第五節(jié) 肝硬化病人的護(hù)理
一、病因及發(fā)病機(jī)制
引起肝硬化的病因很多,我國以病毒性肝炎最為常見,國外則以酒精中毒居多。
1.病毒性肝炎 主要為乙型、丙型或乙型加丁型重疊感染。甲型和戊型病毒性肝炎不發(fā)展為肝硬化。
2.酒精中毒 長期大量酗酒引起酒精性肝炎,繼而發(fā)展為肝硬化,主要是乙醇和其中間代謝產(chǎn)物乙醛的毒性作用所致。
3.工業(yè)毒物或藥物 長期接觸四氯化碳、磷、砷等或服用甲基多巴、四環(huán)素、雙醋酚汀等,可引起中毒性肝炎,最終演變?yōu)楦斡不?span lang="EN-US">
4.膽汁淤積 持續(xù)存在肝外膽管阻塞或肝內(nèi)膽汁淤積時(shí),高濃度的膽汁酸和膽紅素對(duì)肝細(xì)胞有損害作用,導(dǎo)致肝硬化。
5.循環(huán)障礙 慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、肝靜脈和(或)下腔靜脈阻塞,可使肝臟長期淤血,肝細(xì)胞發(fā)生缺氧、壞死和結(jié)締組織增生,最終演變?yōu)橛傺愿斡不?span lang="EN-US">
6.遺傳和代謝障礙 由于遺傳或先天性酶缺陷,致使代謝產(chǎn)物積聚于肝,引起肝細(xì)胞壞死和結(jié)締組織增生。
7.營養(yǎng)障礙 食物中長期缺乏蛋白質(zhì)、維生素,或脂肪堆積可引起吸收不良和營養(yǎng)失調(diào)、肝細(xì)胞脂肪變性和壞死以及降低肝對(duì)其他致病因素的抵抗力。
8.血吸蟲病 蟲卵沉積于匯管區(qū),引起纖維組織增生,導(dǎo)致竇前性門靜脈高壓。
9.免疫紊亂 自身免疫性肝炎可演變?yōu)楦斡不?span lang="EN-US">
10.其他 臨床上還有一些肝硬化病人找不到病因:為隱源性肝硬化。
二、臨床表現(xiàn)
肝硬化起病隱匿,病程發(fā)展一般比較緩慢,病情亦較輕微,可潛伏3~5年或更長時(shí)間。臨床上將肝硬化分為肝功能代償期和失代償期。
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癥狀輕,甚至無任何不適。早期以乏力、食欲不振較為突出,可伴有上腹部不適、腹脹、惡心、腹瀉、厭油膩等,癥狀經(jīng)休息或治療可緩解。肝臟輕度腫大,質(zhì)偏硬,可有輕度壓痛,脾臟輕、中度腫大。肝功能正;蜉p度異常。
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癥狀顯著,主要為肝功能減退和門靜脈高壓引起的表現(xiàn)。
1.肝功能減退的臨床表現(xiàn)
。1)全身癥狀:
病人一般情況及營養(yǎng)狀況差,消瘦、乏力,面色灰暗無光澤,精神不振,皮膚干而粗糙,有舌炎、口角炎,常有不規(guī)則低熱及浮腫
。2)消化道癥狀:食欲明顯減退,甚至厭食,進(jìn)食后感上腹飽脹不適、惡心、嘔吐等。
脂肪和蛋白質(zhì)含量高的食物耐受差,稍進(jìn)油膩食物即可引起腹瀉。病人可因胃腸脹氣和腹水終日腹脹。
上述癥狀的產(chǎn)生與門靜脈高壓引起胃腸道淤血水腫、消化吸收障礙和胃腸道菌群失調(diào)有關(guān)。半數(shù)以上病人有輕度黃疸,少數(shù)可有中或重度黃疸,提示肝細(xì)胞有進(jìn)行性或廣泛壞死。
。3)出血傾向和貧血:
可有鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸出血傾向,系肝臟合成凝血因子減少,脾功能亢進(jìn)和毛細(xì)血管脆性增加所致。
病人常有不同程度的貧血,是由于腸道吸收障礙、營養(yǎng)不良,胃腸失血以及脾功能亢進(jìn)等因素引起。
(4)內(nèi)分泌失調(diào):
肝臟對(duì)雌激素的滅活功能減退,使雌激素增加,通過負(fù)反饋抑制腺垂體的分泌功能,從而影響垂體-性腺軸或垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的功能,致使雄激素和糖皮質(zhì)激素減少,由于雌、雄激素平衡失調(diào)。
男性病人常表現(xiàn)為性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育;女性病人有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等。部分病人出現(xiàn)蜘蛛痣,主要分布在面頸部、上胸、肩背和上肢等上腔靜脈引流區(qū)域;手掌大小魚際和指端、腹側(cè)部位皮膚發(fā)紅稱為肝掌,肝掌和蜘蛛痣的形成與雌激素增多有關(guān)。
肝功能減退時(shí),肝臟對(duì)醛固酮及抗利尿激素滅活作用減弱,導(dǎo)致繼發(fā)醛固酮及抗利尿激素增多,致鈉水潴留、浮腫,促進(jìn)和加重腹水的形成。腎上腺皮質(zhì)功能減退,表現(xiàn)為面部和其他暴露部位皮膚色素沉著。
2.門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)門靜脈系統(tǒng)阻力增加和門靜脈血流增多,是形成門靜脈高壓的發(fā)生機(jī)制。門靜脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)是脾大、側(cè)支循環(huán)建立與開放、腹水。
。1)脾大、脾功能亢進(jìn):
脾臟因長期淤血而腫大,一般為輕、中度腫大,上消化道大出血時(shí)脾臟可暫時(shí)縮小。晚期脾大常出現(xiàn)白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)的減少,稱為脾功能亢進(jìn)。
。2)側(cè)支循環(huán)建立與開放:門靜脈壓力增高,超過20mmH2O時(shí),正常來自消化器官和脾臟的回心血液至肝臟受阻,致使門靜脈系統(tǒng)許多部位與腔靜脈之間建立門一體側(cè)支循環(huán):①食管和胃底靜脈曲張,在門靜脈壓力持續(xù)增高的情況下,食管和胃底靜脈曲張明顯,常因惡心、嘔吐、劇烈咳嗽等使腹腔壓力增高,或因粗糙堅(jiān)硬食物機(jī)械損傷,或因胃酸反流腐蝕損傷時(shí),導(dǎo)致曲張靜脈破裂出血,臨床上表現(xiàn)嘔血和黑便,嚴(yán)重者可有周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。②腹壁靜脈曲張,臍靜脈重新開放,在臍周和腹壁可見以臍為中心向上及下腹延伸的迂曲靜脈,臍周靜脈曲張明顯時(shí),外觀成水母狀。③痔靜脈擴(kuò)張,形成痔核,破裂時(shí)引起便血。
。3)腹水:是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn),失代償期病人75%以上有腹水,也是病人就醫(yī)的主要原因。腹水形成與下列因素有關(guān):
①門靜脈壓力增高,使腹腔臟器毛細(xì)血管床靜水壓增高,組織間液回吸收減少而漏入腹腔;
②血清白蛋白降低,白蛋白低于30g/L時(shí),血漿膠體滲透壓降低,致使血液成分外滲;③肝淋巴液生成過多,肝靜脈回流受阻時(shí),血漿自肝竇壁滲透至竇旁間隙,使肝淋巴液生成增多,超過胸導(dǎo)管引流的能力,淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔;
④抗利尿激素及繼發(fā)醛固酮增多而引起水鈉重吸收增多;⑤有效循環(huán)血容量不足致腎血流量減少,腎小球?yàn)V過率降低,排尿減少
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肝臟大小與肝內(nèi)脂肪浸潤、再生結(jié)節(jié)、纖維化的程度有關(guān)。質(zhì)地堅(jiān)硬,早期表面光滑,晚期可觸及結(jié)節(jié)或顆粒狀,一般無壓痛,在肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死或炎癥時(shí)可有輕壓痛。
(四)并發(fā)癥
1.上消化道出血為本病最常見的并發(fā)癥。多突然發(fā)生大量嘔血或黑便,出血的原因?yàn)槭彻芟露嘶蛭傅嘴o脈曲張破裂或并發(fā)急性胃黏膜糜爛、消化性潰瘍。出血量大可并發(fā)出血性休克或誘發(fā)肝性腦病,病死率很高。
2.感染 病人機(jī)體抵抗力低下,常并發(fā)肺炎、膽道感染、大腸桿菌敗血癥和自發(fā)性腹膜炎等細(xì)菌感染。
3.肝性腦病 是晚期肝硬化的最嚴(yán)重并發(fā)癥,也是最常見的死亡原因。
4.原發(fā)性肝癌 病人如短期內(nèi)出現(xiàn)肝迅速增大、持續(xù)性肝區(qū)疼痛、肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊或腹水呈血性等,應(yīng)考慮并發(fā)原發(fā)性肝癌,需做進(jìn)一步檢查。
5.肝腎綜合征 又稱功能性腎衰竭,表現(xiàn)為自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉,但腎臟無明顯器質(zhì)性損害。引起肝腎綜合征的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是腎血管收縮,導(dǎo)致腎皮質(zhì)血流量減少,腎小球?yàn)V過率持續(xù)下降。
6.電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)
三、輔助檢查
1.血常規(guī) 失代償期可有貧血,脾功能亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少。
2.尿常規(guī) 并發(fā)肝腎綜合征時(shí)可有管型尿、蛋白尿及血尿,有黃疸時(shí)可有膽紅素和尿膽原增加。
3.肝功能檢查 代償期正;蜉p度異常,失代償期病人肝功能檢查有多項(xiàng)異常,血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶(ALT)增高明顯,肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死時(shí)則血清門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶(AST)活力常高于ALT血清總蛋白正常、降低或增高,但白蛋白降低,γ-球蛋白增高;失代償期凝血酶原時(shí)間延長;重癥病人血清膽紅素有不同程度的增高。
4.免疫功能檢查 血清IgG、IgA均可增高,一般以IgG增高最為顯著,與γ-球蛋白的升高相平行;部分病人還可出現(xiàn)抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體等非特異性自身抗體;半數(shù)病人T細(xì)胞數(shù)低于正常。
5.腹水檢查 為漏出液,并發(fā)白發(fā)性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎、癌變時(shí)腹水的性質(zhì)也發(fā)生相應(yīng)改變。
6.食管X線鋇餐檢查 可見食管下段或胃底靜脈曲張呈蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損,縱行黏膜皺襞增寬,胃底靜脈曲張時(shí)可見菊花樣充盈缺損。
四、治療原則
本病無特效治療藥物,關(guān)鍵在于早期診斷,針對(duì)病因和加強(qiáng)一般治療,使病情緩解和延長代償期;對(duì)失代償期病人主要是對(duì)癥治療,改善肝功能以及并發(fā)癥的治療。
(一)一般治療
1.休息 代償期病人適當(dāng)減少活動(dòng),可參加輕體力工作;失代償期病人應(yīng)以臥床休息為主。
2.飲食給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、低鹽易消化食物為宜。肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時(shí),應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)。
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目前無特效藥物,可用維生素和消化酶,水飛薊素有保護(hù)肝細(xì)胞膜作用,秋水仙堿有抗炎和抗纖維化作用,對(duì)肝儲(chǔ)備功能尚好的代償期肝硬化有一定療效。中醫(yī)中藥治療能改善癥狀和肝功能,一般以活血化瘀為主,按病情辨證施治。
(三)腹水治療
1.限制水、鈉的攝入 腹水病人必須限鹽,進(jìn)水量每天限制在1000ml左右。
2.利尿劑常用保鉀利尿劑如螺內(nèi)酯(安體舒通)或氨苯蝶啶和呋塞米(速尿)。利尿速度不宜過快、劑量不宜過大,以每天體重減輕不超過0.5kg為宜,以免誘發(fā)肝性腦病等。
3.放腹水加補(bǔ)充白蛋白 單純放腹水只能改善癥狀,2~3天后腹水又會(huì)復(fù)原,放腹水加輸注白蛋白用于治療難治性腹水,每次放腹水4000~6000ml,亦可一次放腹水10000ml,甚至將腹水放完。同時(shí),靜脈輸注白蛋白40~60g,可取得良好效果。
4.提高血漿膠體滲透壓 每周定期、多次、少量輸注白蛋白或鮮血,可改善機(jī)體一般情況、恢復(fù)肝功能,提高血漿膠體滲透壓,促進(jìn)腹水的消退。
5.腹水濃縮回輸 多用于難治性腹水的治療。可放腹水5000~10000ml,通過濃縮處理成500ml,再靜脈回輸,可清除潴留的水和鈉,同時(shí),可提高血清白蛋白的濃度和有效循環(huán)血量、改善腎血液循環(huán),從而減輕或消除腹水。
6.腹腔-頸靜脈引流 是通過裝有單向閥門的硅管,利用腹-胸腔壓力差,將腹水引入上腔靜脈;胸導(dǎo)管-頸內(nèi)靜脈吻合術(shù),可使肝淋巴液順利進(jìn)入頸內(nèi)靜脈,減少肝淋巴液漏入腹腔。
7.手術(shù)治療 頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)能有效降低門靜脈壓力,創(chuàng)傷小、安全性高,適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血和難治性腹水,但易誘發(fā)肝性腦病,多用于等待肝移植手術(shù)之前的門靜脈高壓病人。
(四)肝移植手術(shù)
是肝硬化晚期尤其是并發(fā)肝腎綜合征的最佳治療,可提高病人的存活率。
五、護(hù)理措施
1.一般護(hù)理
根據(jù)病情合理安排病人休息和活動(dòng)
代償期病人和適當(dāng)從事輕體力活動(dòng)
失代償期則要臥床休息,目的是降低肝臟的代謝活動(dòng),增加肝臟的血流量,以利于肝臟功能的恢復(fù)。
飲食原則為高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食,血氨偏高者限制或禁食蛋白質(zhì),待病情好轉(zhuǎn)后逐漸增加蛋白質(zhì)的攝入量。
蛋白質(zhì)來源以豆制品、雞蛋、牛奶、雞肉、魚肉、瘦豬肉為主,血氨增高主要選擇植物蛋白,如豆制品。
補(bǔ)充足夠維生素,新鮮蔬菜和水果含有豐富的維生素。
有腹水者應(yīng)低鹽或無鹽飲食,鈉的攝入限制在每天500~800mg(氯化鈉1~2g/d),少食含鈉食物,如咸肉、醬菜、醬油、含鈉味精等;谷物、瓜茄、水果含鈉較少;水果、硬殼果、干豆、肉類、馬鈴薯含鉀多。飲水量每天在1000ml左右。
病人戒煙、酒,進(jìn)餐時(shí)要細(xì)嚼慢咽,避免進(jìn)食刺激性強(qiáng)、粗纖維多和較硬的食物,以防損傷曲張的食管胃底靜脈導(dǎo)致出血。
2.遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng),以提高血漿膠體滲透壓。
3.腹水的護(hù)理
。1)大量腹水病人取半臥位,以減輕呼吸困難;少量腹水病人取平臥位,以增加肝、腎血流量。注意預(yù)防褥瘡的發(fā)生。
。2)遵醫(yī)囑嚴(yán)格限制水鹽攝入,向病人及家屬講明限制鈉、水的攝入有利于腹水消退。遵醫(yī)囑使用利尿劑,并注意觀察電解質(zhì)及酸堿平衡情況。
。3)準(zhǔn)確記錄每天出入液量,定期測量腹圍和體重,以觀察腹水消長情況,并教會(huì)病人測量和記錄的正確方法。
。4)協(xié)助腹腔放液,術(shù)前向病人說明操作過程和注意事項(xiàng),測量腹圍、體重和生命體征,排空膀胱以免穿刺時(shí)損傷;術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測生命體征,觀察不良反應(yīng),術(shù)畢用無菌敷料覆蓋穿刺部位,縛緊腹帶,防止腹腔穿刺放液后腹壓驟降。記錄腹水量、顏色、性質(zhì),及時(shí)將標(biāo)本送檢,并觀察穿刺部位有無滲液。
4.皮膚護(hù)理 肝硬化病人常伴有四肢水腫、皮膚干燥、瘙癢、機(jī)體抵抗力下降,因此,要注意皮膚的護(hù)理,每天可用溫水擦浴,避免用力搓拭、使用刺激性的藥皂或沐浴液、水溫過高等;衣服宜柔軟、寬松;床鋪要平整、潔凈,定時(shí)更換體位,以防局部組織長期受壓、皮膚損傷,發(fā)生壓瘡或感染;皮膚瘙癢時(shí)勿搔抓,可涂抹止癢劑,以免皮膚破損和繼發(fā)感染;向病人解釋發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素和早期表現(xiàn),指導(dǎo)病人及其家屬學(xué)會(huì)預(yù)防的方法。
5.注意觀察生命體征、尿量等情況,準(zhǔn)確記錄出入量,觀察腹圍、體重,注意有無嘔血及黑便,有無精神行為異常表現(xiàn),若出現(xiàn)異常,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,采取緊急措施,防止肝性腦病、功能性腎衰的發(fā)生。
例題:
在我國引起肝硬化的主要原因是
A.病毒性肝炎
B.酒精性肝炎
C.膽管阻塞或膽汁瘀積
D.慢性充血性心力衰竭
E.藥物中毒
『正確答案』A
肝硬化門靜脈高壓最突出的臨床表現(xiàn)為
A.厭油膩
B.消瘦乏力
C.齒齦出血
D.腹水
E.黃疸
『正確答案』D
肝硬化最危重的并發(fā)癥是
A.肝性腦病
B.原發(fā)性肝癌
C.肝腎綜合征
D.自發(fā)性腹膜炎
E.上消化道大出血
『正確答案』A
肝硬化大量放腹水時(shí),易于誘發(fā)
A.暈厥
B.肝昏迷
C.上消化道出血
D.休克
E.呼吸衰竭
『正確答案』B