第二節(jié) 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人的護(hù)理
本節(jié)考點(diǎn)：
（1）病因和發(fā)病機(jī)制
�。�2）臨床表現(xiàn)
�。�3）輔助檢查
�。�4）治療要點(diǎn)
�。�5）護(hù)理措施
有機(jī)磷殺蟲藥的主要毒性是抑制膽堿酯酶，引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列癥狀，嚴(yán)重者可因昏迷、呼吸衰竭而死亡。
一、病因及發(fā)病機(jī)制
（一）病因
1.職業(yè)性中毒。由于生產(chǎn)設(shè)備密閉不嚴(yán)，使毒物污染空氣，或在產(chǎn)品包裝過程中手套破損和衣褲、口罩污染，殺蟲藥通過皮膚、呼吸道吸收體內(nèi)，或在使用及噴灑過程中違反操作規(guī)則，個(gè)人防護(hù)措施不符合防毒要求造成中毒。
2.生活性中毒。多由于誤服、誤用或攝入被殺蟲藥污染的水源和食物。
（二）發(fā)病機(jī)制
有機(jī)磷農(nóng)藥大多數(shù)屬磷酸酯類或硫代酸酯類化合物，其結(jié)構(gòu)近似乙酰膽堿，進(jìn)入人體后可與膽堿酯酶結(jié)合形成磷�；憠A酯酶，使其失去分解乙酰膽堿的能力，造成膽堿能神經(jīng)的化學(xué)遞質(zhì)——乙酰膽堿積聚，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙，出現(xiàn)一系列中毒癥狀。
二、臨床表現(xiàn)
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急性中毒發(fā)病時(shí)間與殺蟲藥毒性大小、劑量及侵入途徑有關(guān)。
一般經(jīng)皮膚吸收，癥狀常在接觸2～6h內(nèi)出現(xiàn)。
自呼吸道吸入和口服者可在10分鐘至2h內(nèi)出現(xiàn)癥狀。通常發(fā)病愈早，病情愈重。
現(xiàn)分述主要表現(xiàn)如下：
1.毒蕈堿樣癥狀 主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，并出現(xiàn)最早，
表現(xiàn)：腺體分泌增加及平滑肌痙攣。
消化道、呼吸道癥狀比較突出，胃腸道癥狀常見惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、流涎；呼吸系統(tǒng)：多見支氣管痙攣及分泌物增多、胸悶、咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺等。嚴(yán)重時(shí)發(fā)生肺水腫。
還可引起大小便失禁、心跳減慢、瞳孔縮小、多汗等。
2.煙堿樣癥狀。橫紋肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)過度興奮
表現(xiàn)：肌纖維顫動(dòng)，常先自小肌群如眼瞼、面部、舌肌開始，逐漸發(fā)展至四肢、全身肌肉抽搐，患者常有全身緊束及壓迫感，后期出現(xiàn)肌力減退和癱瘓，如發(fā)生呼吸肌麻痹可誘發(fā)呼吸衰竭。交感神經(jīng)節(jié)受乙酰膽堿刺激，其節(jié)后交感神經(jīng)纖維末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，引起血壓增高、心跳加快和心律失常。
3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。早期可有頭暈、頭痛、倦怠無力，逐漸出現(xiàn)煩躁不安、譫妄、抽搐及昏迷。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生呼吸中樞衰竭或腦水腫而死亡。
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皮膚可紅腫即出現(xiàn)水泡。眼內(nèi)漸入有機(jī)磷農(nóng)藥可引起結(jié)膜充血和瞳孔縮小。
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為了便于觀察病情及治療，將急性中毒分為三級(jí)：
1.輕度中毒。表現(xiàn)為頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、流涎、視力模糊、瞳孔可縮小，全血膽堿酯酶活力一般在70%～50%。
2.中度中毒。除上述癥狀外，還出現(xiàn)肌纖維顫動(dòng)、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、大汗、腹痛、腹瀉、意識(shí)清楚或輕度障礙等。全血膽堿酯酶活力降至50%～30%。
3.重度中度。除上述癥狀外發(fā)生肺水腫、驚厥、昏迷及呼吸肌麻痹。全血膽堿酯酶活力降至30%以下。
三、輔助檢查
1.全血膽堿酯酶測(cè)定：膽堿酯酶活性降至正常人的80%以下。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒無論表現(xiàn)輕重均有特殊大蒜氣味，
2.尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物測(cè)定。
3.血、胃內(nèi)容物、大便中有機(jī)磷測(cè)定。
四、治療原則
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口服中毒者要反復(fù)洗胃，可用清水、2%碳酸氫鈉（敵百蟲禁用）或1︰5000高錳酸鉀溶液（對(duì)硫磷忌用）進(jìn)行洗胃，直至洗清無大蒜味為止然后再給硫酸鈉導(dǎo)瀉。在清洗毒物同時(shí)，應(yīng)盡早使用解毒藥治療。
皮膚黏膜吸收中毒者應(yīng)立即脫離現(xiàn)場(chǎng)，脫去污染衣服，用肥皂水反復(fù)清洗污染皮膚、頭發(fā)和指甲縫隙部位，禁用熱水或酒精擦洗，以防皮膚血管擴(kuò)張促進(jìn)毒物吸收。
眼部污染可用2%碳酸氫鈉溶液、生理鹽水或清水連續(xù)沖洗。
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1.抗膽堿藥。最常用藥物為阿托品。
阿托品能阻斷乙酰膽堿對(duì)副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒蕈堿受體的作用，對(duì)控制毒蕈堿樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有效。
能解除平滑肌痙攣，抑制支氣管腺體分泌以利呼吸道通暢，防止肺水腫。但對(duì)煙堿樣癥狀和膽堿酯酶活力恢復(fù)無效。
阿托品用量應(yīng)根據(jù)中毒程度而定。輕度中毒可皮下注射阿托品1～2mg，每1～2小時(shí)一次，中、重度（包括昏迷）中毒可靜脈給藥。
阿托品使用原則：是早期、足量反復(fù)給藥，直到毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)或有“阿托品化”表現(xiàn)為止。
阿托品化為：瞳孔較前擴(kuò)大、顏面潮紅、口干、皮膚干燥、肺部濕啰音減少或消失、心率加快等。當(dāng)出現(xiàn)阿托品化，則應(yīng)減少阿托品劑量或停藥。用藥過程中，
阿托品中毒表現(xiàn)：瞳孔擴(kuò)大、煩躁不安、意識(shí)模糊、譫妄、抽搐、昏迷和尿潴留等，應(yīng)及時(shí)停藥觀察，必要時(shí)使用毛果蕓香堿進(jìn)行拮抗。
2.膽堿酯酶復(fù)能劑
此類藥物能使抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性，改善煙堿樣癥狀如緩解肌束震顫，促使昏迷病人蘇醒。
但對(duì)解除毒蕈堿樣癥狀效果差。目前常用藥物有碘解磷定、氯磷定和雙復(fù)磷。
使用復(fù)能劑時(shí)應(yīng)注意副作用，如短暫的眩暈、視力模糊或復(fù)視、血壓升高等。
碘解磷定劑量過大時(shí)，可有口苦、咽痛、惡心。注射速度過快可致暫時(shí)性呼吸抑制。雙復(fù)磷毒副作用較明顯，用量過大，可能引起室性期前收縮、室顫或傳導(dǎo)阻滯。
中、重度中毒時(shí)，阿托品與膽堿酯酶復(fù)能劑合用，兩者協(xié)同療效更好，此時(shí)阿托品用量需酌減。
�。ㄈ⿲�(duì)癥治療
有機(jī)磷中毒的死因主要為呼吸衰竭，其原因是肺水腫、呼吸肌癱瘓或呼吸中樞抑制所致，故維持正常呼吸功能極其重要。及時(shí)給氧、吸痰、保持呼吸道通暢；必要時(shí)氣管插管、氣管切開或應(yīng)用人工呼吸機(jī)；防治感染應(yīng)早期應(yīng)用抗生素；輸液可加速毒物排出，并可補(bǔ)償丟失的液體、電解質(zhì)，糾正酸堿平衡和補(bǔ)充營養(yǎng)。
五、護(hù)理措施
1.病情觀察
急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，常因肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭而死亡。應(yīng)定時(shí)檢查和記錄生命體征、尿量和意識(shí)狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)以下情況及時(shí)作好配合搶救的工作。
�。�1）若病人出現(xiàn)胸悶、嚴(yán)重呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰、兩肺濕啰音、意識(shí)模糊或煩躁，提示發(fā)生急性肺水腫。
�。�2）若病人呼吸節(jié)律出現(xiàn)不規(guī)則，頻率與深度也發(fā)生改變，應(yīng)警惕呼吸衰竭。
（3）若病人意識(shí)障礙伴有頭痛、劇烈嘔吐、抽搐時(shí)，應(yīng)考慮是否發(fā)生急性腦水腫。
（4）若病人神志清醒后又出現(xiàn)心慌、胸悶、乏力、氣短、食欲不振、唾液明顯增多等表現(xiàn)，應(yīng)警惕為中間綜合征的先兆。了解全血膽堿酯酶化驗(yàn)結(jié)果及動(dòng)脈血氧分壓變化，記出入量及重病記錄。
2.吸氧。給高流量吸氧4～5L／min，每天要換鼻導(dǎo)管，并插入另一側(cè)鼻孔。
3.體位。病人體位應(yīng)有利于呼吸運(yùn)動(dòng)，如清醒者可取半臥位，昏迷者頭偏一側(cè)。
4.保持呼吸道通暢�；杳哉叱^偏一側(cè)外，注意隨時(shí)清除嘔吐物及痰液，并備好氣管切開包、呼吸機(jī)等。
5.藥物護(hù)理。遵醫(yī)囑定時(shí)給予靜脈小壺阿托品，注意病人體征是否達(dá)到阿托品化，并避免阿托品中毒，早期給予足量的碘解磷定或氯磷定。必要時(shí)給予呼吸中樞興奮劑尼可剎米，忌用抑制呼吸中樞的藥物如嗎啡、巴比妥類。
6.健康教育
�。�1）噴灑農(nóng)藥時(shí)要穿質(zhì)厚的長袖上衣及長褲，扎緊袖口、褲管，戴口罩、手套。如衣服被污染要及時(shí)更換并清洗皮膚。
�。�2）凡接觸農(nóng)藥的器物均需用清水反復(fù)沖洗。盛過農(nóng)藥的容器絕不能再盛食物。接觸農(nóng)藥過程中出現(xiàn)頭暈、胸悶、流涎、惡心、嘔吐等有機(jī)磷中毒先兆時(shí)應(yīng)立即就醫(yī)。
患者王某，因服毒昏迷不醒，呼吸有刺鼻大蒜味，被送入急診室搶救。其家屬不能準(zhǔn)確地說出毒物的名稱及性質(zhì)，觀察病人雙側(cè)瞳孔縮小
根據(jù)病人瞳孔變化初步判斷病人可能為何種毒物中毒
A.堿性物中毒
B.酸性物中毒
C.有機(jī)磷中毒
D.顛茄類中毒
E.酒精中毒
『正確答案』C
有機(jī)磷農(nóng)藥中毒典型表現(xiàn)不包括
A.血壓下降
B.瞳孔縮小
C.多汗、流涎
D.肺水腫
E.肌肉震顫
『正確答案』A
病人，經(jīng)搶救病情緩解，3日后突然出現(xiàn)肌無力，呼吸肌麻痹，提示為
A.阿托品化
B.阿托品劑量不足
C.中間綜合征先兆
D.解磷定中毒
E.并發(fā)急性肺水腫
『正確答案』C
病人禁用
A.阿托品
B.解磷定
C.尼可剎米
D.雙復(fù)磷
E.嗎啡
『正確答案』E
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