第五節(jié) 急性腎衰竭病人的護(hù)理
概述：急性腎衰竭是指由各種病因引起的腎功能在短期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)日）急劇下降的臨床綜合征。
主要表現(xiàn)：少尿或無尿、血尿素氮和肌酐迅速升高、水、電解質(zhì)、酸堿失衡、尿毒癥癥狀。
一、病因
�。ㄒ唬┠I前性急性腎衰竭
1.急性血容量不足
（1）消化道失液：
（2）各種原因引起的大出血：
�。�3）皮膚大量失液：
�。�4）第三間隙失液：
�。�5）過度利尿：利尿可引起失水失鹽。
2.心血管疾病:由于心排血量嚴(yán)重不足導(dǎo)致腎灌注不足見于：
（1）充血性心力衰竭。
（2）急性心肌梗死：
�。�3）心包填塞：
�。�4）腎動脈栓塞或血栓形成
�。�5）大面積肺梗死
（6）嚴(yán)重心律失常
3.末梢血管擴(kuò)張或感染中毒：血壓降低過快過猛或感染中毒性休克
4.腎血管阻力增加：大手術(shù)后及麻醉時；
肝腎綜合征；
前列腺素抑制劑引起前列腺素分泌減少
�。ǘ┠I性急性腎衰竭
1.急性腎小管壞死
2.急性腎毒性物質(zhì)
�。�1）抗生素：
�。�2）造影劑：
�。�3）重金屬鹽類
�。�4）工業(yè)毒物：
�。�5）生物毒：
�。�6）其他：環(huán)孢素、大劑量靜點(diǎn)甘露醇等
3.腎小球疾病:腎小球腎炎
腎病綜合征
急進(jìn)性腎炎
肺出血腎炎綜合征
血清病
4.急性間質(zhì)性腎炎:
5.腎血管性疾患:腎動脈栓塞
血栓形成腹主動脈瘤
腎靜脈血栓形成
�。ㄈ┠I后性急性腎衰竭
1.輸尿管結(jié)石
2.尿道梗阻
3.膀胱頸梗阻
4.前列腺增生肥大和癌變
5.膀胱腫瘤或膀胱內(nèi)有較大的積血塊
6.婦科疾患
7.神經(jīng)源性膀胱炎：
二、臨床表現(xiàn)：分為少尿期、多尿期及恢復(fù)期三個階段
1.少尿期
�。�1）少尿或無尿期：一般持續(xù)1～2周
尿量：每日尿量持續(xù)少于400ml為少尿
少于100ml為無尿
尿色：尿色深而混濁
尿檢：尿內(nèi)有蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞、顆粒管型
尿比重：1.010～1.015（早期則可達(dá)1.018）
�。�2）進(jìn)行性氮質(zhì)血癥：
血肌酐：絕對值每日升高44.2μmol／L
或在24～72小時內(nèi)血肌酐相對值增加25%～100%
在創(chuàng)傷、高熱等情況時，血尿素氮、肌酐、鉀和有機(jī)酸的濃度增長較迅速
�。�3）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：
表現(xiàn)：水過多、嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性心衰、肺水腫或腦水腫
高鉀血癥可誘發(fā)各種心律失常
代謝性酸中毒
高磷、低鈣、低鈉、低氯血癥等；
心力衰竭是本病的主要死因之一。
�。�4）其他表現(xiàn)：
心血管表現(xiàn)：高血壓
心力衰竭
心律失常
心包炎等
消化系統(tǒng)癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉、食欲減退等；甚至消化道出血
其他：肺部、尿路感染
重要臟器的衰竭
高血鉀癥是急性腎衰竭最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是起病第一周死亡最常見的原因。
2.多尿期：此期持續(xù)1～3周
1）每日尿量可達(dá)3000～5000ml或更多，是腎功能開始恢復(fù)的標(biāo)志。
2）血尿素氮、肌酐等逐漸下降
3）多尿期早期仍可有高鉀血癥，后期則易發(fā)生低鉀血癥
4）易發(fā)生感染、心血管并發(fā)癥和上消化道出血等
3.恢復(fù)期：尿量正常，病情穩(wěn)定，各項化驗指標(biāo)平穩(wěn)。
三、輔助檢查
1.血液檢查
①輕至中度貧血，白細(xì)胞增多，血小板減少
②血尿素氮和肌酐：每日血尿素氮約上升3.6～7.1mmol／L
③電解質(zhì)：血清鉀升高＞5.5mmol／L
血清鈉正�；蚱�
血清鈣降低
血清磷升高
④血pH：低于7.35
2.尿液檢查
①尿量：少尿型，每日尿量在400ml以下
非少尿型尿量正常或增多
②尿常規(guī)：外觀渾濁，尿色深、有時呈醬油色
尿比重低且固定，在1.015以下；
尿呈酸性
尿蛋白定性＋～＋＋＋
尿沉渣鏡檢:腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型
顆粒管型
少許紅細(xì)胞、白細(xì)胞等
③尿滲透濃度與血滲透濃度之比：低于1:1
④尿肌酐與血肌酐之比：常低于10
⑤尿鈉：增高，多在40～60mmol／L
⑥鈉濾過排泄分?jǐn)?shù)：大于1
⑦腎衰指數(shù)：常大于2
四、治療原則
1.積極治療原發(fā)病、去除病因
2.少尿期：保持液體平衡，一般采用“量出為入”的原則
每日進(jìn)水量為前一天液體總排出量加500ml
要供給基礎(chǔ)熱量，125～167kJ／（kg·d）；
高糖、適量脂肪及限制蛋白飲食
注重鉀平衡、糾正酸中毒、積極控制感染
3.多尿期:最初1～2天仍按少尿期的治療原則處理
尿量明顯增多后注重水及電解質(zhì)的監(jiān)測
尤其是鉀的平衡
4.恢復(fù)期的治療:除繼續(xù)病因治療外，一般無需特殊治療
注重營養(yǎng)，避免使用損害腎臟的藥物
五、護(hù)理問題
1.體液過多：與急性腎衰竭致腎小球濾過功能受損、水分控制不嚴(yán)有關(guān)
2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與營養(yǎng)的攝入不足及透析等原因有關(guān)
3.有感染的危險：與飲食限制限制蛋白質(zhì)攝入、機(jī)體抵抗力低下及透析有關(guān)
4.潛在并發(fā)癥：高鉀血癥、代謝性酸中毒、高血壓腦病、急性左心衰竭、心律失常、DIC、多臟器功能衰竭
六、護(hù)理措施
1.一般護(hù)理
①休息：安置病人絕對臥床休息以減輕腎臟負(fù)擔(dān)
注意活動下肢，防止靜脈血栓形成
床鋪、衣褲干燥平整、柔軟，防止皮膚破損
操作盡量集中進(jìn)行，避免影響病人的休息
②心理護(hù)理
2.飲食護(hù)理
�。�1）限制蛋白質(zhì)攝入，降低血尿素氮，減輕尿毒癥癥狀
給予高生物效價優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食，每日每千克體重
接受透析的病人給予高蛋白飲食
（2）保證熱量供給：
目的：以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗
熱量供給：一般為每日每千克體重135～145KJ。主要由碳水化合物和脂肪供給。
給富含維生素C、維生素B族和葉酸的食物
必要時靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)
（3）維持水平衡：
少尿期:嚴(yán)格計算24小時的出入液量 按照“量出為入”的原則補(bǔ)充入液量
方法：24小時的補(bǔ)液量應(yīng)為顯性失液量及不顯性失液量之和減去內(nèi)生水量
顯性失液：前一日的尿量、糞、嘔吐、出汗、引流液、透析超濾量等
不顯性失液：皮膚蒸發(fā)丟失的水分、 呼氣中丟失的水分
�。�4）減少鉀的攝入：
盡量避免食用含鉀多的食物：如白菜、蘿卜、榨菜、橘子、香蕉、梨、桃、葡萄、西瓜等。
3.病情觀察
①嚴(yán)格記錄病人24小時的液體。
②定期測量病人的生命征、意識變化
③觀察水腫的情況
④觀察病人有無感染的征象：呼吸道、泌尿道、皮膚、膽道、血液等部位
⑤配合醫(yī)生做好腎功能各項指標(biāo)的檢測
⑥監(jiān)測重要器官的功能情況
4.用藥護(hù)理：高血鉀時配合醫(yī)生進(jìn)行緊急處理：
①立即建立血管輸液通道
②靜脈滴注5%碳酸氫鈉100～200ml，
③緩慢靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml，以拮抗鉀離子對心肌及其他組織的毒性作用
④靜滴25%葡萄糖300ml＋胰島素15IU，以促進(jìn)糖原合成，使鉀離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)
⑤鈉型離子交換樹脂20～30g加入25%山梨醇100～200ml作高位保留灌腸。
5.防治感染
①盡量將病人安置在單人房間，做好病室的清潔消毒，減少探視人員和時間
②注意無菌操作
③做好皮膚和口腔護(hù)理
七、健康教育
1.心理護(hù)理：
2.告知病人與家屬有關(guān)的家庭護(hù)理知識
①恢復(fù)期病人應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)
②注意個人清潔衛(wèi)生
③不使用對腎功能有害的藥物
④避免妊娠、手術(shù)、外傷等；
⑤定期門診隨訪，監(jiān)測腎功能、尿量等。
例題：
1.急性腎功能衰竭少尿期病人的前一天出液量為300ml，今日補(bǔ)液量應(yīng)為
A.500～600ml
B.600～700ml
C.700～800ml
D.800～900ml
E.900～1000ml
『正確答案』D
2.下列哪種疾病應(yīng)嚴(yán)格限制植物蛋白的攝入
A.肝性腦病
B.糖尿病
C.再生障礙性貧血
D.尿毒癥
E.甲亢
『正確答案』D
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