第五章 泌尿系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理
第一節(jié) 泌尿系統(tǒng)疾病常見癥狀和護(hù)理
一、常見癥狀
1.水腫 指過多的液體積聚在人體的組織間隙使組織腫脹,是腎小球疾病最常見的臨床表現(xiàn)。
由腎小球疾病引起的水腫分為兩大類:
一類是腎炎性水腫,主要是由于腎小球?yàn)V過率下降,而腎小管的重吸收功能正常,從而導(dǎo)致“球-管失衡”,引起水、鈉潴留,毛細(xì)血管靜水壓增高而出現(xiàn)水腫。鈉水潴留于細(xì)胞外液的各個(gè)部分,水腫常為全身性,而以眼瞼、頭皮等組織疏松處為著。
另一類是腎病性水腫,主要是由于大量蛋白尿造成血漿蛋白過低,血漿膠體滲透壓降低,導(dǎo)致液體從血管內(nèi)進(jìn)入組織間隙而產(chǎn)生水腫。
一般較嚴(yán)重,多從下肢開始,由于增加的細(xì)胞外液量主要潴留在組織間隙,血容量常減少,故可無高血壓及循環(huán)淤血的表現(xiàn)。
此外,部分病人因有效血容量減少,激活了腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),抗利尿激素分泌增多,從而進(jìn)一步加重水腫。
有無晨起眼瞼、顏面水腫,有無下肢或全身性水腫。水腫有無對(duì)稱性及明顯的凹陷性。有無胸腔或腹腔積液、外陰等部位的嚴(yán)重水腫。
2.排尿異常
(1)尿路刺激征:包括尿頻、尿急、尿痛、排尿不盡感及下腹墜痛等。正常人白天排尿3~5次,夜間0~1次,每次尿量約200~400ml。排尿次數(shù)增多,而每次尿量不多,且每日尿量正常,稱為尿頻;一有尿意即迫不及待地要排尿而不能自制,并常伴有尿失禁則稱為尿急;排尿時(shí)膀胱區(qū)和尿道有疼痛或灼熱感稱為尿痛。尿路刺激征常見于尿路感染、結(jié)石等。
。2)遺尿:指入睡后不自主排尿而尿床者。2~3歲以前為生理性。3歲以后除功能性外,可由于神經(jīng)性膀胱、感染、后尿道瓣膜、遠(yuǎn)端尿道狹窄等病理性因素引起。
3.尿量異常
正常成人24小時(shí)尿量為1000~2000ml。每日尿量少于400ml為少尿;少于1OOml為無尿。原因是腎小球?yàn)V過率降低,多因休克、脫水、腎功能損害(急慢性腎衰)、上尿路梗阻等引起,分別稱為腎前性(心排血量減少、血容量不足)、腎實(shí)質(zhì)性和腎后性三類因素。
每日尿量多于2500ml為多尿。見于糖尿病、尿崩癥和腎功能損害的多尿期,如慢性腎盂腎炎、腎動(dòng)脈硬化、腎髓質(zhì)退行性變等,使腎小管破壞,降低了腎小管對(duì)水的重吸收功能。
4.尿液異常
。1)蛋白尿:每日尿蛋白含量持續(xù)超過150mg,蛋白質(zhì)定性實(shí)驗(yàn)陽性反應(yīng)。若每日持續(xù)超過3.5g/1.73m2(體表面積)或50mg/kg體重,稱大量蛋白尿。
(2)血尿:不同原因所致的紅細(xì)胞持續(xù)進(jìn)入尿中,如新鮮尿沉渣每高倍視野紅細(xì)胞超過3個(gè),1小時(shí)尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過10萬,12小時(shí)計(jì)數(shù)超過50萬,可診斷為鏡下血尿。尿外觀呈洗肉水樣,稱肉眼血尿,見于腎小球腎炎、泌尿系結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、血管病變、先天畸形等,腎對(duì)藥物的過敏或毒性反應(yīng)等;也可由全身疾病引起,如過敏性紫癜、風(fēng)濕病、心血管病等;此外還有腎下垂、劇烈運(yùn)動(dòng)后發(fā)生的功能性血尿。
5.腎性高血壓 腎臟疾病幾乎均可引起高血壓,是繼發(fā)性高血壓的常見原因之一,按照解剖可分為腎血管性高血壓和腎實(shí)質(zhì)性高血壓。腎血管性高血壓約占5%~15%,主要由腎動(dòng)脈狹窄或堵塞引起,高血壓程度較重,易進(jìn)展為急進(jìn)性高血壓。腎實(shí)質(zhì)性高血壓是腎性高血壓的常見原因,主要由急性或慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎等腎實(shí)質(zhì)性疾病引起。
腎性高血壓按照發(fā)生機(jī)制分為容量依賴型和腎素依賴型兩類。
前者是由于水鈉潴留引起,用排鈉利尿劑或限制水鈉攝入可明顯降低血壓;后者是由于腎素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活引起,過度利尿常使血壓更加升高,而使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣通道阻滯劑可使血壓下降。腎實(shí)質(zhì)性高血壓中,80%以上為容量依賴型,僅10%左右為腎素依賴型,尚有部分病例同時(shí)存在兩種因素。此外,腎實(shí)質(zhì)的損害可引起腎內(nèi)降壓物質(zhì)素分泌減少,如激肽釋放酶-激肽、前列腺素等。
6. 腎區(qū)疼痛及腎絞痛
急、慢性腎臟疾病,常表現(xiàn)單側(cè)中雙側(cè)腎區(qū)持續(xù)或間歇性隱痛或鈍痛,多由于腎盂、輸尿管內(nèi)張力增高或腎包膜牽拉所致,表現(xiàn)為腎區(qū)腹痛或隱隱作痛,體檢時(shí)可有腎區(qū)壓痛和叩擊痛。輸尿管結(jié)石可表現(xiàn)病側(cè)發(fā)作性絞痛;疼痛常突然發(fā)作,并向下腹、大腿內(nèi)側(cè)、會(huì)陰放射痛,多伴血尿,疼痛劇烈可有惡心嘔吐,大汗淋漓,面色蒼白,甚至引起休克。
7.尿路刺激征 尿頻、尿急、尿痛。
二、護(hù)理措施
。ㄒ唬┠I性水腫
1.休息:平臥可增加腎血流量,提高腎小球?yàn)V過率,減少水鈉潴留。輕度水腫病人臥床休息與活動(dòng)可交替進(jìn)行,限制活動(dòng)量,嚴(yán)重水腫者應(yīng)以臥床休息為主。
2.飲食護(hù)理:限制水、鈉和蛋白質(zhì)攝入①水鹽攝入:輕度水腫尿量>1000ml/d,不用過分限水,鈉鹽限制在3g/d以內(nèi),包括含鈉食物及飲料。嚴(yán)重水腫伴少尿每日攝水量應(yīng)限制在1000ml以內(nèi),給予無鹽飲食(每天主副食中含鈉量<700mg)。②蛋白質(zhì)攝入:嚴(yán)重水腫伴低蛋白血癥病人,可給予蛋白質(zhì)每日每千克體重1g,其中60%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白,輕中度水腫每日每千克體重0.5~O.6g蛋白質(zhì),給予蛋白質(zhì)的同時(shí)必須要有充足熱量攝入,每日125.5~146.4kJ/kg(30~35kcal/kg)。
3.病情觀察:①詢問病人有何不適、進(jìn)食情況。②觀察水腫部位及程度變化。有胸腔積液者注意呼吸頻率,體位要舒適,有腹水要測(cè)腹圍。③準(zhǔn)確記錄出入量,進(jìn)行透析治療者記錄超濾液量。④隔日測(cè)量體重,體重變化能有效反映水腫消長(zhǎng)情況。
4.用藥的護(hù)理:按醫(yī)囑給予利尿劑,常用氫氯噻嗪25mg,每日3次,氨苯蝶啶50mg,每日3次,必要時(shí)用呋塞米(速尿)20mg,1~3次/天,尿量增多時(shí)注意低鉀血。另外,提高血漿膠體滲透壓可以利尿,可采取靜注血漿或血漿白蛋白。
5.保持皮膚、黏膜清潔:溫水擦浴或淋浴,勤換內(nèi)衣褲;飯前飯后用漱口液漱口,每日沖洗會(huì)陰1次。
6.防止水腫皮膚破損:病人應(yīng)穿寬大柔軟棉織品衣褲,保持床鋪平整干燥,臥位或坐位病人要協(xié)助經(jīng)常變換體位,避免骨隆起部位受壓,引起皮膚破損。肌內(nèi)及靜脈注射時(shí),要嚴(yán)格無菌操作,應(yīng)將皮下水腫液推向一側(cè)再進(jìn)針,穿刺后用無菌干棉球按壓至不滲液。
7.皮膚護(hù)理;向病人及家屬解釋保護(hù)水腫部位的皮膚重要性。
8.病因指導(dǎo):向病人及家屬講解造成水腫的原因,使之與醫(yī)護(hù)配合。慢性腎臟疾病常因感染、過度勞累、情緒變化、進(jìn)食水鹽過多而使病情加重,出現(xiàn)水腫或水腫加重。故避免上述誘因極重要。
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排尿異常:尿頻、尿急、尿痛、與尿路感染有關(guān)。
1.休息與飲食:急性期或發(fā)作期要臥床休息,進(jìn)食清淡富有營(yíng)養(yǎng)的食物,補(bǔ)充多種維生素,多飲水每天飲水量>2000ml,對(duì)增加尿量,減少尿路炎癥有利。
2.尿痛不適的護(hù)理:多飲水,可飲白開水或茶水,使尿量增多以沖刷尿路,減少炎癥對(duì)膀胱刺激,是減輕尿路刺激征的重要措施。另外,分散病人注意力,聽音樂、做松弛術(shù)或與病人談話,可使排尿次數(shù)減少。
3.高熱護(hù)理:體溫>39℃時(shí),應(yīng)進(jìn)行物理降溫,必要時(shí)可按醫(yī)囑給予藥物降溫。
4.疼痛護(hù)理:指導(dǎo)病人進(jìn)行膀胱區(qū)熱敷或按摩,以緩解疼痛。
5.藥物護(hù)理:按醫(yī)囑給予抗生素,目前多用復(fù)方磺胺甲基異惡唑、諾氟沙星、氨芐西林或頭孢氨芐,注意了解觀察藥物副作用?诜妓釟溻c可堿化尿液,減輕尿路刺激征。
6.健康指導(dǎo):向病人解釋尿路刺激征多見于尿路感染,其誘因多為過度勞累、會(huì)陰部不清潔及性生活等;平日病人每天清潔會(huì)陰部,不要過勞,合理安排工作生活,性生活后沖洗會(huì)陰部并排尿,多飲水,不憋尿,常可預(yù)防尿路感染復(fù)發(fā)。