第三節(jié) 類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）病人的護理
�。ㄒ唬┎∫蚣鞍l(fā)病機制
病因不明確，一般認為是某些可疑病原體（細菌、病毒、支原體等）感染人體，在某些誘因（潮濕、寒冷、創(chuàng)傷等）作用下，侵及滑膜和淋巴細胞，引發(fā)自身免疫反應(yīng)，產(chǎn)生一種自身抗體IgM，稱類風濕因子（RF）。
RF作為一種自身抗原與體內(nèi)變性的IgM起免疫反應(yīng)，形成抗原抗體復合物沉積在滑膜組織上，激活補體，產(chǎn)生多種過敏因素，引起關(guān)節(jié)滑膜炎癥，使軟骨和骨質(zhì)破壞加重。
病理改變：滑膜炎是類風濕關(guān)節(jié)炎最基本病理改變。當累及軟骨和骨質(zhì)時出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。
�。ǘ┡R床表現(xiàn)
1.全身表現(xiàn)。多數(shù)病人起病緩慢，在明顯的關(guān)節(jié)癥狀前多有一段乏力，全身不適，發(fā)熱，食欲不振、手足發(fā)冷等全身癥狀。少數(shù)病人起病較急，在數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)多個關(guān)節(jié)的癥狀。
2.關(guān)節(jié)表現(xiàn)。部位：主要侵犯小關(guān)節(jié)，尤其是手關(guān)節(jié)，其次是趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)。其表現(xiàn)有：
（1）晨僵：病變的關(guān)節(jié)在靜止不動后可出現(xiàn)半小時甚至更長時間的僵硬，活動受限，如膠粘著的感覺，適度活動后逐漸減輕，尤以晨起時最明顯，稱為晨僵。晨僵的程度和持續(xù)時間可作為判斷病情活動度的指標。
（2）關(guān)節(jié)疼痛和腫脹：關(guān)節(jié)痛往往是最早的關(guān)節(jié)癥狀。最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指關(guān)節(jié)，大關(guān)節(jié)亦常受累。
特點：多呈對稱性、持續(xù)性，但時輕時重，常伴有壓痛
（3）關(guān)節(jié)畸形：關(guān)節(jié)畸形多見于較晚期病人。急性發(fā)作期，由于滑液增加和關(guān)節(jié)外軟組織的腫脹，最常見的關(guān)節(jié)畸形是近端指間關(guān)節(jié)梭形腫脹，可形成梭狀指
（4）功能障礙：
產(chǎn)生原因：病變后期，因滑膜炎的絨毛破壞了軟骨和軟骨下的骨質(zhì)造成關(guān)節(jié)纖維性或骨性強直畸形，又因關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損使關(guān)節(jié)不能保持在正常位置而形成畸形
出現(xiàn)部位：手指在掌指關(guān)節(jié)處偏向尺側(cè)，或有關(guān)節(jié)半脫位，形成特異性的尺側(cè)偏向畸形，形成關(guān)節(jié)活動障礙，影響病人生活自理。
3.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)
1）類風濕結(jié)節(jié)——本病較特異的皮膚表現(xiàn)
部位：多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位皮下，如上肢鷹嘴突、腕、踝等關(guān)節(jié)。
特點：其大小不一，直徑自數(shù)毫米至數(shù)厘米，無壓痛，呈對稱分布。類風濕結(jié)節(jié)的存在表示本病的活動。
2）類風濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)還有鞏膜炎、結(jié)膜炎及脈絡(luò)膜炎；肺部可有胸膜炎、胸腔積液；心臟損害如心包炎；神經(jīng)系統(tǒng)損害可有周圍神經(jīng)病變。
（三）輔助檢查
1.血液檢查 有輕至中度貧血。白細胞及分類多正常。血沉增快，是滑膜炎癥的活動性指標。
2.免疫學檢查 C反應(yīng)蛋白是炎癥過程中出現(xiàn)的急性期蛋白，它的增高說明本病的活動性。類風濕因子（RF）在80%病人中呈陽性，其滴度與本病活動性和嚴重性呈正比。
3.關(guān)節(jié)滑液檢查 正常人的關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滑液不超過3.5ml。在關(guān)節(jié)有炎癥時滑液增多，滑液中的白細胞也明顯增多。
4.關(guān)節(jié)X線檢查。早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)疏松。稍后關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄，晚期則出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和骨性強直畸形。以手指和腕關(guān)節(jié)的X線片最有價值。本項檢查對本病的診斷，對關(guān)節(jié)病變的分期及判斷病情變化均很重要。
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早期診斷和盡早地進行合理治療是本病治療的關(guān)鍵。
1.一般性治療急性期關(guān)節(jié)腫痛、發(fā)熱、內(nèi)臟受累，病人應(yīng)臥床休息，給予高蛋白質(zhì)及高維生素飲食，有利于疾病的恢復。恢復期進行適當?shù)年P(guān)節(jié)功能鍛煉，或做理療，避免關(guān)節(jié)畸形。
2.藥物治療
（1）非甾體抗炎藥：常用藥物有阿司匹林、達到消炎止痛的目的。此類藥物在服用后易出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)如胃部不適、惡心、反酸，甚至胃黏膜出斑。
�。�2）慢作用抗風濕藥：本類藥物常用有甲氨蝶呤（MTX）、雷公藤、青霉胺、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等。見效時間比非甾體抗炎藥緩慢，有控制病程進展的作用，臨床上常與抗甾體藥聯(lián)合應(yīng)用。本類藥物的副作用是胃腸道不適、黑便、頭痛、口腔潰瘍、肝功異常和骨髓抑制。
�。�3）腎上腺皮質(zhì)激素：常用藥物有潑尼松，癥狀控制后遞減，逐漸以非甾體藥代替。本藥抗炎作用強，可使關(guān)節(jié)炎癥狀得到迅速緩解，但不良反應(yīng)多，停藥后易復發(fā)，適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者。
3.外科手術(shù)治療 關(guān)節(jié)置換適用于較晚期有畸形并失去正常功能的大關(guān)節(jié)，術(shù)后可改善關(guān)節(jié)功能�；で谐g(shù)可以使病情在一定程度上緩解。
�。ㄎ澹┳o理措施
1.密切觀察病情：觀察病人關(guān)節(jié)疼痛的強度、腫脹畸形的程度、活動情況及病人自理能力，制定適宜的幫助計劃。注意觀察病人的心理狀況，以便有針對性的進行心理護理。觀察藥物療效和副作用，評估用藥效果。
2.注意活動與休息
活動期：發(fā)熱或關(guān)節(jié)腫脹明顯時應(yīng)臥床休息，并保持正確的體位，勿長時間維持抬高頭部和膝部的姿勢，以免屈曲姿勢造成關(guān)節(jié)攣縮致殘。
病情緩解：時指導病人進行功能鍛煉。可做關(guān)節(jié)的被動活動，也可訓練日常生活技能，如穿脫衣服、進食、入廁等，保持生活自理能力。運動前可用熱敷、熱水浴、紅外線等理療方法改善血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。當病變發(fā)展至關(guān)節(jié)強直時，應(yīng)保持關(guān)節(jié)的功能位置，必要時用夾板固定，以保持一定的生活自理能力
3.疼痛的護理
關(guān)節(jié)腫脹，疼痛劇烈時，遵醫(yī)囑給予消炎止痛劑，緩解期幫助指導病人功能鍛煉。采取解除或減輕疼痛的措施，如每日清晨起床時進行15分鐘溫水浴或用熱水泡手。也可用談話、聽音樂等形式分散疼痛注意力。
4.保持病人自理能力 改善類風濕病人的生活環(huán)境。病人在改變體位時應(yīng)先活動一下關(guān)節(jié)，這樣比較容易些。對已經(jīng)造成關(guān)節(jié)功能障礙的病人，在指導關(guān)節(jié)鍛煉的同時，應(yīng)有針對性地進行日常生活能力的訓練。可在疾病緩解期進行職業(yè)治療，幫助病人建立和恢復自理能力。
5.藥物護理
類風濕關(guān)節(jié)病是一種慢性病，用藥時間長，藥物副作用多，應(yīng)指導病人按照治療計劃定時、定量服藥，不可隨意加、減藥量，或者停藥。用藥期間應(yīng)密切觀察藥物副作用，如胃腸道反應(yīng)、消化道出血、白細胞減少等。使用金制霉和青霉胺時應(yīng)觀察有無皮疹、蛋白尿、血尿，并定期做血尿常規(guī)檢查。
6.健康指導 向病人及家屬介紹疾病知識，避免發(fā)病的各種誘因，如寒冷、潮濕、過度疲勞、精神刺激、感染等。介紹藥物知識及副作用，定期到醫(yī)院復查。介紹保持關(guān)節(jié)功能的鍛煉方法，并指導病人鍛煉。介紹保持自理能力的方法，并指導病人實施康復計劃。
某類風濕關(guān)節(jié)炎病人近幾天來手、足及膝關(guān)節(jié)腫脹，疼痛加重，活動后疼痛減輕，伴有食欲不振，乏力等不適。
活動期護理錯誤的是
A.保持肢體溫暖
B.避免肢體受壓
C.關(guān)節(jié)腫痛時臥床休息
D.鼓勵受累關(guān)節(jié)活動
E.給予舒適臥位
『正確答案』D
病人消炎止痛常選用
A.強的松
B.阿司匹林
C.環(huán)磷酰胺
D.異煙肼
E.硝苯地平
『正確答案』B
類風濕性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)癥狀，具有特征性的是
A.腫脹明顯
B.局部發(fā)熱
C.晨起僵硬
D.疼痛明顯
E.關(guān)節(jié)發(fā)紅
『正確答案』C
類風濕性關(guān)節(jié)炎常表現(xiàn)為
A.匙狀指
B.杵狀指
C.爪狀指
D.梭狀指
E.足內(nèi)翻
『正確答案』D
下列哪項不是類風濕關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)的特征
A.以小關(guān)節(jié)為主
B.呈對稱性
C.晨僵明顯
D.急性期關(guān)節(jié)明顯腫脹
E.后期關(guān)節(jié)無畸形
『正確答案』E
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