第七節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血病人的護(hù)理
彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)是一種發(fā)生在許多疾病基礎(chǔ)上,由致病因素激活凝血及纖溶系統(tǒng),導(dǎo)致全身微血栓形成,凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn),引起全身出血及微循環(huán)衰竭的臨床綜合征。微血栓形成是DIC的基本和特異性病理變化。其發(fā)生部位廣泛,多見于肺、腎、腦、肝、心、腎上腺、胃腸道及皮膚、黏膜等部位。主要為纖維蛋白血栓及纖維蛋白-血小板血栓。
一、病因
1.感染性疾病 最多見,常見的有敗血癥、斑疹傷寒、流行性出血熱、內(nèi)毒素血癥、重癥肝炎、麻疹和腦型瘧疾等。
2.惡性腫瘤 次之,常見的有急性白血病、淋巴瘤、前列腺癌、胰腺癌、肝癌、絨毛膜上皮癌、腎癌、肺癌及腦腫瘤等。
3.病理產(chǎn)科 如胎盤早剝、羊水栓塞、感染性流產(chǎn)、死胎滯留、重癥妊娠高血壓綜合征等。
如大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、毒蛇咬傷、廣泛性手術(shù)(如腦、前列腺、胰腺、子宮及胎盤等富含組織因子器官的手術(shù))。
5.其他 除以上病因外,幾乎涉及各系統(tǒng)疾病,如惡性高血壓、肺心病、巨大血管瘤、ARDS、急性胰腺炎、肝衰竭、溶血性貧血、血型不合輸血、急進(jìn)性腎炎、糖尿病酮癥酸中毒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、中暑、脂肪栓塞、GVHD(移植物抗宿主病)等。
二、臨床表現(xiàn)
DIC按起病急緩、病情輕重分為急性型、亞急性型、慢性型3型。按發(fā)展過程分為高凝血期、消耗性低凝血期、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期3期,由于全身病變進(jìn)展不同步,故各期之間不能截然分開。DIC的臨床表現(xiàn)可因原發(fā)病、DIC類型、分期不同而有較大差異。
1.出血傾向為自發(fā)性、多發(fā)性出血。可遍及全身,多見于皮膚、黏膜、傷口及穿刺部位出血;其次為內(nèi)臟出血,如咯血、嘔血、血尿、便血、陰道出血,重者可發(fā)生顱內(nèi)出血。
2.休克或微循環(huán)衰竭 為一過性或持續(xù)性血壓下降,早期即出現(xiàn)腎、肺、腦等器官功能不全,表現(xiàn)為肢體濕冷、少尿、呼吸困難、發(fā)紺及神志改變等。
3.微血管栓塞分布廣泛。①淺層栓塞:表現(xiàn)為皮膚發(fā)紺,進(jìn)而發(fā)生壞死、脫落,多見于眼瞼、四肢、胸背及會陰部,黏膜損傷易發(fā)生于口腔、消化道、肛門等部位,呈灶性或斑塊狀壞死或潰瘍形成。②深部器官栓塞:多見于腎、肺、腦等臟器,可表現(xiàn)為急性腎衰竭、呼吸衰竭、意識障礙、顱內(nèi)高壓綜合征等。
4.微血管病性溶血 表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血,貧血程度與出血量不成比例,偶見皮膚、鞏膜黃染。
三、輔助檢查
血小板減少、凝血酶原時間延長、D-二聚體水平升高或陽性、纖維蛋白原含量逐漸減低、3P試驗陽性等。
四、治療原則
1.治療基礎(chǔ)疾病,消除誘因 如抗感染、治療腫瘤、產(chǎn)科及外傷;糾正缺氧、缺血及酸中毒。
2.抗凝治療 原則上使用肝素抗凝。急性期,通常給肝素鈉每日80~240mg,用量每6小時不超過40mg,靜脈滴注,根據(jù)病情連用3~5日。目前臨床趨向使用低分子肝素治療,一般首次靜滴25mg,以后按每4~6小時給予6mg,使用3~5日。一旦病因消除,DIC被控制,應(yīng)及早停用肝素治療。
3.補(bǔ)充所減少的血漿凝血因子及血小板,低分子右旋糖酐及抗纖溶藥等。
五、護(hù)理問題
1.組織灌注量改變:彌散性血管內(nèi)凝血所致
2.潛在并發(fā)癥:出血、多器官功能衰竭
六、護(hù)理措施
1.對于神志清醒的病人解釋病情,爭取其積極配合治療。安靜臥床,病情會逐漸好轉(zhuǎn),避免病人情緒緊張。做好家屬的工作,給予理解和配合。保持呼吸道通暢,持續(xù)吸氧,以改善組織缺氧狀況及避免腦出血發(fā)生。
2.病情觀察 定時監(jiān)測病人生命體征,注意意識狀態(tài)的變化,記錄24小時尿量,觀察皮膚顏色、溫度、末梢感覺,有無各器官栓塞的癥狀和體征,如肺栓塞表現(xiàn)為突然胸痛、呼吸困難、咯血;腦栓塞引起頭痛、抽搐、昏迷等;腎栓塞會出現(xiàn)腰痛、血尿、少尿或無尿,甚至發(fā)生急性腎衰竭;胃腸黏膜栓塞有消化道出血;皮膚栓塞出現(xiàn)干性壞死、手指、足趾、鼻、頸、耳部發(fā)紺。
3.用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑給予預(yù)防低血壓的藥物,維持靜脈輸液暢通,以防止血壓降低后進(jìn)一步減少末梢循環(huán)血量。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給予肝素抗凝治療,護(hù)士應(yīng)熟知肝素的藥理、適應(yīng)證和禁忌證,使用時注意觀察出血減輕或加重情況,定期測凝血時間以指導(dǎo)用藥,在肝素抗凝過程中,補(bǔ)充新鮮凝血因子,并注意觀察輸血反應(yīng)。
4.加強(qiáng)心理護(hù)理,減輕病人緊張、焦慮狀態(tài)。