第四節(jié) 慢性腎功能衰竭病人的護(hù)理
概述:慢性腎衰竭是各種慢性腎實(shí)質(zhì)疾病進(jìn)行性發(fā)展的最終結(jié)局。
主要表現(xiàn):腎功能減退
代謝產(chǎn)物潴留
后果:全身各系統(tǒng)癥狀,水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)的一組臨床綜合征。
一、病因
病因可分為:
1.原發(fā)性腎臟疾。如腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎。
2.繼發(fā)于全身疾病的腎臟病變:如高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過(guò)敏性紫癜、糖尿病等引起的腎損害最后均可導(dǎo)致慢性腎功能衰竭。
3.慢性尿路梗阻:如結(jié)石。
4.先天性疾。喝缍嗄夷I、遺傳性腎炎等均可導(dǎo)致腎功能衰竭。
我國(guó)以慢性腎小球腎炎、梗阻性腎病、糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥等較多見(jiàn)。
二、臨床表現(xiàn)
1.消化系統(tǒng) 胃腸道癥狀是最早、最常出現(xiàn)的癥狀。初期表現(xiàn)為食欲不振、腹部不適,
以后出現(xiàn)惡心、嘔吐、呃逆、腹瀉、消化道出血、口腔尿臭味。
2.心血管系統(tǒng)
(1)高血壓:主要與水鈉潴留有關(guān),部分也與腎素活性增高有關(guān)。
。2)心力衰竭:是常見(jiàn)死亡原因之一。
。3)尿毒癥性心包炎:表現(xiàn)為胸痛、心前區(qū)可聽(tīng)到心包摩擦音,多與尿毒癥毒素沉著有關(guān)。
尿毒癥性心包炎是病情危重的表現(xiàn)之一。
(4)動(dòng)脈粥樣硬化
3.呼吸系統(tǒng):酸中毒時(shí)呼吸深而長(zhǎng)。
4.血液系統(tǒng):貧血是尿毒癥必有的癥狀,
貧血原因:主要是由于紅細(xì)胞生成減少和破壞增加。
出血現(xiàn)象,如鼻出血、嚴(yán)重嘔血及便血,這是因?yàn)槟蚨景Y時(shí)血小板容易被破壞所致。
5精神、神經(jīng)系統(tǒng)
精神:腎衰早期常精神委靡、疲乏、失眠,逐漸出現(xiàn)精神異常,幻覺(jué)、抑郁、淡漠,嚴(yán)重者昏迷。神經(jīng): 周?chē)窠?jīng)病變,以下肢受累最多見(jiàn)。患者有肢體麻木,燒灼或疼痛感,感覺(jué)喪失
6.骨骼系統(tǒng):腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥,又稱(chēng)腎性骨病?捎泄撬嵬、行走不便等。
7.皮膚表現(xiàn):皮膚失去光澤,干燥、脫屑,
尿素隨汗在皮膚排出,可形成尿素霜,刺激皮膚引起瘙癢,有時(shí)難以忍受,
8.性功能障礙:女性患者月經(jīng)不規(guī)則甚至閉經(jīng)。男性患者常有陽(yáng)痿現(xiàn)象。
9.代謝紊亂:可表現(xiàn)空腹血糖輕度升高,糖耐量異常。
10.繼發(fā)感染:患者免疫系統(tǒng)功能低下,易伴發(fā)感染,以肺部及泌尿系統(tǒng)感染多見(jiàn),且不易控制,多為主要死亡原因之一。
11.水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)
1)脫水或水腫 容易脫水和水腫為尿毒癥常見(jiàn)的特點(diǎn)。
多尿、夜尿多,又常有畏食、嘔吐或腹瀉,易引起脫水
晚期病人尿量可少于400ml/d。引起水、鈉潴留,出現(xiàn)水腫、高血壓甚至心力衰竭
2)高血鉀及低血鉀
3)代謝性酸中毒。嚴(yán)重者出現(xiàn)柯氏呼吸(Kussmaul呼吸)。
4)低鈣血癥與高磷血癥:
三、輔助檢查
(一)血常規(guī)
。ǘ┠虺R(guī):尿蛋白+~+++,晚期可陰性
尿沉渣有管型,蠟樣管型對(duì)診斷有意義
。ㄈ 腎功能檢查:血肌酐、尿素、尿酸---增高
肌酐清除率多在30ml/min以下是腎衰竭的敏感指標(biāo)
血鈣偏低,血磷增高
有代謝性酸中毒等
。ㄋ模┢渌麢z查:B型超聲檢查示雙腎體積小、腎萎縮
腎圖示雙腎功能明顯受損
四、治療原則
。ㄒ唬┲委熽P(guān)鍵:治療原發(fā)病
糾正腎衰可逆因素-----是治療慢性腎衰的關(guān)鍵
飲食:優(yōu)質(zhì)低蛋白質(zhì)、保證供給充足的熱量。
并補(bǔ)充多種維生素,限鹽。
每日液體入量為前1天出液量加不顯性失水(呼吸、大便等)500ml來(lái)計(jì)算。
(二)對(duì)癥治療
1.高血壓者降壓治療
2.感染——應(yīng)積極控制感染,避免使用腎毒性藥物
3.代謝性酸中毒——服碳酸氫鈉糾正,同時(shí)補(bǔ)鈣,防止低鈣引起的手足抽搐
4.貧血
5.重者如出現(xiàn)心力衰竭等,行血液透析治療
五、護(hù)理問(wèn)題
1.體液過(guò)多:與腎小球?yàn)V過(guò)功能降低導(dǎo)致水鈉潴留或補(bǔ)液不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)
2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量 與氮質(zhì)血癥有關(guān)
3.有感染的危險(xiǎn):與營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)
4.活動(dòng)無(wú)耐力:與心臟病變、貧血、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)
六、護(hù)理措施
。ㄒ唬┮话阕o(hù)理
1.休息
2.飲食原則:高熱量,高維生素,優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷高鈣飲食
3.心理護(hù)理
。ǘ┎∏橛^(guān)察
1.意識(shí)改變?nèi)缡人⒆d妄、昏迷。
2.有無(wú)惡心、嘔吐、頑固性呃逆與消化道出血
3.注意血壓、心率與心律,有無(wú)心衰及心包摩擦音
4.了解貧血的進(jìn)展及有無(wú)出血傾向。
5.有無(wú)電解質(zhì)紊亂表現(xiàn),如高血鉀、心律失常
6.觀(guān)察體重、尿量變化,以及液體出入量情況,并正確進(jìn)行記錄。
(三)對(duì)癥護(hù)理
1.胃腸道癥狀:注意口腔護(hù)理和飲食調(diào)節(jié)
2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:應(yīng)安置病人于光線(xiàn)較暗的病室,注意安全,適量使用鎮(zhèn)靜劑
3.心血管系統(tǒng)癥狀
。1)高血壓腦。貉杆侔瘁t(yī)囑快速降壓、控制抽搐和降低顱內(nèi)壓
觀(guān)察降壓藥物不良反應(yīng),及時(shí)記錄。
。2)出現(xiàn)急性肺水腫或嚴(yán)重心律失常時(shí),應(yīng)積極配合搶救
4.造血系統(tǒng)癥狀
有出血傾向應(yīng)避免應(yīng)用抑制凝血藥物如解熱鎮(zhèn)痛劑、右旋糖酐及纖溶藥物,以免誘發(fā)出血,出血嚴(yán)重者除局部止血外,應(yīng)防止局部黏膜受刺激,必要時(shí)可輸鮮血。
5.少尿、高鉀血癥
1)觀(guān)察—心電圖、癥狀
2)采血標(biāo)本做生化檢查
3)忌食含鉀高的食物
4)忌輸庫(kù)血
七、健康教育
1.向病人及家屬介紹慢性腎衰竭的臨床過(guò)程和治療的進(jìn)展,告知透析治療的重要性
2.指導(dǎo)病人保持樂(lè)觀(guān)情緒
3.注意個(gè)人衛(wèi)生,注意預(yù)防呼吸道、皮膚感染,皮膚癢時(shí)切勿用力搔抓,以免破損引起感染。注意會(huì)陰部的清潔衛(wèi)生
4.強(qiáng)調(diào)合理飲食的重要性,尤其是蛋白質(zhì)的合理攝入和鈉、鉀的限制
5.適當(dāng)?shù)幕顒?dòng),以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力,避免勞累和重體力活動(dòng)
6.告知病人必須遵醫(yī)囑用藥,避免使用腎毒性藥物,如氨基糖苷類(lèi)抗生素等
7.定期復(fù)查腎功能、血清電解質(zhì)等,準(zhǔn)確記錄每日的尿量、血壓、體重
例題:
慢性腎功能衰竭手足抽搐發(fā)生于
A.并發(fā)高血壓
B.并發(fā)嚴(yán)重感染
C.補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)
D.糾正電解質(zhì)紊亂
E.糾正酸中毒并發(fā)低鈣
『正確答案』E