第五節(jié) 慢性腎衰竭病人的護理
慢性腎衰竭(簡稱慢性腎衰)是各種慢性腎實質疾病進行性發(fā)展惡化的最終結局,主要表現(xiàn)為腎功能減退,代謝產(chǎn)物潴留引起全身各系統(tǒng)癥狀,水電解質紊亂及酸堿平衡失調的一組臨床綜合征。
。ㄒ唬┎∫蚝桶l(fā)病機制
1.病因 病因可分為:
(1)原發(fā)性腎臟疾。喝缒I小球腎炎、慢性腎盂腎炎、小管間質性腎病、遺傳性腎炎、多囊腎等,慢性腎小球腎炎為最常見病因。
。2)繼發(fā)于全身疾病的腎臟病變:如高血壓腎小動脈硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、糖尿病等引起的腎損害最后均可導致慢性腎衰竭。
。3)慢性尿路梗阻:如結石。
。4)先天性疾。喝缍嗄夷I、遺傳性腎炎、腎發(fā)育不良等均可導致腎衰竭。我國以慢性腎小球腎炎、梗阻性腎病,糖尿病腎病,高血壓腎小動脈硬化癥等較多見。
2.發(fā)病機制 慢性腎衰竭發(fā)病機制未完全清楚,目前主要有以下學說:
。1)慢性腎衰竭進行性惡化的機制:
腎實質疾病導致部分腎單位破壞,殘余“健存”腎單位代謝廢物排泄負荷增加,代償性發(fā)生腎小球內“三高”(腎小球毛細血管的高灌注、高壓力和高濾過)而引起:
①腎小球上皮細胞足突融合,系膜細胞和基質顯著增生,腎小球肥大,繼而硬化;
②腎小球內皮細胞損傷,誘發(fā)血小板聚集,致微血栓形成,損害腎小球而促進硬化;
③腎小球通透性增加,使蛋白尿增加而損傷腎小管實質。隨著上述過程不斷進行,惡性循環(huán),腎功能不斷進一步惡化,便會出現(xiàn)腎衰竭的癥狀。
。2)矯枉失衡學說:當出現(xiàn)腎衰竭時,就有一系列病態(tài)現(xiàn)象,為了糾正病態(tài)現(xiàn)象,機體要作出相應調整,調整過程中,又產(chǎn)生機體各系統(tǒng)之間新的不平衡,使機體再次受到新的損害。
(二)臨床表現(xiàn)
腎衰早期除血肌酐升高外無臨床癥狀,僅表現(xiàn)為基礎疾病癥狀。病情發(fā)展到殘余腎單位不能調節(jié)適應機體最低要求時,各個臟器系統(tǒng)功能失調,出現(xiàn)各種代謝紊亂,從而出現(xiàn)尿毒癥的各種臨床表現(xiàn)。
1.代謝產(chǎn)物、毒素積蓄引起的中毒癥狀
。1)心血管系統(tǒng):心血管疾病是腎衰最常見的死因。
1)高血壓:尿毒癥時約80%以上病人有高血壓。
2)心力衰竭:可表現(xiàn)為急性左心衰、慢性全心衰,是常見死亡原因之一。
3)心包炎:可為干性心包炎,表現(xiàn)為胸痛、心前區(qū)可聽到心包摩擦音,少數(shù)病人可為心包積液,多與尿毒癥毒素沉著有關。尿毒癥性心包炎是病情危重的表現(xiàn)之一。嚴重者有心包填塞征。
4)動脈粥樣硬化:本病病人常有高甘油三酯血癥及膽固醇升高,動脈粥樣硬化發(fā)展迅速,冠心病是主要的死亡原因之一。
。2)消化系統(tǒng):胃腸道癥狀是最早、最常出現(xiàn)的癥狀。初期表現(xiàn)為食欲不振、腹部不適,此外病人有口氣尿臭味、惡心嘔吐、腹脹、腹瀉、舌和口腔黏膜潰瘍。
(3)血液系統(tǒng)
1)貧血:尿毒癥病人常有貧血的癥狀,為正常色素性正細胞性貧血,主要原因是:①腎臟產(chǎn)生紅細胞生成激素(EPO)減少;②破壞增加,如鐵攝入不足;③失血;④紅細胞生存時間縮短;⑤體內葉酸、蛋白質缺乏;⑥血中有抑制血細胞生成的物質。
2)出血傾向:常表現(xiàn)為皮下出血、鼻出血、月經(jīng)過多、外傷后嚴重出血、消化道出血等。主要為尿毒癥時血小板容易被破壞所致。透析能迅速糾正出血傾向。
3)白細胞異常:中性粒細胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱,容易發(fā)生感染。部分病人白細胞減少。
。4)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn):代謝產(chǎn)物潴留可引起尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等,酸中毒時呼吸深而長。
(5)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng):早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等精神癥狀,后期可出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力下降、判斷失誤,并可有神經(jīng)肌肉興奮性增加。尿毒癥時有精神失常、譫妄、幻覺、昏迷等。晚期病人常有周圍神經(jīng)病變,以下肢受累最多見,病人有肢體麻木、燒灼感或疼痛感、深腱反射遲鈍或消失、肌無力、感覺障礙等,可能與毒素潴留有關。
。6)皮膚表現(xiàn):常見皮膚瘙癢。面色較深而萎黃,輕度水腫,呈“尿毒癥”面容,與貧血、尿素霜的沉積有關。
(7)腎性骨營養(yǎng)不良癥:又稱腎性骨病?沙霈F(xiàn)纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質疏松癥和腎性骨硬化癥,骨病有癥狀者少見。腎性骨病可致骨痛、行走不便和自發(fā)性骨折等。
。8)內分泌失調:血漿活性維生素D3、紅細胞生成激素(EPO)降低。常有性功能障礙,女性病人月經(jīng)不規(guī)則甚至出現(xiàn)閉經(jīng)、不孕等。男性性欲缺乏或陽痿;小兒性成熟延遲。
(9)繼發(fā)感染:以肺部和尿路感染常見,與機體免疫力低下、白細胞功能異常等有關,不易控制,多為主要死亡原因之一。
。10)代謝紊亂:尿毒癥時毒素可干擾胰島素作用,且加強外周組織對胰島素的抵抗性,故表現(xiàn)空腹血糖輕度升高,糖耐量異常。因長期惡心、嘔吐使蛋白質攝入不足,出現(xiàn)負氮平衡及低蛋白血癥。還有體溫過低、高尿酸血癥等。
2.水、電解質和酸堿平衡失調
。1)脫水或水腫:因腎小管濃縮功能差而致多尿、夜尿多,又常有畏食、嘔吐或腹瀉,易引起脫水,晚期病人尿量可少于400ml/d。另一方面腎臟排水能力差,當水、鈉的攝入量增加而不能相應的排泄,則引起水鈉潴留,出現(xiàn)水腫、高血壓甚至心力衰竭。容易脫水和水腫為尿毒癥常見的特點。
。2)高血鉀及低血鉀:腎衰晚期,鉀平衡失調多見。由于利尿、嘔吐、腹瀉、攝入不足可出現(xiàn)低血鉀。終末期病人常發(fā)生高血鉀,主要因進食水果、肉類多,尿量少及使用保鉀利尿藥造成。
。3)酸中毒:尿毒癥病人都有輕重不等的代謝性酸中毒。因腎臟對酸堿平衡的調節(jié)能力下降,導致酸性代謝產(chǎn)物在體內潴留。嚴重者出現(xiàn)柯氏呼吸(kussmaul呼吸)。
。4)低鈣血癥與高磷血癥:慢性腎衰竭時,尿磷排出減少,血磷升高。為維持鈣、磷乘積,血鈣下降。高磷低鈣刺激甲狀旁腺分泌增加,促使尿磷排出增多,終末期時尿磷排出不增加,甲狀旁腺激素分泌增加,導致骨鈣脫出,血鈣增加,引起腎性骨病。
(三)輔助檢查
1.血常規(guī) 紅細胞數(shù)目下降,血紅蛋白多在80g/L(8g/dl)以下,最低達20g/L(2g/dl)。白細胞與血小板正;蚱。
2.尿液檢查 尿量可正常但夜尿多,尿比重低,嚴重者尿比重固定在1.010~1.012。尿蛋白+~+++,晚期可陰性。尿沉渣有管型,蠟樣管型對診斷有意義。可有紅細胞,白細胞,若數(shù)量增多表示病情活動或有感染。
3.腎功能檢查 肌酐清除率多在30ml/min以下,血肌酐、尿素氮、尿酸增高。血清電解質增高或降低,有代謝性酸中毒。
4.B超或X線平片 雙腎體積小,根據(jù)慢性腎臟病的病史,尿毒癥臨床表現(xiàn)和腎功能損害的指標,即可診斷本病。
。ㄋ模┲委熢瓌t
1.治療原發(fā)病和糾正加重腎衰的可逆因素 如水電解質紊亂、感染、尿路梗阻、心力衰竭等,是防止腎功能進一步惡化,促使腎功能有不同程度恢復的關鍵。
2.飲食治療 低蛋白(20~40g/d),高生物價優(yōu)質蛋白質如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚等,蛋白質入量根據(jù)腎功能加以調整,應保證供給充足的熱量以減少體內蛋白質的分解。并補充多種維生素。有高血壓、浮腫及尿少者應限鹽。每日液體入量應按前1天出液量加不顯性失水500ml來計算。尿量在1000ml/d以上而又無水腫者,可不限制飲水。
高鉀血癥者應限制含鉀高的食物,尿量每日超過1000ml,一般無需限鉀;限制含磷豐富的食物,每日食磷400~600mg。
3.必需氫基酸的應用 使血尿素氮下降,改善尿毒癥癥狀。
4.對癥治療
。1)水電解質和酸堿平衡失調
1)水鈉平衡失調。
2)高血鉀。
3)鈣、磷失調:限磷飲食;钚跃S生素D3(骨化三醇)0.25~0.5μg/d口服,有助于糾正低鈣血癥。
4)代謝性酸中毒:毒性不嚴重一般可口服碳酸氫鈉1~2g,每日3次。當二氧化碳結合力<13.5mmol/L時,酸中毒明顯,應靜脈補堿。在糾正酸中毒過程中同時補鈣,防止低鈣引起的手足抽搐。
。2)心血管系統(tǒng)
1)高脂血癥:治療原則同其他高脂血癥。
2)高血壓:容量依賴型病人,限水鈉、配合利尿藥及降壓藥等綜合治療;對腎素依賴型高血壓,應首選血管緊張素轉換酶抑制劑;用藥過程中注意藥物副作用。
3)感染:慢性腎衰出現(xiàn)感染時,應積極控制感染,避免使用腎毒性藥物,病情需要用藥時可根據(jù)肌酐清除率、藥物半衰期來調整藥物劑量。
4)心力衰竭:與一般心力衰竭治療同,如限制水和鈉的攝入、利用利尿劑、洋地黃類、血管擴張劑等,但療效較差。
5)心包炎:透析可改善心包炎的癥狀,當出現(xiàn)心包填塞時,應緊急心包穿刺或切開引流。
。3)血液系統(tǒng):主要治療貧血,重組人類紅細胞生成激素(EPO)療效顯著,應注意同時補充造血原料如鐵劑、葉酸等,嚴重貧血可適當輸新鮮血。
。4)腎性骨病:骨化三醇提高血鈣對骨軟化癥療效甚佳,甲狀旁腺次全切除對纖維性骨炎、轉移性鈣化有效。
。5)消化系統(tǒng):上消化道出血按常規(guī)處理。
5.透析療法 透析療法可代替失去功能的腎臟排泄各種毒物,減輕癥狀,維持生命。
6.腎移植 對慢性腎衰竭的病人,經(jīng)保守治療無效時,應考慮腎移植。
(五)護理措施
1.水腫的護理
。1)準確記錄24小時出入量。
。2)指導病人限制液體攝入量,控制水的入量<1500ml/d,并給予低鹽(<2g/d)飲食。
。3)每天測量體重。
。4)嚴密觀察病情變化,定時測量生命體征及血清電解質。
2.預防感染
(1)評估引起病人感染的危險因素及部位。
。2)向病人或家屬解釋引起感染的危險因素、易感部位、表現(xiàn)及預防措施。
(3)增加營養(yǎng),透析病人要進正常蛋白飲食,蛋白質攝入量為每天每千克體重1.2g,優(yōu)質蛋白占50%以上。
(4)透析治療時嚴格無菌操作,家庭腹膜透析時必須每日進行房間空氣消毒。
。5)指導并協(xié)助病人作好皮膚、口腔、外陰的護理。
(6)注意保暖,避免與上呼吸道感染的病人接觸。
。7)長期臥床的病人,應鼓勵其進行深呼吸和有效咳嗽,以預防墜積性肺炎的發(fā)生。
3.健康教育