第七節(jié) 泌尿系統(tǒng)損傷病人的護(hù)理
泌尿系統(tǒng)包括上尿路和下尿路，上尿路包括腎和輸尿管，下尿路包括膀胱和尿道。泌尿系統(tǒng)損傷中以男性尿道損傷最常見。
一、腎損傷
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1.開放性損傷 因槍彈、刀刃等銳器所致?lián)p傷，常伴有胸、腹部等其他器官的復(fù)合型損傷，病情較嚴(yán)重。
2.閉合性損傷 因直接暴力或間接暴力等所致的損傷。直接暴力時(shí)由于腹部或背腰部受到外力沖撞或擠壓是腎損傷最常見的原因。根據(jù)損傷程度分為腎挫傷、腎部分裂傷、腎全層裂傷和腎蒂損傷。
（二）臨床表現(xiàn)
1.血尿 是腎損傷的常見癥狀，輕微腎損傷僅見鏡下血尿，如腎挫傷；嚴(yán)重腎裂傷則呈大量肉眼血尿，血塊可阻塞尿道；腎蒂血管斷裂或輸尿管斷裂時(shí)，血尿可不明顯，甚至無血尿。
2.疼痛 由于腎實(shí)質(zhì)損傷及腎包膜張力增加所致。血塊通過輸尿管時(shí)可發(fā)生腎絞痛。血液或尿液滲入腹腔或合并腹內(nèi)臟器損傷時(shí)，出現(xiàn)全腹疼痛和腹膜刺激癥狀。
3.腰、腹部腫塊 腎周圍血腫和尿外滲使局部形成腫塊，有明顯觸痛和肌強(qiáng)直。
4.發(fā)熱 尿外滲易繼發(fā)感染并形成腎周膿腫，出現(xiàn)全身中毒癥狀。
5.休克 單純性腎挫傷，休克多不嚴(yán)重，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)。腎有裂傷時(shí)，休克為進(jìn)行性。腎蒂裂傷或合并其他臟器損傷時(shí)，因創(chuàng)傷和失血常發(fā)生休克，甚至危及生命。
�。ㄈ┹o助檢查
1.實(shí)驗(yàn)室檢查 血尿是診斷腎損傷的重要依據(jù)。尿常規(guī)檢查可見多量紅細(xì)胞，紅細(xì)胞與血細(xì)胞比容持續(xù)性降低提示有活動性出血。腎組織損傷可釋放大量乳酸脫氫酶，尿中含量可增高。
2.B超 能提示腎損傷的部位和程度，對腎周血腫、尿外滲有診斷意義。
3.排泄性尿路造影 明確腎損傷的程度與范圍，了解雙腎功能及形態(tài)。
4.動脈造影 若尿路造影未能充分了解。腎情況，尤其是當(dāng)傷側(cè)腎不顯影時(shí)，作腹主動脈造影，可顯示腎動脈和腎實(shí)質(zhì)損傷情況。若傷側(cè)腎動脈完全梗阻，表示為外傷性血栓形成，宜緊急施行手術(shù)。有持久性血尿者亦應(yīng)作動脈造影，以確定有無腎動脈瘺或創(chuàng)傷性腎動脈瘤。
5.CT 可清晰顯示腎皮質(zhì)裂傷，尿外滲和血腫范圍，顯示無活力的腎組織，并可了解肝、脾、胰腺及大血管等的情況，為首選檢查。
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若無合并其他臟器損傷，多數(shù)腎挫裂傷可經(jīng)非手術(shù)治療而治愈，僅少數(shù)需要手術(shù)治療。
1.緊急處理伴休克者 應(yīng)迅速給予輸血、復(fù)蘇，并確定其有無合并其他臟器損傷，做好手術(shù)探查準(zhǔn)備。
2.非手術(shù)治療 絕對臥床休息，一般休息2～4周，過早下地活動可能再度出血。密切觀察生命體征、血尿顏色和腰腹部腫塊的變化，及時(shí)補(bǔ)充血容量和能量，應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染，使用止痛、鎮(zhèn)靜和止血藥物。
3.手術(shù)治療 包括腎修補(bǔ)、腎部分切除或腎切除術(shù)；血或尿外滲引起腎周膿腫時(shí)則行腎周引流術(shù)。
�。ㄎ澹┳o(hù)理問題
1.焦慮、恐懼 與出現(xiàn)血尿，擔(dān)心腎損傷后腎切除有關(guān)
2.組織灌注量改變 與腎損傷、出血有關(guān)
3.疼痛 與腎損傷后腎周血腫、腎包膜緊張有關(guān)
4.體溫過高 與血腫或尿外滲造成繼發(fā)感染有關(guān)
5.知識缺乏 與缺乏腎損傷后治療及康復(fù)的知識有關(guān)
6.生活自理缺陷 與腎損傷后病人絕對臥床有關(guān)
�。┳o(hù)理措施
1.休息 絕對臥床休息2～4周，即使血尿消失，仍需繼續(xù)臥床休息至預(yù)定時(shí)間。
2.嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神志并注意病人全身癥狀。腎臟為實(shí)質(zhì)性器官，結(jié)構(gòu)比較脆弱，血流又很豐富。故開放性腎損傷，約85%合并休克，閉合性腎損傷約有40%合并休克。
3.病情觀察
�。�1）動態(tài)觀察血尿顏色的變化，若血尿顏色逐漸加深，說明出血加重；血尿?yàn)槟I損傷的常見癥狀，常與損傷的程度有密切關(guān)系。
�。�2）準(zhǔn)確測量并記錄腰腹部腫塊的大小、觀察腹膜刺激征的輕重，以判斷滲血、滲尿情況。
�。�3）定時(shí)檢測血紅蛋白和血細(xì)胞比容，以了解出血情況及其變化。
（4）定時(shí)觀察體溫和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，以判斷有無繼發(fā)感染。
4.觀察疼痛的部位及程度 傷側(cè)軀體或上腹部疼痛一般為鈍痛，由于腎被膜張力增加或軟組織損傷所致。尿液、血液滲入腹腔或同時(shí)有腹腔內(nèi)臟損傷，可出現(xiàn)腹部疼痛及腹膜刺激癥狀。
5.維持水、電解質(zhì)及血容量的平衡 及時(shí)輸液，保持足夠尿量，在病情允許下鼓勵病人經(jīng)口攝入；應(yīng)用止血藥物，減少或控制出血，根據(jù)病情及時(shí)補(bǔ)充血容量，預(yù)防休克發(fā)生。
6.有手術(shù)指征者，在抗休克同時(shí)，積極進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。危重病人盡量少搬動去做檢查，以免加重?fù)p傷和休克。
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1.大部分腎挫裂傷病人經(jīng)非手術(shù)療法可治愈，絕對臥床休息是因?yàn)槟I組織比較脆弱，損傷后4～6周腎挫裂傷才趨于愈合，過早活動易使血管內(nèi)凝血塊脫落，發(fā)生繼發(fā)性出血。恢復(fù)后2～3個(gè)月不宜從事重體力勞動，不宜做劇烈運(yùn)動。
2.多飲水，保持尿路通暢，減少尿液對損傷創(chuàng)面的刺激。
3.經(jīng)常注意尿液顏色、排尿通暢程度及傷側(cè)腎局部有無脹痛感覺，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)復(fù)查。
4.五年內(nèi)定期復(fù)查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。
5.嚴(yán)重?fù)p傷致。腎臟切除后，病人應(yīng)注意保護(hù)對側(cè)腎臟。
二、膀胱損傷
膀胱損傷是指膀胱壁在受到外力的作用時(shí)發(fā)生膀胱漿膜層、肌層、黏膜層的破裂、引起膀胱腔完整性破壞、血尿外滲。
（一）病因
1.閉合性腹部損傷 可由直接或間接暴力所致，可合并腹部其他器官損傷或尿道損傷。膀胱充盈時(shí)遭受外力打擊，易導(dǎo)致膀胱破裂。大多數(shù)閉合性膀胱破裂是由于骨盆骨折所致。
2.開放性腹部損傷 大多數(shù)為火器、利刃損傷，多見于戰(zhàn)時(shí)，且多并發(fā)其他器官損傷。
3.醫(yī)源性損傷 常見的原因是分娩異常，盆腔腫瘤手術(shù)，經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列腺電切術(shù)等誤傷膀胱。
�。ǘ┡R床表現(xiàn)
1.休克 骨盆骨折合并大出血，膀胱破裂致尿外滲或腹膜炎，常發(fā)生休克。
2.腹痛和腹膜刺激癥狀，腹膜內(nèi)破裂時(shí)，尿液流人腹腔引起全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，并有移動性濁音。腹膜外破裂時(shí)，下腹部疼痛，壓痛及肌緊張。膀胱壁輕度挫傷僅有下腹部疼痛和少量終末血尿。
3.血尿和排尿困難 有尿意，但不能排尿或僅排出少量血尿。其原因是尿液流入腹腔或膀胱周圍。
4.尿瘺 膀胱破裂與體表、直腸或陰道相通時(shí)，引起傷口漏尿、膀胱直腸瘺或膀胱陰道瘺。
（三）輔助檢查
1.膀胱造影 是確診膀胱破裂的主要手段。可顯示膀胱周圍造影劑外溢或造影劑進(jìn)入腹腔，從而可確切地判斷有無膀胱破裂。
2.X線檢查 腹部平片還可顯示骨盆的骨折。
3.導(dǎo)尿檢查 懷疑膀胱破裂的病人可進(jìn)行導(dǎo)尿，膀胱破裂時(shí)導(dǎo)尿管可順利插入膀胱（尿道損傷不易插入），但僅流出少量血尿或無尿流出。疑有后尿道損傷時(shí)，在放置導(dǎo)尿管前應(yīng)作逆行尿道造影，以免加重創(chuàng)傷。
4.膀胱注水試驗(yàn) 在無其他診斷條件下可以應(yīng)用，但必須嚴(yán)格注意無菌操作。從導(dǎo)尿管注入滅菌生理鹽水200ml，片刻后吸出。液體外漏時(shí)吸出量會減少，腹腔液體回流時(shí)吸出量會增多。若液體進(jìn)出量差異很大，提示膀胱破裂。
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1.緊急處理 對嚴(yán)重?fù)p傷、出血導(dǎo)致休克者，積極抗休克治療。膀胱破裂應(yīng)盡早應(yīng)用抗
生素預(yù)防感染。
2.非手術(shù)治療 膀胱挫傷或早期較小的膀胱破裂，膀胱造影時(shí)僅有少量尿外滲，留置導(dǎo)尿管持續(xù)通暢引流尿液7～10天，破口可自愈。
3.手術(shù)治療 較重的膀胱破裂，須盡早手術(shù)（修補(bǔ)并作恥骨上膀胱造瘺）。
（五）護(hù)理問題
1.潛在并發(fā)癥：休克
2.疼痛 與組織損傷、尿外滲后并發(fā)腹膜炎有關(guān)
3.有泌尿系感染的危險(xiǎn) 與留置尿管有關(guān)
4.排尿異常 與膀胱損傷有關(guān)
5.恐懼、焦慮 與膀胱損傷后疼痛和出現(xiàn)血尿有關(guān)
6.知識缺乏 與缺乏有關(guān)膀胱損傷后康復(fù)的知識有關(guān)
�。┳o(hù)理措施
1.生命體征的觀察 密切觀察病人體溫、脈搏、呼吸和血壓的變化。
2.任何原因引起的腹膜內(nèi)膀胱破裂和開放性膀胱損傷應(yīng)首先防止休克，根據(jù)損傷的部位、程度，積極準(zhǔn)備手術(shù)治療，如修補(bǔ)裂口，充分引流尿外滲，恥骨上膀胱造口等。
3.排尿情況的觀察 有無排尿困難和血尿。
4.疼痛的觀察 疼痛的程度，部位。腹膜外破裂疼痛限于下腹部，腹膜內(nèi)破裂，疼痛可由下腹部擴(kuò)散至全腹部。
5.恥骨上膀胱造瘺的護(hù)理。
�。�1）保持引流管通暢：注意有無血塊堵塞、導(dǎo)管扭曲、受壓、脫落等情況，以免影響尿液引流。正確固定造瘺管，防止過度牽拉造成病人的不適。
�。�2）沖洗導(dǎo)管：術(shù)后如出血量多需沖洗，可采用連續(xù)滴入、間斷開放法沖洗導(dǎo)管，沖洗速度每分鐘60滴，每隔30分鐘開放導(dǎo)管1次，待血色變淡時(shí)，可改為間斷沖洗或每日2次。每次沖洗量不宜超過100ml膀胱部分切除術(shù)者每次沖洗量應(yīng)少于50ml。
�。�3）選擇沖洗液：可選用無菌生理鹽水、0.02%呋喃西林；感染較重者可用0.2%～0.5%新霉素溶液；銅綠假單胞菌感染者應(yīng)用2.2%苯氧乙醇或0.25%～0.5%醋酸液交替沖洗。
（4）保護(hù)造瘺口周圍皮膚：傷口敷料浸濕時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，清潔造瘺管周圍的皮膚，外涂氧化鋅軟膏，避免尿液刺激。
�。�5）拔管時(shí)間：一般留置12天。拔管前先夾管，觀察尿道排尿通暢才可拔管，如尿道排尿困難則延期拔管，拔管后造口有少量漏尿?yàn)闀簳r(shí)現(xiàn)象。長期留置者應(yīng)每隔4～6周，在無菌的條件下更換造瘺管。
（七）健康教育
1.膀胱造瘺或留置導(dǎo)尿管在拔除之前要進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，如夾閉導(dǎo)尿管，使膀胱擴(kuò)張到一定程度，以達(dá)到訓(xùn)練的目的。
2.膀胱破裂合并骨盆骨折的病人，其中部分病人會有勃起障礙，在傷愈后應(yīng)加強(qiáng)心理性勃起訓(xùn)練，或采取輔助治療方法。
三、尿道損傷
尿道損傷，多見于男性。男性尿道損傷以尿生殖隔為界，分為前、后兩段。前尿道包括球部和陰莖體部，損傷以球部多見；后尿道包括前列腺和膜部，損傷以膜部多見。尿道損傷有四種病理類型：尿道挫傷、尿道裂傷、尿道斷裂、尿外滲。
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1.開放性損傷 因彈片、銳器傷所致。
2.閉合性損傷 常因外來暴力所致，多為挫傷或撕裂傷。會陰部騎跨傷可引起尿道球部損傷，是最多見的尿道損傷。骨盆骨折引起膜部尿道撕裂或撕斷，是后尿道損傷最常見的原因。經(jīng)尿道器械操作不當(dāng)可引起球膜部交界處尿道損傷。
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尿道損傷最主要的臨床表現(xiàn)是尿道出血，排尿困難及尿潴留。常發(fā)生休克，特別是骨盆骨折后尿道損傷或合并其他內(nèi)臟損傷者。休克的程度常與損傷嚴(yán)重程度一致，出血性休克常為早期死亡原因之一。
1.休克 骨盆骨折所致后尿道損傷，可引起損傷性或失血性休克。
2.疼痛 尿道球部損傷時(shí)會陰部腫脹、疼痛，排尿時(shí)加重。后尿道損傷表現(xiàn)為下腹部疼痛，局部肌緊張、壓痛。合并骨盆骨折者，移動時(shí)疼痛加劇。
3.尿道出血 前尿道破裂時(shí)可見尿道外口流血，后尿道破裂時(shí)可無尿道口流血或僅少量血液流出。
4.排尿困難 尿道挫裂傷后因局部水腫或疼痛性括約肌痙攣，發(fā)生排尿困難。尿道斷裂時(shí)，則可發(fā)生尿潴留。
5.血腫及尿外滲 尿道騎跨傷或后尿道損傷引起尿生殖隔撕裂時(shí)，會陰、陰囊部出現(xiàn)血腫及尿外滲，并發(fā)感染時(shí)則出現(xiàn)全身中毒癥狀。
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1.導(dǎo)尿 導(dǎo)尿可以檢查尿道是否連續(xù)、完整。在嚴(yán)格無菌操作下，如能順利插入導(dǎo)尿管，則說明尿道連續(xù)而完整。一旦插入導(dǎo)尿管，應(yīng)留置導(dǎo)尿以引流尿液并支撐尿道。
2.逆行尿道造影 是確定尿道損傷程度的主要方法，可確定尿道損傷的部位，尿道斷裂可有造影劑外滲，尿道損傷則無外滲征象。
（四）治療原則
1.緊急處理 合并休克者首先應(yīng)抗休克治療。骨盆骨折病人須平臥，勿隨意搬動，以免加重?fù)p傷。尿潴留不宜導(dǎo)尿或未能立即手術(shù)者，可行恥骨上膀胱穿刺。
2.非手術(shù)治療 閉合性損傷應(yīng)首先在嚴(yán)格無菌條件下試插導(dǎo)尿管，如試插成功，應(yīng)留置導(dǎo)尿管7～14天作為支架，以利于尿道的愈合。
3.手術(shù)治療 試插導(dǎo)尿管不成功者考慮手術(shù)治療。
（五）護(hù)理問題
1.疼痛 與局部受傷、尿液刺激損傷的尿道等有關(guān)
2.有感染的危險(xiǎn) 與尿道損傷、尿外滲有關(guān)
3.排尿異常 與尿道損傷有關(guān)
4.焦慮 與擔(dān)心尿道損傷影響排尿及生育功能有關(guān)
5.知識缺乏：缺乏有關(guān)尿道損傷后治療及預(yù)后的有關(guān)知識
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1.密切觀察生命體征，防治休克。
2.術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管2～3周，應(yīng)做好引流管的護(hù)理，以預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。
3.因病人臥床時(shí)間較長，為保持大便通暢，術(shù)后第3天開始服用緩瀉劑。
4.合并骨盆骨折者，應(yīng)執(zhí)行骨盆骨折護(hù)理常規(guī)。
5.尿道狹窄者需定期進(jìn)行尿道擴(kuò)張，做好健康教育，確保病人堅(jiān)持治療。
（七）健康教育不講
1.前、后尿道損傷經(jīng)手術(shù)治療修復(fù)后，病人常出現(xiàn)尿道狹窄，需定期進(jìn)行尿道擴(kuò)張以避免尿道狹窄導(dǎo)致的排尿困難。
2.繼發(fā)性功能障礙的病人應(yīng)訓(xùn)練心理性勃起加輔助治療。
練習(xí)題：
提示膀胱破裂的表現(xiàn)是
A.有尿意但不能排尿而膀胱空虛
B.尿潴留
C.排尿突然中斷
D.假性尿失禁
E.導(dǎo)尿管不易插入
『正確答案』A
留置導(dǎo)尿管病人的護(hù)理，哪項(xiàng)是錯誤的
A.保持尿管通暢
B.每日觀察尿量、顏色、性質(zhì)
C.保持引流裝置的無菌
D.導(dǎo)尿管每日更換一次，以免細(xì)菌生長
E.用帶氣囊尿管，以免尿管脫落
『正確答案』D
尿道損傷術(shù)后，預(yù)防尿道狹窄的主要措施是
A.預(yù)防感染
B.留置導(dǎo)尿管7～10天
C.注射抗生素
D.后期應(yīng)定期作尿道擴(kuò)張
E.局部理療
『正確答案』D
腎損傷非手術(shù)護(hù)理下列哪項(xiàng)是錯誤的
A.定時(shí)觀察生命體征
B.注意血尿情況
C.觀察體溫變化
D.早期起床活動
E.注意腹痛的變化
『正確答案』D
騎跨所致的尿道斷裂多發(fā)生在
A.海綿體部
B.球部
C.膜部
D.前列腺部
E.以上都不是
『正確答案』B
下列哪項(xiàng)是腎損傷的主要表現(xiàn)
A.腰部疼痛
B.血尿
C.尿外滲
D.尿潴留
E.腹部疼痛
『正確答案』B
病人骨盆骨折，肉眼血尿，試插尿管可順利入膀胱，注射生理鹽水200ml，但僅抽出50ml，應(yīng)考慮是
A.后尿道損傷
B.膀胱損傷并后尿道斷裂
C.前尿道損傷
D.膀胱破裂
E.輸尿管下段破裂
『正確答案』A
湘公網(wǎng)安備 43012102000043號