第三節(jié) 腎病綜合征病人的護理
一、病因
原發(fā)性腎病綜合征是指原發(fā)于腎臟本身疾病,如急性腎炎、急進性腎炎、腎性腎炎等疾病過程中發(fā)生腎病綜合征。繼發(fā)性腎病綜合征病因很多,常見為糖尿病腎病、腎淀粉樣變、狼瘡性腎炎、過敏性紫癜、感染及藥物引起。小兒多見原發(fā)性腎病,又以單純型腎病為主。
有四大臨床特點:
1.大量蛋白尿 由于腎小球濾過膜通透性增加,大量血漿蛋白漏出,遠遠超過近曲小管的回收能力,形成大量蛋白尿。
2.低白蛋白血癥 血漿蛋白從尿中丟失及腎小管對重吸收的白蛋白進行分解,出現(xiàn)低白蛋白血癥。
3.高脂血癥 當肝臟代償合成蛋白質(zhì)時,脂蛋白合成亦隨之增加,導(dǎo)致高脂血癥。
4.水腫 低白蛋白血癥導(dǎo)致血漿膠體滲透壓減低,水分外滲。另外,部分水腫病人循環(huán)血容量不足,激活腎素——血管緊張素——醛固酮系統(tǒng),水鈉潴留加重,產(chǎn)生水腫。
二、臨床表現(xiàn)
(一)水腫
為最常見癥狀,且較重。晨起眼瞼、頭枕部及腰骶部水腫較顯著,起床后則逐漸以下肢為主,呈可凹性,嚴重時出現(xiàn)腹腔積液及雙側(cè)腹腔積液。伴有尿量減少。
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成人腎病綜合征部分病人有高血壓,水腫明顯者可隨水腫消退而降為正常。
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面色蒼白,疲乏無力,頭暈,站立時或體位由臥位變?yōu)榱⑽粫r,常易暈厥,與低蛋白血癥致血容量不足、低血壓有關(guān)。
。ㄋ模┎l(fā)癥
1.感染 是主要并發(fā)癥。常發(fā)生呼吸道、泌尿道、皮膚感染。引起感染的因素很多,如組織水腫使局部抵抗力下降,大量免疫球蛋白從尿中丟失,血漿白蛋白低下使抗體形成減少,大量免疫抑制劑使用等。
2.血栓及栓塞 多數(shù)腎病綜合征病人血液呈高凝狀態(tài),常可自發(fā)形成血栓,多見于腎靜脈、下肢靜脈。
3.動脈粥樣硬化 長期高脂血癥易引起動脈粥樣硬化、冠心病等心血管并發(fā)癥。
4.急性腎衰竭
三、輔助檢查
1.尿檢查 尿常規(guī)檢查示大量蛋白尿。
定性:+++~++++
定量:24小時尿蛋白定量測定>
2.血液檢查 血漿白蛋白低于
3.腎功能 肌酐清除率可正;蚪档,血尿素、肌酐可正;蛏。
4.腎活檢病理檢查 可以確定病理類型。
四、治療原則
1.休息 嚴重水腫、體腔積液時需臥床休息。
2.飲食 采用優(yōu)質(zhì)蛋白(富含必需氨基酸的動物蛋白),熱量要保證充分,每日每千克體重不少于126~147kJ(30~35kcal)。水腫時應(yīng)低鹽(食鹽<
3.利尿消腫
4.減少尿蛋白 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑能直接降低。腎小球內(nèi)高壓,從而減少尿蛋白排泄,并延緩腎功能損害。
5.藥物治療
。1)激素治療,糖皮質(zhì)激素應(yīng)用一定要遵從下列用藥原則:
1)起始用量要足。
2)減撤藥物要慢。
3)維持用藥要長,服半年至1年或更久。
小兒常采用中療程(6個月)或長療程(9個月)
。2)細胞毒藥物環(huán)磷酰胺,不良反應(yīng)有骨髓抑制、中毒性肝炎、出血性膀胱炎及脫發(fā),并可出現(xiàn)性腺抑制(尤其男性)。
五、護理問題
1.體液過多 與血漿清蛋白下降引起血漿膠體滲透壓下降有關(guān)
2.營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量與大量蛋白丟失,食欲下降有關(guān)
3.有感染的危險 與抵抗力下降及使用激素和免疫抑制劑有關(guān)
4.有皮膚完整性受損的危險 與皮膚高度水腫有關(guān)
5.活動無耐力 與低蛋白血癥有關(guān)
6.焦慮 與擔心疾病預(yù)后有關(guān)
六、護理措施
(一)一般護理
1.適當?shù)男菹⒑突顒,減輕腎臟負擔。
2.飲食護理
。1)蛋白質(zhì)為高生物效價的優(yōu)質(zhì)蛋白。
(2)脂肪占供能的30%~40%,飽和脂肪酸和非飽和脂肪酸比為1:1,其余熱量由糖供給。
(3)鈉的攝入量不超過
。4)水的攝入量應(yīng)根據(jù)病情而定,高度水腫而尿量少者應(yīng)嚴格控制入量。準確記錄出入量。
(5)及時補充各種維生素及微量元素。
3.皮膚護理
。1)保持皮膚清潔、干燥。
(2)避免皮膚長時間受壓,經(jīng)常更換體位,并有適當支托,預(yù)防水腫的皮膚受摩擦或損傷。兒科注意陰囊水腫的護理(丁字帶托起)。
(3)避免醫(yī)源性皮膚損傷,注射時用5~6號針頭,拔針后壓迫一段時間。
(二)用藥護理
1.激素和細胞毒藥物 應(yīng)用環(huán)孢素的病人,服藥期間應(yīng)注意監(jiān)測血藥濃度,觀察有無不良反應(yīng)的出現(xiàn),如肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、高血鉀、多毛及牙齦增生等。
2.利尿藥物 觀察利尿藥的治療效果及有無不良反應(yīng)發(fā)生,如低鉀、低鈉、低氯血癥性堿中毒等。使用大劑量呋塞米時,應(yīng)注意觀察有無惡心、直立性眩暈、口干、心悸等。注意初始利尿不能過猛,以免血容量不足,誘發(fā)血栓形成和損傷腎功能。
3.輸注血漿制品 不可過多過頻,因長時間的腎小球高濾過及腎小管高重吸收,有可能造成腎小球及腎小管上皮細胞的損傷,從而損害腎功能,也影響激素的療效,對伴有心臟病的病人亦要慎用此法利尿。
。ㄈ╊A(yù)防感染
1.使用激素期間應(yīng)限制探視,房間每日紫外線消毒1小時,病人應(yīng)戴口罩。
2.嚴格無菌操作技術(shù)。
3.病室定時通風(fēng),每次20~30分鐘,每日2次。
七、健康教育
1.應(yīng)注意休息,避免受涼、感冒,避免勞累和劇烈體育運動。
2.應(yīng)樂觀、開朗,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
3.適度活動,避免產(chǎn)生血栓等并發(fā)癥。
4.有水腫時注意限鹽。
5.遵醫(yī)囑用藥,勿自行減量或停用激素,了解激素及細胞毒藥物的常見不良反應(yīng)。
6.定期門診隨訪,密切監(jiān)測腎功能的變化。
同步練習(xí)題
1.腎病綜合征水腫的特點是
A.下肢水腫明顯
B.眼瞼、面部水腫為主
C.水腫呈低垂性水腫
D.無胸腹水發(fā)生
E.水腫一般不嚴重
『正確答案』B
2.屬于單純性腎病綜合征臨床表現(xiàn)的是
A.血尿
B.高血壓
C.嚴重凹陷性水腫
D.非凹陷性水腫
E.血清補體下降
『正確答案』C
3.患者男性,20歲,因雙下肢水腫、蛋白尿收入院,查尿蛋白(+++),膽固醇輕度升高,血清蛋白
A.感染
B.動脈粥樣硬化
C.腎功能不全
D.心功能不全
E.心力衰竭
『正確答案』A
4.患者男性,l9歲,因雙下肢中度水腫,尿蛋白(+++)入院,查血清蛋白
A.環(huán)孢素A
B.潑尼松
C.長春新堿
D.安西他濱
E.阿霉素
『正確答案』B
5.患兒男,4歲,水腫,尿少1個月。查體:全身水腫明顯,血壓90/50mmHg,尿蛋白(++++),每高倍鏡視野紅細胞l~2個,目前患兒最主要的護理問題是
A.營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量
B.潛在并發(fā)癥:藥物副作用
C.有感染的危險
D.體液過多
E.焦慮
『正確答案』D