第二節(jié) 慢性腎小球腎炎病人的護(hù)理
本節(jié)考點(diǎn):
。1)病因和發(fā)病機(jī)制
(2)臨床表現(xiàn)
。3)輔助檢查
。4)治療要點(diǎn)
(5)護(hù)理措施
慢性腎小球腎炎簡(jiǎn)稱慢性腎炎,是指起病方式不同,病情遷延,病變進(jìn)展緩慢,可有不同程度的腎功能減退,最終將發(fā)展成慢性腎衰竭的一組腎小球疾病。
一、病因及發(fā)病機(jī)制
僅少數(shù)病人是由急性腎炎發(fā)展而來(lái),絕大多數(shù)病人與急性腎炎無(wú)關(guān),病因不明,起病即屬慢性。
本病的病理類型不同,病因及發(fā)病機(jī)制也不盡相同。本病的起始因素多為免疫介導(dǎo)炎癥,也有非免疫非炎癥性因素參與,如腎小球內(nèi)高壓、高灌注、高濾過(guò)等,這些因素也可促進(jìn)腎小球硬化。另外,疾病過(guò)程中出現(xiàn)的高脂血癥、蛋白尿等也會(huì)加重腎臟的損傷。
二、臨床表現(xiàn)
早期病人可有乏力、疲倦、腰部疼痛、食欲不振;有的病人無(wú)明顯臨床表現(xiàn)。有前驅(qū)感染者起病可較急。
1.蛋白尿 本病必有表現(xiàn),尿蛋白定量常在1~3g/d。
2.血尿 多為鏡下血尿,也可見(jiàn)肉眼血尿。
3.水腫 多為眼瞼腫和(或)下肢輕、中度凹陷性水腫,由水鈉潴留和低蛋白血癥引起,一般無(wú)體腔積液。
4.高血壓 腎衰竭時(shí),90%以上病人有高血壓,部分病例高血壓出現(xiàn)于腎功能正常時(shí)。
5.腎功能損害 呈慢性漸進(jìn)性,可因感染、勞累、血壓增高、腎毒性藥物而急劇變化,去除這些誘因后腎功能可在一定程度上恢復(fù)。
6.其他 慢性腎衰竭病人常出現(xiàn)貧血。長(zhǎng)期高血壓者可出現(xiàn)心腦血管的并發(fā)癥,可有眼底出血、滲出,甚至視乳頭水腫。
三、輔助檢查
1.尿液檢查 多為輕度尿異常。尿蛋白+~+++,24小時(shí)尿蛋白定量常在1~3g。尿中可有多形性的紅細(xì)胞+~++、紅細(xì)胞管型等。
2.血液檢查 腎功能不全的病人腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)下降,血BUN、血肌酐升高。貧血病人出現(xiàn)貧血的血象。部分病人可有血脂升高,血漿白蛋白降低。
3.B超 雙腎可有結(jié)構(gòu)紊亂、縮小等改變。
4.腎活組織檢查 可確定腎炎的病理類型。
四、治療原則
以防止或延緩腎功能進(jìn)行性衰退、改善或緩解臨床癥狀及防治嚴(yán)重合并癥為目的,而不以消除尿紅細(xì)胞或輕微尿蛋白為目標(biāo),主要治療如下:
1.降壓 高血壓是加速腎小球硬化,促使腎功能惡化的重要因素,因此應(yīng)積極控制高血壓。病人應(yīng)限鹽,有明顯水鈉潴留的容量依賴型高血壓首選利尿藥,如氫氯噻嗪75~100mg/d,分2~3次服。
對(duì)腎素依賴型高血壓首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI),如貝拉普利10~20mg,每日1次;或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,如氯沙坦6Omg,每日3次。β受體阻滯劑,如阿替洛爾12.5~50mg,每日2次,其他還可選用鈣拮抗劑,如氨氯地平5~1Omg,每日1次。
2.限制食物中蛋白質(zhì)及磷的入量 氮質(zhì)血癥的病人應(yīng)予優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷飲食,并輔以α-酮酸和腎衰氨基酸(含8種必需氨基酸和組胺酸)來(lái)治療,低蛋白及低磷飲食可減輕腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過(guò)狀態(tài),延緩腎小球的硬化。
3.血小板解聚藥 大劑量雙嘧達(dá)莫(300~400mg/d),或小劑量阿司匹林(75~150mg/d)有抗血小板聚集的作用,對(duì)系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎有一定降尿蛋白的作用。
4.避免加重腎損害的因素 避免感染、勞累、妊娠、血壓增高、應(yīng)用腎毒性藥物(如氨基糖苷類抗生素等)。
五、護(hù)理措施
1.飲食護(hù)理 慢性腎炎病人一般給予低鹽、適量蛋白質(zhì)、高維生素飲食。對(duì)于有氮質(zhì)血癥的病人,應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入,一般為0.5~0.8g/(kg·d)。向病人及家屬解釋低蛋白飲食的重要性,因攝入高蛋白飲食可使腎功能進(jìn)一步惡化。宜給予優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白,如牛奶、雞蛋、魚類等。使之保證身體所需營(yíng)養(yǎng),且可減少蛋白質(zhì)代謝的產(chǎn)物,起到保護(hù)腎功能的作用。血壓高者限制鈉鹽攝入,水腫時(shí)限制水?dāng)z入。
2.用藥護(hù)理 讓長(zhǎng)期服用降壓藥者充分認(rèn)識(shí)降壓治療對(duì)保護(hù)腎功能的作用,囑其勿擅自改變藥物劑量或停藥,以確保滿意的療效。觀察明顯高血壓病人使用利尿劑的效果及副作用。慢性腎炎伴腎病綜合征者常用激素或免疫抑制劑,應(yīng)觀察藥物可能出現(xiàn)的副作用。
腎功能不全的病人在使用ACEI時(shí)要注意監(jiān)測(cè)有無(wú)高血鉀出現(xiàn)。用血小板解聚藥時(shí)觀察有無(wú)出血傾向,監(jiān)測(cè)出血、凝血時(shí)間等。
3. 控制及預(yù)防感染
(1)遵醫(yī)囑給予抗生素,連續(xù)使用1~2周。
。2)指導(dǎo)病人避免發(fā)生感染措施:避免與上呼吸道感染者接觸;保持口腔及皮膚的清潔,注意個(gè)人衛(wèi)生;注意保暖、預(yù)防感冒,若有喉痛、鼻塞等癥狀,應(yīng)及時(shí)就醫(yī)治療。
例題:
慢性腎小球腎炎的主要致病因素是
A.鏈球菌直接感染
B.病毒直接感染
C.免疫介導(dǎo)炎癥
D.感染后毒素作用
E.代謝產(chǎn)物潴留
『正確答案』C
慢性腎炎的飲食應(yīng)選擇
A.低優(yōu)質(zhì)蛋白、低磷飲食
B.低優(yōu)質(zhì)蛋白、低鈣飲食
C.高優(yōu)質(zhì)蛋白、低鈉飲食
D.高優(yōu)質(zhì)蛋白、高糖飲食
E.高優(yōu)質(zhì)蛋白、高磷飲食
『正確答案』A