輕微活動或戶外散步;1~2個月內(nèi)活動量宜加限制,3個月內(nèi)避免劇烈活動;尿內(nèi)紅細胞減少、血沉正?缮蠈W(xué),但需避免體育活動;Addis計數(shù)正常后恢復(fù)正常生活。
2.飲食管理 給予高糖、高維生素、適量蛋白質(zhì)和脂肪的低鹽飲食。急性期1~2周內(nèi),應(yīng)控制鈉的攝入,每日1~2g,水腫消退后每日3~5g,水腫嚴重、尿少、氮質(zhì)血癥者,應(yīng)限制水及蛋白質(zhì)的攝入。水腫消退,血壓恢復(fù)正常后,逐漸由低鹽飲食過渡到普通飲食。
3.觀察病情
。1)尿量:每周測體重2次,水腫嚴重者,每天測體重一次,觀察水腫的變化程度。每周留晨尿2次,進行尿常規(guī)檢查。準確記錄24小時出入量。
。2)血壓:每天測血壓2次,定時巡視病房,觀察病人有無劇烈頭痛、嘔吐、眼花,視物不清等癥狀,發(fā)現(xiàn)問題及時通知醫(yī)生。
(3)預(yù)防并發(fā)癥的護理:密切觀察病人生命體征的變化,水腫嚴重者如出現(xiàn)煩躁不安、呼吸困難、心率增快、不能平臥、肺底濕性啰音、肝臟增大等,要立即報告醫(yī)生,同時給予半臥位和吸氧,遵醫(yī)囑給予利尿劑,還可靜脈點滴硝普鈉(高血壓腦病時首選)或酚妥拉明,降低循環(huán)血量,減輕心臟負荷,必要時給予洋地黃制劑。
。4)用藥護理:注意利尿劑和降壓藥物的療效和不良反應(yīng)。
(七)健康教育
預(yù)防鏈球菌感染。平日應(yīng)加強鍛煉,注意皮膚清潔衛(wèi)生,以減少呼吸道及皮膚感染。如一旦感染則應(yīng)及時徹底治療。感染后2~3周時應(yīng)檢尿常規(guī)以及時發(fā)現(xiàn)異常。
附:小兒腎小球腎炎的特點及泌尿道感染的特點
。ㄒ唬┬耗蛄康奶攸c
小兒尿量個體差異較大,見表9-1。
表9-1各年齡階段小兒尿量
年齡 |
正常尿量(ml/d) |
少尿(ml/d) |
無尿(ml/d) |
嬰兒期 |
400~500 |
200 |
50 |
幼兒期 |
500~600 |
||
學(xué)齡前期 |
600~800 |
300 |
|
學(xué)齡期 |
800~1400 |
400 |
。ǘ┬杭毙阅I小球腎炎的特點 見前
1.急性期的嚴重并發(fā)癥少數(shù)患兒在病期2周內(nèi)可出現(xiàn)下列嚴重癥狀,如不早期發(fā)現(xiàn)及時治療,可危及生命。
。1)嚴重循環(huán)充血:輕者僅有輕度呼吸增快,肝大;嚴重者表現(xiàn)明顯氣急、端坐呼吸、咳嗽、咳泡沫痰甚至帶粉紅色,兩肺布滿濕啰音,心臟擴大,心率增快,有時可出現(xiàn)奔馬律等癥狀,危重病例可因急性肺水腫于數(shù)小時內(nèi)死亡。
。2)高血壓腦病:血壓(尤其舒張壓)驟升,臨床上出現(xiàn)頭痛、煩躁不安、惡心嘔吐、一過性失明,嚴重者突然出現(xiàn)驚厥和昏迷。若能及時控制高血壓,上述癥狀可迅速消失。
。3)急性腎衰竭:急性腎炎患兒在尿量減少同時可出現(xiàn)暫時性氮質(zhì)血癥,嚴重少尿或無尿患兒出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒及尿毒癥癥狀。一般持續(xù)3~5日,在尿量逐漸增多后,病情好轉(zhuǎn)。若持續(xù)數(shù)周仍不恢復(fù),則預(yù)后嚴重。
2.護理措施 一般起病2周內(nèi)應(yīng)臥床休息,待水腫消退、血壓降至正常、肉眼血尿消失后,可下床輕微活動或戶外散步;1~2個月內(nèi)活動量宜加限制,3個月內(nèi)避免劇烈活動;尿內(nèi)紅細胞減少、血沉正?缮蠈W(xué),但需避免體育活動;Addis計數(shù)正常后恢復(fù)正常生活。
。ㄈ┬好谀虻栏腥镜奶攸c
1.臨床表現(xiàn)
(1)新生兒:多由血行感染引起。一般局部泌尿系癥狀不明顯。以全身癥狀為主,癥狀輕重不一,可為無癥狀性細菌尿或呈嚴重的敗血癥表現(xiàn),可有發(fā)熱、體溫不升、體重不增、拒奶、腹瀉、黃疸、嗜睡和驚厥等。
。2)嬰幼兒:仍以全身癥狀為主,局部癥狀輕微或缺如。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、腹痛、腹瀉等。部分患兒可有尿路刺激癥狀如尿線中斷、排尿時哭鬧、夜間遺尿等。還可由于尿頻致尿布經(jīng)常浸濕可引發(fā)頑固性尿布皮炎。
2.健康教育 向患兒及家長解釋本病的護理要點及預(yù)防知識,如幼兒不穿開襠褲,為嬰兒勤換尿布,便后洗凈臀部,保持清潔;女孩清洗外陰時從前向后擦洗,單獨使用潔具,防止腸道細菌污染尿道,引起上行性感染;及時發(fā)現(xiàn)男孩包莖、女孩處女膜傘、蟯蟲前行尿道等情況,并及時處理。
同步練習題
1.幼兒期24小時正常尿量為
A.200~300ml
B.300~400ml
C.400~500ml
D.500~600ml
E.600~800ml
『正確答案』D
2.嬰幼兒少尿是指24小時尿量少于
A.30ml
B.50ml
C.100ml
D.150ml
E.200ml
『正確答案』E
3.小兒無尿是指24小時尿量少于
A.50ml
B.60~100ml
C.101~150ml
D.151~200ml
E.400ml
『正確答案』A
4.與急性腎小球腎炎發(fā)病有關(guān)的致病菌是
A.A組β溶血性鏈球菌
B.葡萄球菌
C.大腸埃希菌
D.肺炎鏈球菌
E.糞鏈球菌
『正確答案』A
5.符合急性腎炎的臨床表現(xiàn)的是
A.高度凹陷性水腫
B.血清補體正常
C.血膽固醇增高
D.血漿蛋白下降
E.肉眼血尿
『正確答案』E
6.急性腎炎的嚴重表現(xiàn)多發(fā)生在起病后
A.第1~2周內(nèi)
B.第3周內(nèi)
C.第4周內(nèi)
D.第6周內(nèi)
E.第8周內(nèi)
『正確答案』A
7.患者男性,28歲,因血壓增高住院,住院2天后出現(xiàn)劇烈頭痛,頭暈,惡心等癥狀,隨后出現(xiàn)意識障礙,測血壓220/ll0mmHg,此時應(yīng)立即
A.肌注苯巴比妥
B.靜點硝普鈉
C.口服呋塞米
D.肌注利舍平
E.靜注20%甘露醇
『正確答案』B
8.患者女性,30歲。7天前受涼后,出現(xiàn)乏力、惡心,顏面水腫。測血壓l80/105 mmHg,可見肉眼血尿,應(yīng)采取的治療原則主要是
A.休息和對癥治療
B.激素治療
C.免疫抑制劑治療
D.鼓勵患者多飲水
E.飲食治療
『正確答案』A
。10~12共用題干)
患兒,男,7歲,浮腫,尿少、肉眼血尿3天。血壓135/100mmHg,眼瞼及下肢浮腫。尿常規(guī):尿蛋白(++),紅細胞滿視野/高倍鏡。
10.護士應(yīng)判斷此患兒是
A.急性腎小球腎炎.
B.慢性腎小球腎炎.
C.單純性腎病.
D.腎炎性腎病.
E.腎盂腎炎
『正確答案』A
11.經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn),能恢復(fù)上學(xué)但需免除體育的指標是
A.Addis計數(shù)正常
B.血壓正常
C.尿常規(guī)正常
D.水腫消退
E.血沉正常
『正確答案』E
12.經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn),能恢復(fù)正常生活的指標是
A.Addis計數(shù)正常
B.血壓正常
C.尿常規(guī)正常
D.水腫消退
E.血沉正常
『正確答案』A
(13~14題共用題干)
患兒男,8歲,因水腫、少尿、肉眼血尿6天,煩躁、氣促1天入院。查體:T
13.護士應(yīng)判斷為
A.急性腎炎合并嚴重循環(huán)充血
B.急性腎炎合并肺炎
C.慢性腎炎急性發(fā)作
D.腎炎性腎病合并肺炎
E.腎盂腎炎合并肺炎
『正確答案』A
14.入院時應(yīng)給予的飲食是
A.低蛋白,不限鹽和熱量
B.低蛋白,低鹽,不限液體
C.低蛋白,低鹽,低熱量
D.低鹽,高熱量,限制液體
E.高蛋白,低鹽,高熱量
『正確答案』D
二、慢性腎小球腎炎
慢性腎小球腎炎是一組病情遷延、病變進展緩慢,最終將發(fā)展成為慢性腎衰竭的原發(fā)性腎小球疾病。
特點:以青、中年男性居多
主要表現(xiàn):水腫、高血壓、蛋白尿、血尿、腎功能損害
。ㄒ唬┎∫
本病的起始因素多為免疫介導(dǎo)炎癥
多數(shù)病例腎小球內(nèi)有免疫復(fù)合物沉積
。ǘ┡R床表現(xiàn)
1.尿液改變
①蛋白尿:
②血尿
③尿量一般在每日1000ml以下 、腎小管功能損害明顯者,夜尿增多
2.輕、中度水腫:晨起多為眼瞼、顏面水腫,下午雙下肢水腫明顯
3.高血壓:部分病人以高血壓為突出表現(xiàn)。
4腎功能呈進行性損害:呈慢性進行性
(三)輔助檢查
1.尿檢查
1)蛋白尿+~+++,24小時尿蛋白定量常在1~
2)有肉眼血尿或鏡下血尿及管型尿
3)尿中多形性紅細胞及管型尿(顆粒管型、透明管型)
4)尿比重多在1.020以下,晚期常固定1.010
2.血液檢查
。1)晚期:血漿白蛋白降低
血脂升高
內(nèi)生肌酐清除率下降
血尿素氮、血肌酐上升
血紅蛋白下降至中度正色素性貧血
血沉增快
血免疫復(fù)合物陽性,補體正;蛳陆怠
。2)腎功能檢查:酚紅排泄試驗及尿濃縮稀釋功能減退
。3)B超檢查:雙腎對稱性縮小
。4)腎活組織檢查:可確定慢性腎炎的病理類型
。ㄋ模┲委熢瓌t:
1.休息:慢性腎炎患者若尿蛋白不多、水腫不明顯、無嚴重的高血壓及腎功能損害時可以從事輕工作,但應(yīng)避免體力活動、受涼,防止感染,避免用對腎有損害的藥物。
2.飲食:低蛋白低磷飲食。應(yīng)選優(yōu)質(zhì)蛋白食物
3.水腫、高血壓患者應(yīng)限制鹽<
4.利尿、降壓、抗凝治療:
ACEI或ARB(血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑): 除具有降壓作用外,還有減少尿蛋白和延緩腎功能惡化的腎臟保護作用
(五)護理問題
1.體液過多:與腎功能受損、腎小球濾過率下降導(dǎo)致水鈉潴留等有關(guān)
2.營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量 與慢性病程消耗過多及限制蛋白質(zhì)攝入等有關(guān)
3.焦慮:與病程長、治療效果不理想有關(guān)
4.潛在并發(fā)癥:慢性腎衰竭
。┳o理措施
1.一般護理
(1)休息:可減輕腎臟負擔,減少蛋白尿及水腫
。2)飲食:
①蛋白質(zhì)的攝入量每日每千克體重0.6~
②飽和脂肪酸和非飽和脂肪酸比為1:1,其余熱量由糖供給
③鹽每天1~
。3)心理支持
。4)防治引起腎損害的各種原因
2.病情觀察
。1)觀察水腫、高血壓及貧血的程度
。2)觀察尿液改變和腎功能減退程度
(3)觀察各種征象:
①注意有無尿毒癥早期征象:如頭痛、嗜睡、食欲減退、惡心、嘔吐、尿少和出血傾向等
②注意有無心臟損害的征象:如心悸、脈率增快、交替脈、心律失常,嚴重時可出現(xiàn)呼吸困難,夜間不能平臥、煩躁不安等心力衰竭表現(xiàn)
③注意有無高血壓腦病征象:如劇烈頭痛、嘔吐、黑蒙和抽搐等,須定時測血壓。
3.用藥指導(dǎo)
(1)指導(dǎo)病人遵照醫(yī)囑堅持長期用藥,以延緩或阻止腎功能惡化
。2)使用降壓藥時不宜降壓過快、過低
。3)避免傷腎藥物的使用:如鏈霉素,慶大霉素,卡那霉素等
(七)健康教育
1.指導(dǎo)病人注意生活規(guī)律,避免過勞,防止受涼,注意個人衛(wèi)生,預(yù)防感染,以免復(fù)發(fā)
2.按醫(yī)囑堅持用藥,不得自行停藥或減量,避免應(yīng)用對腎臟有損害藥物如鏈霉素、慶大霉素和卡那霉素等。
3.女性病人不宜妊娠。
例題:
慢性腎炎的飲食應(yīng)選擇
A.低優(yōu)質(zhì)蛋白、低磷飲食
B.低優(yōu)質(zhì)蛋白、低鈣飲食
C.高優(yōu)質(zhì)蛋白、低鈉飲食
D.高優(yōu)質(zhì)蛋白、高糖飲食
E.高優(yōu)質(zhì)蛋白、高磷飲食
『正確答案』A