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第十五節(jié)　肝性腦病病人的護(hù)理

　　肝性腦病是本章重點(diǎn)也是難點(diǎn)，歷年必考，重點(diǎn)復(fù)習(xí)本病的誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施，另外治療原則中一般治療和藥物治療都是必須掌握的知識(shí)點(diǎn)。
　　肝性腦病又稱肝昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征，主要臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。
　　
　　一、病因
　�。ㄒ唬┎∫颍焊餍透斡不�及門體分流手術(shù)后是引起肝性腦病最常見原因。其中又以病毒性肝炎后肝硬化最多。
　　（二）誘發(fā)因素：肝性腦病的發(fā)生多有明顯的誘因，常見誘因有：
　　①上消化道出血：出血后血液淤積在胃腸道內(nèi)，經(jīng)細(xì)菌分解作用后，產(chǎn)生大量的氨，引起血氨升高，從而促發(fā)肝性腦病。
　　②大量排鉀利尿和腹腔放液：導(dǎo)致代謝性堿中毒，促使NH₃通過血-腦屏障，產(chǎn)生毒性作用。
　　③高蛋白質(zhì)飲食。
　　④感染。
　　⑤藥物:A利尿劑可導(dǎo)致電解質(zhì)平衡失調(diào)，尤其低鉀，可加速肝性腦病的發(fā)生。
　　B安眠藥、鎮(zhèn)靜、麻醉藥等可直接抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧，腦組織缺氧可降低腦對(duì)氨的耐受性。
　　⑥便秘。
　　⑦其他：外科手術(shù)；腹瀉。
　　
　　* 二、臨床表現(xiàn)
　　將肝性腦病分為四期：
　　一期（前驅(qū)期）輕度的性格改變和行為失常。應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但吐字不清且較慢。典型的病人可有撲翼樣震顫，腦電圖多正常。
　　二期（昏迷前期）以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主要表現(xiàn)。定向力和理解力減退，計(jì)算能力下降。多有睡眠時(shí)間倒錯(cuò)。
　　體格檢查有撲翼樣震顫，腱反射亢進(jìn)，巴賓斯基征陽性。
　　腦電圖有特征性異常。
　　三期（昏睡期） 以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，病人呈昏睡狀態(tài)，可以喚醒，醒時(shí)可回答簡(jiǎn)單問題。
　　撲翼樣震顫可引出。腦電圖異常。錐體束征呈陽性。
　　四期（昏迷期）意識(shí)完全喪失，不能喚醒。
　　淺昏迷時(shí)對(duì)痛刺激有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)；撲翼樣震顫已無法引出。
　　深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力消失，瞳孔常散大，腦電圖明顯異常。
　　以上各期分界不很清楚
　　小結(jié)：應(yīng)重點(diǎn)注意臨床表現(xiàn)中各期之間的差別。
　　一期：有輕度的性格改變和行為失常，腦電圖多正常。
　　二期：以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主要表現(xiàn)。
　　三期：以昏睡和精神錯(cuò)亂為主。
　　四期：意識(shí)完全喪失。
　　
　　三、有關(guān)檢查
　　1.血氨　
　　2.腦電圖改變 腦電圖是大腦活動(dòng)時(shí)所發(fā)出的電活動(dòng)，前驅(qū)期正常。
　　Ⅱ-Ⅳ期病人，腦電圖明顯異常, 出現(xiàn)δ波或三相波,特異性不強(qiáng)。
　　3 簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn)對(duì)于診斷早期肝性腦病、亞臨床肝性腦病最有價(jià)值。
　　
　　四、治療原則
　�。ㄒ唬┫�除誘因:積極防治感染和上消化道出血
　　避免快速、大量排鉀利尿和放腹水
　　糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂
　�。ǘ�）減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收
　　1.減少或臨時(shí)停止蛋白質(zhì)飲食。
　　2.灌腸或?qū)�瀉清除腸內(nèi)蛋白物質(zhì)或積血，保持大便通暢，生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，也可口服或鼻飼50%硫酸鎂30～50ml導(dǎo)瀉。
　　3.抑制細(xì)菌生長(zhǎng)
　　（1）抗生素：口服抗生素能抑制腸內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)，促進(jìn)乳酸桿菌繁殖，減少氨的形成和吸收。
　　（2）乳果糖：口服后在結(jié)腸中被細(xì)菌分解為乳酸和醋酸，使腸內(nèi)呈酸性，從而減少氨的產(chǎn)生。
　�。ㄈ�）促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸的代謝紊亂
　　 1.降氨藥物
　�。�1）谷氨酸鉀或谷氨酸鈉——與游離氨結(jié)合形成谷氨酰胺，從而降低血氨。該藥偏堿性，堿中毒時(shí)要慎用。
　�。�2）精氨酸——精氨酸可促進(jìn)尿素循環(huán)，從而降血氨，該藥酸性，適用于堿中毒時(shí)。
　　2.支鏈氨基酸：可糾正氨基酸代謝的不平衡，抑制大腦中假神經(jīng)遞質(zhì)的形成。
　　
　　五、護(hù)理問題
　　1.急性（慢性）意識(shí)障礙 與血氨增高、大腦處于抑制狀態(tài)有關(guān)。
　　2.有受傷的危險(xiǎn) 與肝性腦病致精神異常、煩躁不安有關(guān)。
　　3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與黃疸導(dǎo)致皮膚瘙癢有關(guān)。
　　4.知識(shí)缺乏 缺乏預(yù)防肝性腦病發(fā)生的知識(shí)。
　　5.潛在并發(fā)癥 肝昏迷。
　　
　　六、護(hù)理措施
　　1.病情觀察
　　2.避免各種誘發(fā)因素
　�。�1）禁止給病人應(yīng)用安眠藥和鎮(zhèn)靜藥物，如臨床確實(shí)需要可用地西泮、撲爾敏等，但用量宜小。
　�。�2）防止感染
　�。�3）防止大量進(jìn)液或輸液
　�。�4）避免快速利尿和大量放腹水
　　（5）保持大便通暢
　　目的：大便通暢有利于清除腸內(nèi)含氮物質(zhì)。
　　方法：可口服或鼻飼50%硫酸鎂30～50ml導(dǎo)瀉，可用生理鹽水或弱酸溶液灌腸。忌用肥皂水灌腸。
　　3.飲食護(hù)理昏迷者應(yīng)忌食蛋白質(zhì)。鼻飼或靜脈補(bǔ)充葡萄糖供給熱量，清醒后可逐步增加蛋白質(zhì)飲食，最好給予植物性蛋白如豆制品。顯著腹水者鈉量應(yīng)限制在250mg／d，水入量一般為尿量加1000ml／d，應(yīng)盡量少給予脂肪類物質(zhì)，脂肪可延緩胃的排空。
　　熟記肝昏迷的飲食原則：
　　糖類為主供熱量，補(bǔ)充蛋白別急忙。
　　一期二期量受限，三期四期禁胃腸。
　　植物蛋白效果好，維素充足低脂肪。
　　腹水鈉鹽限制量，水電平衡注意量。
　　4.意識(shí)障礙病人的護(hù)理
　　（1）躁動(dòng)不安者需床擋，必要時(shí)宜用保護(hù)帶，以防墜床。
　�。�2）心里疏導(dǎo)
　　5.昏迷病人的護(hù)理
　�。�1）昏迷病人的護(hù)理保證病人頭偏向一側(cè)呼吸道通暢。
　�。�2）對(duì)有腦水腫病人——可用冰帽降低顱內(nèi)溫度，使腦細(xì)胞代謝降低，以保護(hù)腦細(xì)胞功能。
　�。�3）必要時(shí)給予吸氧。
　�。�4）皮膚護(hù)理
　　（四）藥物護(hù)理：谷氨酸鉀或谷氨酸鈉 ：腎衰竭時(shí)——慎用或禁用谷氨酸鉀
　　腦水腫時(shí)——慎用或禁用谷氨酸鈉
　　靜脈注射精氨酸速度不宜過快，以免出現(xiàn)流涎、面色潮紅與嘔吐等副作用。
　　
　　七、健康教育
　　1.讓病人認(rèn)識(shí)到疾病嚴(yán)重性和自我護(hù)理保健的重要性。
　　2.鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
　　3.向病人及家屬介紹肝性腦病的誘發(fā)因素和避免的方法如堅(jiān)持合理的飲食原則、避免使用鎮(zhèn)靜催眠藥、含氮藥和對(duì)肝功能有損害的藥物、保持大便通暢、避免各種感染、戒除煙酒等。
　　4.教會(huì)病人家屬識(shí)別肝性腦病的早期征象。
　　5.囑病人按醫(yī)囑服藥。
　　例題
　　王先生，50歲，因肝硬化食道靜脈曲張、腹水人院治療。放腹水后出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、幻覺，伴有撲翼樣震顫、腦電圖異常等肝昏迷表現(xiàn)。
　　1）此時(shí)病人可能處于肝昏迷的哪一期
　　A.前驅(qū)期
　　B.昏迷前期
　　C.昏睡期
　　D.淺昏迷期
　　E.深昏迷期

　　『正確答案』C

　　2）護(hù)理此病人，錯(cuò)誤的是
　　A.忌食蛋白質(zhì)
　　B.防止感染
　　C.放大量腹水
　　D.安眠藥禁用或慎用
　　E.便秘時(shí)弱酸溶液洗腸

　　『正確答案』C

　　3）目前給病人安排哪種飲食為宜
　　A.給予低蛋白飲食
　　B.保證總熱量和糖類攝入
　　C.補(bǔ)充大量維生素B
　　D.給予富含粗纖維飲食
　　E.限制含鉀食物的攝入

　　『正確答案』B