第六節(jié) 尿石癥病人的護(hù)理
尿路結(jié)石也稱尿石癥，是泌尿外科最常見的疾病之一。尿石癥包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石。尿路結(jié)石可引起泌尿系統(tǒng)的直接損傷、梗阻、感染和腎衰竭。
一、病因
尿路結(jié)石是一種不正常的結(jié)晶過程，尿液中形成結(jié)石的鹽類呈過飽和的狀態(tài)，尿中結(jié)晶抑制物的含量不足，以及核基質(zhì)的存在，構(gòu)成了結(jié)石形成的三大主要因素。雖然尿路結(jié)石的形成原因尚未明確，但和下列因素有關(guān)。
（一）流行病學(xué)因素
包括年齡、性別、職業(yè)、飲食成分和結(jié)構(gòu)、水分?jǐn)z入量、氣候、代謝和遺傳等因素影響尿路結(jié)石的形成。
�。ǘ�尿液因素
1.形成結(jié)石物質(zhì)排出過多，尿液中鈣、草酸或尿酸排出量增加。
2.尿pH改變 磷酸鈣及磷酸鎂銨結(jié)石易在堿性尿中形成，尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石在酸性尿中形成。上尿道結(jié)石大多為草酸鈣結(jié)石，膀胱結(jié)石以磷酸鎂胺結(jié)石為主。
3.尿液濃縮及尿中抑制晶體形成物質(zhì)不足。（枸緣酸、焦磷酸鹽等）
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尿路梗阻、尿路感染（細(xì)菌、壞死產(chǎn)物、膿塊作為結(jié)石核心）及尿路異物（導(dǎo)尿管、線頭）。
二、臨床表現(xiàn)
1.腎和輸尿管結(jié)石 主要表現(xiàn)是與活動有關(guān)的疼痛和血尿。其程度與結(jié)石的部位、大小、活動與否及有無損傷、感染、梗阻等有關(guān)。極少數(shù)病人可長期無自覺癥狀，直到出現(xiàn)感染或積水時(shí)才發(fā)現(xiàn)。
（1）疼痛：腎結(jié)石可引起腎區(qū)疼痛伴肋脊角叩痛。腎盂內(nèi)大結(jié)石及腎盞結(jié)石，可無明顯癥狀。當(dāng)結(jié)石在腎盂輸尿管處嵌頓時(shí)，可出現(xiàn)腎絞痛，絞痛突然發(fā)生，并向肩部、輸尿管、下腹部及會陰部放射，同時(shí)伴有惡心、嘔吐。
�。�2）血尿：絞痛發(fā)作時(shí)或發(fā)作后，出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿。血尿?yàn)榻Y(jié)石損傷黏膜所致，
疼痛和血尿相繼出現(xiàn)是腎和輸尿管結(jié)石的特點(diǎn)，多為鏡下血尿，損傷嚴(yán)重時(shí)有肉眼血尿。
�。�3）其他癥狀：結(jié)石引起嚴(yán)重的腎積水時(shí)，可觸到增大的腎臟；繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時(shí)，可有發(fā)熱、畏寒、膿尿、腎區(qū)壓痛。雙側(cè)上尿路完全性梗阻時(shí)可導(dǎo)致無尿。
2.膀胱結(jié)石
�。�1）排尿突然中斷：膀胱結(jié)石的典型癥狀，改變體位尿可繼續(xù)排出。
�。�2）排尿困難和膀胱刺激征：結(jié)石堵塞尿道口，出現(xiàn)尿路不暢，結(jié)石損傷膀胱黏膜或合并感染，可出現(xiàn)血尿和尿頻、尿痛和尿急的膀胱刺激癥狀。
三、輔助檢查
�。ㄒ唬⿲�(shí)驗(yàn)室檢查
1.尿液檢查可有鏡下血尿，合并感染時(shí)可見膿細(xì)胞。尿液生化檢查可測定鈣、磷、尿酸、草酸等，有助于結(jié)石原因分析。
2.血液生化檢查了解代謝情況。
3.結(jié)石成分分析是制定預(yù)防措施的依據(jù)。
�。ǘ┯跋駥W(xué)檢查
1.泌尿系X線平片 90%以上的結(jié)石能在正、側(cè)位平片中發(fā)現(xiàn)。
2.排泄性尿路造影 可明確結(jié)石的位置。
3.B型超聲檢查 可以發(fā)現(xiàn)平片不能顯示的小結(jié)石和透X線結(jié)石，還能顯示腎結(jié)構(gòu)改變和腎積水等。
4.逆行腎盂造影 僅適用于其他方法不能確診時(shí)。
5.腎圖 可判斷泌尿系梗阻程度及雙側(cè)腎功能。
（三）輸尿管腎鏡檢查
適用于其他方法不能確診或同時(shí)進(jìn)行治療時(shí)。
四、治療原則
（一）非手術(shù)治療
適用于結(jié)石小于
�。ǘw外沖擊波碎石（ESWL）
大多數(shù)上尿路結(jié)石適用此法，最適宜于<
�。ㄈ┦中g(shù)治療
1.非開放手術(shù) 輸尿管腎鏡取石或碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)。
2.開放手術(shù) 僅少數(shù)病人，如結(jié)石遠(yuǎn)端存在梗阻、部分泌尿系畸形、結(jié)石嵌頓緊密及非手術(shù)治療失敗、腎積水感染嚴(yán)重或病腎無功能等，需要開放手術(shù)治療。
五、護(hù)理問題
1.疼痛 與梗阻存在或結(jié)石活動刺激有關(guān)
2.有體液不足的危險(xiǎn) 與腎腸反射引起惡心、嘔吐、腹瀉、血尿、術(shù)后出血等引起失血過多有關(guān)
3.尿潴留 與梗阻存在，致排尿不暢有關(guān)
4.知識缺乏 與對上尿路結(jié)石的致病因素和治療過程的缺乏，以及對家庭治療及預(yù)防復(fù)發(fā)知識的缺乏有關(guān)
5.焦慮 與擔(dān)心腎衰竭有關(guān)
六、護(hù)理措施
�。ㄒ唬┓鞘中g(shù)治療
1.大量飲水，每日飲水量3000ml以上，平均分于全天，睡前應(yīng)飲250ml，以增加尿量，保持每日尿量在2000ml以上，降低尿中形成結(jié)石物質(zhì)的濃度，減少晶體沉淀。在有感染時(shí)，尿量多可促進(jìn)引流，有利于感染的控制。
2.當(dāng)結(jié)石合并感染時(shí)，應(yīng)注意體溫及全身情況的觀察，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。
3.腎絞痛的病人，應(yīng)囑其臥床休息、深呼吸、肌肉放松以減輕疼痛。遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物。
4.調(diào)節(jié)尿液pH，根據(jù)結(jié)石的成分堿化或酸化尿液，口服檸檬酸鉀或氯化銨等。（磷酸鈣及磷酸鎂銨結(jié)石易在堿性尿中形成，尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石在酸性尿中形成）
5.中西醫(yī)結(jié)合療法包括中西藥、解痙、利尿、針刺等，可促進(jìn)排石。
6.在病情允許的情況下指導(dǎo)病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶S活動，有助結(jié)石排出。
7.體外沖擊波碎石治療后應(yīng)注意生命體征、排尿情況及尿液性狀的觀察，臥床休息一周，注意碎石排出情況，宜用過濾網(wǎng)過濾尿液。
8.根據(jù)結(jié)石分析結(jié)果，指導(dǎo)病人合理飲食，動物蛋白和食糖的攝入要適量（除主食外，每天需補(bǔ)充蛋白質(zhì)25～
9.根據(jù)結(jié)石部位，指導(dǎo)體外沖擊波碎石治療后的排石體位。對于腎結(jié)石體外沖擊波碎石治療后囑病人向患側(cè)臥位48～72小時(shí)，以后逐漸間斷起立，以防碎石屑快速排出形成石結(jié)，造成輸尿管梗阻，出現(xiàn)腎絞痛、發(fā)熱、尿閉等癥狀。
（二）手術(shù)治療
1.手術(shù)前護(hù)理 遵醫(yī)囑給抗生素控制感染。了解疼痛部位、性質(zhì)，觀察血尿情況及有無結(jié)石排出。對于輸尿管切開取石的病人，術(shù)前1小時(shí)拍攝腹平片，進(jìn)行結(jié)石定位。故拍攝后應(yīng)保持定位時(shí)的體位。
2.手術(shù)后護(hù)理 注意傷口及引流管的護(hù)理，腎盂造瘺者，不常規(guī)沖洗，以免引起感染。必須沖洗時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，低壓沖洗，沖洗量不超過5～10ml，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。腎實(shí)質(zhì)切開取石及腎部分切除的病人，應(yīng)絕對臥床2周，以減輕腎的損傷，防止再出血。恥骨上膀胱切開取石術(shù)后應(yīng)保持切口清潔干燥，敷料被浸濕時(shí)要及時(shí)更換。
七、健康教育
對于出院病人很重要的是預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，因此健康教育應(yīng)教給病人預(yù)防的方法。
1.飲水防石 飲水起到利尿作用，飲水的多少決定尿量的多少，常規(guī)每天需飲水3000ml以上，并且要平均分于全天，尤其是睡前及半夜飲水效果更好。為預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)，每天尿量應(yīng)維持在2000～3000ml，以稀釋尿液，減少尿中晶體沉積。
2.飲食指導(dǎo) 根據(jù)結(jié)石成分調(diào)節(jié)飲食。動物蛋白和食糖的攝入要適量（除主食外，每天需補(bǔ)充蛋白質(zhì)25～
3.藥物預(yù)防 根據(jù)結(jié)石成分，血、尿鈣磷、尿酸、胱氨酸和尿pH，采用藥物降低有害成分、堿化或酸化尿液，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。出院前教會病人自測尿液pH值，因pH值下降（4.5～5.5）易形成結(jié)石。
4.體外沖擊波碎石的病人，要注意過濾尿液中的結(jié)石。
5.預(yù)防骨脫鈣伴甲狀旁腺功能亢進(jìn)者，必須摘除腺瘤或增生組織。鼓勵長期臥床者功能鍛煉，防止骨脫鈣，減少尿鈣排出。
6.按規(guī)定時(shí)間復(fù)診，觀察有無復(fù)發(fā)及殘余結(jié)石情況。若出現(xiàn)腰痛、血尿等癥狀，及時(shí)就診。
練習(xí)題：
1.腎、輸尿管結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)是
A.腎絞痛，血尿
B.尿末痛，尿流中斷
C.排尿痛，尿流細(xì)和滴尿
D.慢性膀胱刺激征，血尿和膿尿
E.無痛性間歇性血尿
『正確答案』A
2.上尿路結(jié)石是指
A.腎結(jié)石
B.輸尿管結(jié)石
C.膀胱結(jié)石
D.腎和輸尿管結(jié)石
E.輸尿管結(jié)石和膀胱結(jié)石
『正確答案』D
3.結(jié)石引起腎絞痛時(shí)，首先應(yīng)采用
A.抗生素
B.內(nèi)服溶石藥物
C.熱敷、針灸
D.解痙止痛
E.急癥手術(shù)切開取石
『正確答案』D
4.女性32歲，因左腎結(jié)石行ESWL治療，1周后排出2枚米粒大小結(jié)石，分析證實(shí)為磷酸鈣結(jié)石，下列預(yù)防結(jié)石再發(fā)的措施中，哪項(xiàng)是錯誤的
A.控制尿路感染
B.多飲水
C.多運(yùn)動
D.酸化尿液
E.堿化尿液
『正確答案』E
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