第五節(jié) 肝硬化病人的護(hù)理
一、病因及發(fā)病機(jī)制
引起肝硬化的病因很多，我國以病毒性肝炎最為常見，國外則以酒精中毒居多。
1.病毒性肝炎 主要為乙型、丙型或乙型加丁型重疊感染。甲型和戊型病毒性肝炎不發(fā)展為肝硬化。
2.酒精中毒 長期大量酗酒引起酒精性肝炎，繼而發(fā)展為肝硬化，主要是乙醇和其中間代謝產(chǎn)物乙醛的毒性作用所致。
3.工業(yè)毒物或藥物 長期接觸四氯化碳、磷、砷等或服用甲基多巴、四環(huán)素、雙醋酚汀等，可引起中毒性肝炎，最終演變?yōu)楦斡不?span lang="EN-US">
4.膽汁淤積 持續(xù)存在肝外膽管阻塞或肝內(nèi)膽汁淤積時(shí)，高濃度的膽汁酸和膽紅素對(duì)肝細(xì)胞有損害作用，導(dǎo)致肝硬化。
5.循環(huán)障礙 慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、肝靜脈和（或）下腔靜脈阻塞，可使肝臟長期淤血，肝細(xì)胞發(fā)生缺氧、壞死和結(jié)締組織增生，最終演變?yōu)橛傺愿斡不?span lang="EN-US">
6.遺傳和代謝障礙 由于遺傳或先天性酶缺陷，致使代謝產(chǎn)物積聚于肝，引起肝細(xì)胞壞死和結(jié)締組織增生。
7.營養(yǎng)障礙 食物中長期缺乏蛋白質(zhì)、維生素，或脂肪堆積可引起吸收不良和營養(yǎng)失調(diào)、肝細(xì)胞脂肪變性和壞死以及降低肝對(duì)其他致病因素的抵抗力。
8.血吸蟲病 蟲卵沉積于匯管區(qū)，引起纖維組織增生，導(dǎo)致竇前性門靜脈高壓。
9.免疫紊亂 自身免疫性肝炎可演變?yōu)楦斡不?span lang="EN-US">
10.其他 臨床上還有一些肝硬化病人找不到病因：為隱源性肝硬化。
二、臨床表現(xiàn)
肝硬化起病隱匿，病程發(fā)展一般比較緩慢，病情亦較輕微，可潛伏3～5年或更長時(shí)間。臨床上將肝硬化分為肝功能代償期和失代償期。
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癥狀輕，甚至無任何不適。早期以乏力、食欲不振較為突出，可伴有上腹部不適、腹脹、惡心、腹瀉、厭油膩等，癥狀經(jīng)休息或治療可緩解。肝臟輕度腫大，質(zhì)偏硬，可有輕度壓痛，脾臟輕、中度腫大。肝功能正�；蜉p度異常。
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癥狀顯著，主要為肝功能減退和門靜脈高壓引起的表現(xiàn)。
1.肝功能減退的臨床表現(xiàn)
�。�1）全身癥狀：
病人一般情況及營養(yǎng)狀況差，消瘦、乏力，面色灰暗無光澤，精神不振，皮膚干而粗糙，有舌炎、口角炎，常有不規(guī)則低熱及浮腫
�。�2）消化道癥狀：食欲明顯減退，甚至厭食，進(jìn)食后感上腹飽脹不適、惡心、嘔吐等。
脂肪和蛋白質(zhì)含量高的食物耐受差，稍進(jìn)油膩食物即可引起腹瀉。病人可因胃腸脹氣和腹水終日腹脹。
上述癥狀的產(chǎn)生與門靜脈高壓引起胃腸道淤血水腫、消化吸收障礙和胃腸道菌群失調(diào)有關(guān)。半數(shù)以上病人有輕度黃疸，少數(shù)可有中或重度黃疸，提示肝細(xì)胞有進(jìn)行性或廣泛壞死。
�。�3）出血傾向和貧血：
可有鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸出血傾向，系肝臟合成凝血因子減少，脾功能亢進(jìn)和毛細(xì)血管脆性增加所致。
病人常有不同程度的貧血，是由于腸道吸收障礙、營養(yǎng)不良，胃腸失血以及脾功能亢進(jìn)等因素引起。
（4）內(nèi)分泌失調(diào)：
肝臟對(duì)雌激素的滅活功能減退，使雌激素增加，通過負(fù)反饋抑制腺垂體的分泌功能，從而影響垂體-性腺軸或垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的功能，致使雄激素和糖皮質(zhì)激素減少，由于雌、雄激素平衡失調(diào)。
男性病人常表現(xiàn)為性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育；女性病人有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等。部分病人出現(xiàn)蜘蛛痣，主要分布在面頸部、上胸、肩背和上肢等上腔靜脈引流區(qū)域；手掌大小魚際和指端、腹側(cè)部位皮膚發(fā)紅稱為肝掌，肝掌和蜘蛛痣的形成與雌激素增多有關(guān)。
肝功能減退時(shí)，肝臟對(duì)醛固酮及抗利尿激素滅活作用減弱，導(dǎo)致繼發(fā)醛固酮及抗利尿激素增多，致鈉水潴留、浮腫，促進(jìn)和加重腹水的形成。腎上腺皮質(zhì)功能減退，表現(xiàn)為面部和其他暴露部位皮膚色素沉著。
2.門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)門靜脈系統(tǒng)阻力增加和門靜脈血流增多，是形成門靜脈高壓的發(fā)生機(jī)制。門靜脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)是脾大、側(cè)支循環(huán)建立與開放、腹水。
�。�1）脾大、脾功能亢進(jìn)：
脾臟因長期淤血而腫大，一般為輕、中度腫大，上消化道大出血時(shí)脾臟可暫時(shí)縮小。晚期脾大常出現(xiàn)白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)的減少，稱為脾功能亢進(jìn)。
�。�2）側(cè)支循環(huán)建立與開放：門靜脈壓力增高，超過20mmH2O時(shí)，正常來自消化器官和脾臟的回心血液至肝臟受阻，致使門靜脈系統(tǒng)許多部位與腔靜脈之間建立門一體側(cè)支循環(huán)：①食管和胃底靜脈曲張，在門靜脈壓力持續(xù)增高的情況下，食管和胃底靜脈曲張明顯，常因惡心、嘔吐、劇烈咳嗽等使腹腔壓力增高，或因粗糙堅(jiān)硬食物機(jī)械損傷，或因胃酸反流腐蝕損傷時(shí)，導(dǎo)致曲張靜脈破裂出血，臨床上表現(xiàn)嘔血和黑便，嚴(yán)重者可有周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。②腹壁靜脈曲張，臍靜脈重新開放，在臍周和腹壁可見以臍為中心向上及下腹延伸的迂曲靜脈，臍周靜脈曲張明顯時(shí)，外觀成水母狀。③痔靜脈擴(kuò)張，形成痔核，破裂時(shí)引起便血。
�。�3）腹水：是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)，失代償期病人75%以上有腹水，也是病人就醫(yī)的主要原因。腹水形成與下列因素有關(guān)：
①門靜脈壓力增高，使腹腔臟器毛細(xì)血管床靜水壓增高，組織間液回吸收減少而漏入腹腔；
②血清白蛋白降低，白蛋白低于30g／L時(shí)，血漿膠體滲透壓降低，致使血液成分外滲；③肝淋巴液生成過多，肝靜脈回流受阻時(shí)，血漿自肝竇壁滲透至竇旁間隙，使肝淋巴液生成增多，超過胸導(dǎo)管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔；
④抗利尿激素及繼發(fā)醛固酮增多而引起水鈉重吸收增多；⑤有效循環(huán)血容量不足致腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率降低，排尿減少
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肝臟大小與肝內(nèi)脂肪浸潤、再生結(jié)節(jié)、纖維化的程度有關(guān)。質(zhì)地堅(jiān)硬，早期表面光滑，晚期可觸及結(jié)節(jié)或顆粒狀，一般無壓痛，在肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死或炎癥時(shí)可有輕壓痛。
（四）并發(fā)癥
1.上消化道出血為本病最常見的并發(fā)癥。多突然發(fā)生大量嘔血或黑便，出血的原因?yàn)槭彻芟露嘶蛭傅嘴o脈曲張破裂或并發(fā)急性胃黏膜糜爛、消化性潰瘍。出血量大可并發(fā)出血性休克或誘發(fā)肝性腦病，病死率很高。
2.感染 病人機(jī)體抵抗力低下，常并發(fā)肺炎、膽道感染、大腸桿菌敗血癥和自發(fā)性腹膜炎等細(xì)菌感染。
3.肝性腦病 是晚期肝硬化的最嚴(yán)重并發(fā)癥，也是最常見的死亡原因。
4.原發(fā)性肝癌 病人如短期內(nèi)出現(xiàn)肝迅速增大、持續(xù)性肝區(qū)疼痛、肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊或腹水呈血性等，應(yīng)考慮并發(fā)原發(fā)性肝癌，需做進(jìn)一步檢查。
5.肝腎綜合征 又稱功能性腎衰竭，表現(xiàn)為自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，但腎臟無明顯器質(zhì)性損害。引起肝腎綜合征的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是腎血管收縮，導(dǎo)致腎皮質(zhì)血流量減少，腎小球?yàn)V過率持續(xù)下降。
6.電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)
三、輔助檢查
1.血常規(guī) 失代償期可有貧血，脾功能亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少。
2.尿常規(guī) 并發(fā)肝腎綜合征時(shí)可有管型尿、蛋白尿及血尿，有黃疸時(shí)可有膽紅素和尿膽原增加。
3.肝功能檢查 代償期正�；蜉p度異常，失代償期病人肝功能檢查有多項(xiàng)異常，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶（ALT）增高明顯，肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死時(shí)則血清門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶（AST）活力常高于ALT血清總蛋白正常、降低或增高，但白蛋白降低，γ-球蛋白增高；失代償期凝血酶原時(shí)間延長；重癥病人血清膽紅素有不同程度的增高。
4.免疫功能檢查 血清IgG、IgA均可增高，一般以IgG增高最為顯著，與γ-球蛋白的升高相平行；部分病人還可出現(xiàn)抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體等非特異性自身抗體；半數(shù)病人T細(xì)胞數(shù)低于正常。
5.腹水檢查 為漏出液，并發(fā)白發(fā)性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎、癌變時(shí)腹水的性質(zhì)也發(fā)生相應(yīng)改變。
6.食管X線鋇餐檢查 可見食管下段或胃底靜脈曲張呈蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損，縱行黏膜皺襞增寬，胃底靜脈曲張時(shí)可見菊花樣充盈缺損。
四、治療原則
本病無特效治療藥物，關(guān)鍵在于早期診斷，針對(duì)病因和加強(qiáng)一般治療，使病情緩解和延長代償期；對(duì)失代償期病人主要是對(duì)癥治療，改善肝功能以及并發(fā)癥的治療。
（一）一般治療
1.休息 代償期病人適當(dāng)減少活動(dòng)，可參加輕體力工作；失代償期病人應(yīng)以臥床休息為主。
2.飲食給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、低鹽易消化食物為宜。肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時(shí)，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)。
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目前無特效藥物，可用維生素和消化酶，水飛薊素有保護(hù)肝細(xì)胞膜作用，秋水仙堿有抗炎和抗纖維化作用，對(duì)肝儲(chǔ)備功能尚好的代償期肝硬化有一定療效。中醫(yī)中藥治療能改善癥狀和肝功能，一般以活血化瘀為主，按病情辨證施治。
（三）腹水治療
1.限制水、鈉的攝入 腹水病人必須限鹽，進(jìn)水量每天限制在1000ml左右。
2.利尿劑常用保鉀利尿劑如螺內(nèi)酯（安體舒通）或氨苯蝶啶和呋塞米（速尿）。利尿速度不宜過快、劑量不宜過大，以每天體重減輕不超過0.5kg為宜，以免誘發(fā)肝性腦病等。
3.放腹水加補(bǔ)充白蛋白 單純放腹水只能改善癥狀，2～3天后腹水又會(huì)復(fù)原，放腹水加輸注白蛋白用于治療難治性腹水，每次放腹水4000～6000ml，亦可一次放腹水10000ml，甚至將腹水放完。同時(shí)，靜脈輸注白蛋白40～60g，可取得良好效果。
4.提高血漿膠體滲透壓 每周定期、多次、少量輸注白蛋白或鮮血，可改善機(jī)體一般情況、恢復(fù)肝功能，提高血漿膠體滲透壓，促進(jìn)腹水的消退。
5.腹水濃縮回輸 多用于難治性腹水的治療。可放腹水5000～10000ml，通過濃縮處理成500ml，再靜脈回輸，可清除潴留的水和鈉，同時(shí)，可提高血清白蛋白的濃度和有效循環(huán)血量、改善腎血液循環(huán)，從而減輕或消除腹水。
6.腹腔-頸靜脈引流 是通過裝有單向閥門的硅管，利用腹-胸腔壓力差，將腹水引入上腔靜脈；胸導(dǎo)管-頸內(nèi)靜脈吻合術(shù)，可使肝淋巴液順利進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，減少肝淋巴液漏入腹腔。
7.手術(shù)治療 頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)能有效降低門靜脈壓力，創(chuàng)傷小、安全性高，適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血和難治性腹水，但易誘發(fā)肝性腦病，多用于等待肝移植手術(shù)之前的門靜脈高壓病人。
（四）肝移植手術(shù)
是肝硬化晚期尤其是并發(fā)肝腎綜合征的最佳治療，可提高病人的存活率。
五、護(hù)理措施
1.一般護(hù)理
根據(jù)病情合理安排病人休息和活動(dòng)
代償期病人和適當(dāng)從事輕體力活動(dòng)
失代償期則要臥床休息，目的是降低肝臟的代謝活動(dòng)，增加肝臟的血流量，以利于肝臟功能的恢復(fù)。
飲食原則為高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，血氨偏高者限制或禁食蛋白質(zhì)，待病情好轉(zhuǎn)后逐漸增加蛋白質(zhì)的攝入量。
蛋白質(zhì)來源以豆制品、雞蛋、牛奶、雞肉、魚肉、瘦豬肉為主，血氨增高主要選擇植物蛋白，如豆制品。
補(bǔ)充足夠維生素，新鮮蔬菜和水果含有豐富的維生素。
有腹水者應(yīng)低鹽或無鹽飲食，鈉的攝入限制在每天500～800mg（氯化鈉1～2g／d），少食含鈉食物，如咸肉、醬菜、醬油、含鈉味精等；谷物、瓜茄、水果含鈉較少；水果、硬殼果、干豆、肉類、馬鈴薯含鉀多。飲水量每天在1000ml左右。
病人戒煙、酒，進(jìn)餐時(shí)要細(xì)嚼慢咽，避免進(jìn)食刺激性強(qiáng)、粗纖維多和較硬的食物，以防損傷曲張的食管胃底靜脈導(dǎo)致出血。
2.遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，以提高血漿膠體滲透壓。
3.腹水的護(hù)理
�。�1）大量腹水病人取半臥位，以減輕呼吸困難；少量腹水病人取平臥位，以增加肝、腎血流量。注意預(yù)防褥瘡的發(fā)生。
�。�2）遵醫(yī)囑嚴(yán)格限制水鹽攝入，向病人及家屬講明限制鈉、水的攝入有利于腹水消退。遵醫(yī)囑使用利尿劑，并注意觀察電解質(zhì)及酸堿平衡情況。
�。�3）準(zhǔn)確記錄每天出入液量，定期測量腹圍和體重，以觀察腹水消長情況，并教會(huì)病人測量和記錄的正確方法。
�。�4）協(xié)助腹腔放液，術(shù)前向病人說明操作過程和注意事項(xiàng)，測量腹圍、體重和生命體征，排空膀胱以免穿刺時(shí)損傷；術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測生命體征，觀察不良反應(yīng)，術(shù)畢用無菌敷料覆蓋穿刺部位，縛緊腹帶，防止腹腔穿刺放液后腹壓驟降。記錄腹水量、顏色、性質(zhì)，及時(shí)將標(biāo)本送檢，并觀察穿刺部位有無滲液。
4.皮膚護(hù)理 肝硬化病人常伴有四肢水腫、皮膚干燥、瘙癢、機(jī)體抵抗力下降，因此，要注意皮膚的護(hù)理，每天可用溫水擦浴，避免用力搓拭、使用刺激性的藥皂或沐浴液、水溫過高等；衣服宜柔軟、寬松；床鋪要平整、潔凈，定時(shí)更換體位，以防局部組織長期受壓、皮膚損傷，發(fā)生壓瘡或感染；皮膚瘙癢時(shí)勿搔抓，可涂抹止癢劑，以免皮膚破損和繼發(fā)感染；向病人解釋發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素和早期表現(xiàn)，指導(dǎo)病人及其家屬學(xué)會(huì)預(yù)防的方法。
5.注意觀察生命體征、尿量等情況，準(zhǔn)確記錄出入量，觀察腹圍、體重，注意有無嘔血及黑便，有無精神行為異常表現(xiàn)，若出現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取緊急措施，防止肝性腦病、功能性腎衰的發(fā)生。
例題：
在我國引起肝硬化的主要原因是
A.病毒性肝炎
B.酒精性肝炎
C.膽管阻塞或膽汁瘀積
D.慢性充血性心力衰竭
E.藥物中毒
『正確答案』A
肝硬化門靜脈高壓最突出的臨床表現(xiàn)為
A.厭油膩
B.消瘦乏力
C.齒齦出血
D.腹水
E.黃疸
『正確答案』D
肝硬化最危重的并發(fā)癥是
A.肝性腦病
B.原發(fā)性肝癌
C.肝腎綜合征
D.自發(fā)性腹膜炎
E.上消化道大出血
『正確答案』A
肝硬化大量放腹水時(shí)，易于誘發(fā)
A.暈厥
B.肝昏迷
C.上消化道出血
D.休克
E.呼吸衰竭
『正確答案』B
湘公網(wǎng)安備 43012102000043號(hào)