胸部損傷根據(jù)受傷機(jī)制不同，可造成胸部開放性損傷和閉合性損傷，輕者只有單純的肋骨骨折，胸壁軟組織損傷；重者多伴有胸腔內(nèi)器官的損傷，導(dǎo)致氣胸、血胸、心臟挫傷及裂傷，大血管損傷產(chǎn)生血心包、心臟壓塞，有肺爆震傷，創(chuàng)傷性窒息，也可致胸腹聯(lián)合傷。
臨床表現(xiàn)為疼痛，呼吸氣促，重者有休克及危及生命。治療采取對癥治療，嚴(yán)重的胸腔內(nèi)臟器損傷應(yīng)分秒必爭地緊急手術(shù)剖胸探查，從而挽救病人的生命。常見護(hù)理問題包括：（1）自理缺陷；（2）疼痛；（3）活動無耐力；（4）清理呼吸道低效；（5）有感染的危險；（6）潛在并發(fā)癥——出血。
主要表現(xiàn)
病人表現(xiàn)無基本生活自理能力或能力減弱，洗漱、排泄、進(jìn)食等均需協(xié)助。
護(hù)理目標(biāo)
病人能在護(hù)士協(xié)助下自理生活。
病人臥床期間生活需要得到滿足。
病人能在床旁進(jìn)行輕微自理活動。
護(hù)理措施
協(xié)助病人生活護(hù)理，如床上洗漱、扶持病人入廁或床上大小便等。
將病人常用物放置于病人伸手可及的位置。
教會病人使用床頭傳呼器以便及時呼叫護(hù)士，得到幫助。
鍛煉患側(cè)肢體，包括被動運動患側(cè)上肢，使之能從頭頂達(dá)到對側(cè)的耳廓，床尾栓繩能鍛煉病人自行拉繩坐起或躺下。
重點評價
病人的生活需要是否得到滿足。
病人自理能力是否逐步增加。
患側(cè)肢體活動情況，有無廢用性癱瘓。
二、疼痛
相關(guān)因素
肋骨骨折。
胸部鈍、銳器傷。
胸部嚴(yán)重擠壓。
主要表現(xiàn)
痛苦面容。
呼吸淺快，出冷汗。
拒絕觸診受傷部位。
胸部見明顯的傷口。
護(hù)理目標(biāo)
在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助下，病人咳嗽時疼痛減輕。
病人平靜呼吸時疼痛減輕或消失。
病人能掌握咳嗽時疼痛減輕的方法。
護(hù)理措施
肋骨骨折用胸帶固定。
病人咳嗽排痰時協(xié)助按壓胸部，減少胸部張力，減輕疼痛。
遵醫(yī)囑適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥物。
重點評價
病人痛苦表情程度有無減輕或消失，呼吸是否平順。
減輕疼痛措施是否有效。
三、活動無耐力
相關(guān)因素
肺損傷。
血氣胸。
失血性休克。
張力性氣胸。
主要表現(xiàn)
活動后心悸、氣促。
活動后有異常的心率或自主反應(yīng)。
心電圖可有心肌損傷改變。
護(hù)理目標(biāo)
病人活動耐力提高。
護(hù)理措施
給予氧氣吸入。
合理安排活動內(nèi)容，循序漸進(jìn)。
監(jiān)測患者對活動的反應(yīng)，并教給患者自我監(jiān)測的技術(shù)：（1）測量休息時的脈搏。（2）在活動中和活動后即刻測量脈搏。（3）活動后3分鐘測脈搏。（4）告訴患者出現(xiàn)以下情況時，應(yīng)停止活動，并報告醫(yī)囑：①如活動中脈搏＜60次/分，或休息時脈搏增快＞110次/分。②脈搏不規(guī)則。③活動后3分鐘的脈率比休息時增快6次以上。④呼吸困難。⑤胸痛或活動后疲勞。
重點評價
病人目前活動程度及活動與休息的方式。
活動量增加與否。
四、清理呼吸道低效相關(guān)因素
氣管、支氣管損傷。
胸部傷口疼痛。
不能自行咳痰。
失血性休克，無力咳痰。
主要表現(xiàn)
痰液不易咳出，甚至無法咳出。
呼吸氣促，可伴有紫紺等。
雙肺聽診可聞及痰鳴音。
血氣檢查有低氧血癥和高碳酸血癥。
護(hù)理目標(biāo)
病人能有效地咳嗽排痰。
紫紺、呼吸困難癥狀改善。
雙肺呼吸音清晰。
沒有因痰液阻塞而發(fā)生窒息。
護(hù)理措施
觀察并記錄病人痰液的性質(zhì)、量。
協(xié)助病人有效地咳嗽排痰，如站在病人的背部有節(jié)奏地從下往上拍背部，用手按壓病人的氣管部位，囑病人深呼吸并咳嗽將痰排出。
給與霧化吸入，保持氧氣濕化稀釋痰液。
鼓勵病人早期下床活動。
嚴(yán)密觀察病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安、意識障礙等呼吸道阻塞的情況發(fā)生。
必要時鼻導(dǎo)管吸痰，或遵醫(yī)囑支氣管纖維鏡下吸痰。
重點評價
聽診雙肺有無異常呼吸音或呼吸音減弱。
病人咳嗽排痰的效果。
查X片是否有阻塞性肺不張表現(xiàn)。
五、有感染的危險
相關(guān)因素
胸部開放性損傷。
緊急剖胸探查。
引流液阻滯。
胸部外傷皮膚軟組織廣泛損傷。
受傷環(huán)境有污染。
主要表現(xiàn)
體溫逐漸升高，甚至可達(dá)39℃
傷口疼痛加劇。
傷口分泌物增多，有時有特殊氣味且愈合不佳。
查血常規(guī)可有白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞升高，
護(hù)理目標(biāo) 通過連續(xù)觀察和早期預(yù)防，病人發(fā)生感染的危險性降至最低限度。
護(hù)理措施
保持手術(shù)切口敷料清潔，如有污染，及時換藥。
保持胸腔閉式引流通暢，防止發(fā)生逆行性感染。
注意保護(hù)受損皮膚創(chuàng)面，酌情采用不同換藥方法。
保持床單位清潔、平整、柔軟、防止傷口受壓。
每2小時協(xié)助病人翻身1次，防止加重皮膚創(chuàng)面的損傷。
測體溫每天3次，高熱則每天測6次，了解是否有感染的情況。
觀察和及時詢問病人傷口局部的自覺癥狀，及時發(fā)現(xiàn)感染先兆。
遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素。
重點評價
手術(shù)切口有無紅腫熱痛，是否干燥，有無特殊氣味。
胸腔引流液有無感染征象。
體溫和血象是否正常。
皮膚創(chuàng)面及開放性傷口愈合情況如何。
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