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第六節(jié)　新生兒顱內(nèi)出血

　　本節(jié)考點：
　　（1）病因及發(fā)病機(jī)制
　�。�2）臨床表現(xiàn)
　�。�3）輔助檢查
　�。�4）治療原則
　�。�5）護(hù)理措施
　　新生兒顱內(nèi)出血是新生兒期常見的一種嚴(yán)重的腦損傷性疾病。主要是因缺氧或產(chǎn)傷引起，早產(chǎn)兒發(fā)病率較高，預(yù)后較差。
　　（一）病因及發(fā)病機(jī)制
　　1.缺血缺氧性顱內(nèi)出血：凡能引起缺氧的因素均可導(dǎo)致顱內(nèi)出血的發(fā)生，以未成熟兒多見。
　　2.產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血：以足月兒多見，因胎頭過大、臀產(chǎn)、急產(chǎn)、產(chǎn)程過長、高位產(chǎn)鉗，多次吸引器助產(chǎn)者等。均可使胎兒頭部受擠壓而導(dǎo)致小腦天幕撕裂，硬腦膜下出血，大腦表面靜脈撕裂常伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血。
　　3.其他：高滲透壓的液體輸入過快、機(jī)械通氣不當(dāng)、血壓波動過大、操作時對頭部按壓過重均可引起顱內(nèi)出血；還有少數(shù)顱內(nèi)出血者，是由原發(fā)性出血性疾病或腦血管畸形引起。
　�。ǘ�）臨床表現(xiàn)
　　顱內(nèi)出血的癥狀、體征與出血部位及出血量有關(guān)，一般生后1～2天內(nèi)出現(xiàn)。常見的表現(xiàn)有：
　　1.意識形態(tài)改變：如易激惹、過度興奮或表情淡漠、嗜睡、昏迷等；
　　2.眼部癥狀：凝視、斜視、眼球上轉(zhuǎn)困難、眼球震顫等；
　　3.顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：腦性尖叫、前囟隆起、驚厥等；
　　4.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸增快或減慢，呼吸不規(guī)則或暫停等；
　　5.肌張力改變：早期增高，以后減低；
　　6.瞳孔改變：大小不對稱，對光反應(yīng)差；
　　7.其他：出現(xiàn)黃疸和貧血表現(xiàn)。
　　（三）輔助檢查
　　1.腦脊液檢查：急性期為均勻血性和皺縮紅細(xì)胞，蛋白含量明顯增高，嚴(yán)重者出生24小時內(nèi)腦脊液糖定量降低，5～10天最明顯，同時乳酸含量低。
　　2.CT和B超：可提供出血部位和范圍。
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　　1.支持療法：保持安靜，盡可能減少搬動、刺激性操作。維持正常PaO ₂，PaCO₂、pH等。貧血患兒可輸入少量的新鮮血漿或全血，靜脈應(yīng)用維生素C改善毛細(xì)血管的通透性，減少出血和水腫。
　　2.止血及對癥處理：選擇維生素K₁、酚磺乙胺（止血敏）、卡巴克絡(luò)（安洛血）等。
　　3.控制驚厥：首選苯巴比妥，還可選用地西泮，水合氯醛等。
　　4.降低顱內(nèi)壓：可用呋塞米（速尿）靜脈推注，中樞性呼吸衰竭者可用小劑量20%甘露醇。
　　5.腦積水治療：乙酰唑胺可減少腦脊液的產(chǎn)生，必要時腰椎穿刺放腦脊液或側(cè)腦室引流。
　　（五）護(hù)理措施
　　1.絕對保持安靜：保持病室安靜，減少噪音。使患兒側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)。入院后3天內(nèi)除臀部護(hù)理外免除一切清潔護(hù)理，護(hù)理操作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，盡量減少對患兒移動和刺激，避免因患兒的煩躁加重缺氧和出血，靜脈穿刺選用留置針，減少反復(fù)穿刺，避免頭皮穿刺輸液，以防止加重顱內(nèi)出血。
　　2.喂養(yǎng)：不能進(jìn)食者，應(yīng)給予鼻飼。少量多餐，每日4～6次，保證患兒熱量及營養(yǎng)物質(zhì)的供給，準(zhǔn)確記錄24小時出入量。
　　3.保持呼吸通暢，改善呼吸功能:備好吸痰用物，及時清除呼吸道分泌物，避免物品壓迫胸部，影響呼吸。因為缺氧可直接損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，使通透性增強(qiáng)或破裂，腦血流量減少，易發(fā)生腦室及周圍室管膜下組織缺血缺氧、壞死和出血。
　　4.并發(fā)癥的觀察：15～30分鐘巡視病房1次，每4小時測T、P、R、Bp并記錄。密切觀察患兒生命體征、神志、瞳孔的變化，出現(xiàn)脈搏減慢、呼吸節(jié)律不規(guī)則、瞳孔不等大等圓、對光反射減弱或消失等癥狀，立即報告醫(yī)生，并作好搶救準(zhǔn)備工作。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜，脫水藥（氯丙嗪、異丙嗪各1mg／kg肌內(nèi)注射，25%甘露醇每次1～2g／kg30分鐘內(nèi)靜脈推入）。用藥后注意觀察皮膚彈性、黏膜濕潤的程度。
　　5.遵醫(yī)囑給予止血藥：給維生素K₁、酚磺乙胺（止血敏）、卡巴克絡(luò)（安洛血）等控制出血。
　　6.健康教育：向家長講解顱內(nèi)出血的嚴(yán)重性，可能會出現(xiàn)的后遺癥。給予安慰，減輕家長的焦慮，鼓勵家長堅持治療和隨訪，發(fā)現(xiàn)有后遺癥時，盡早帶患兒進(jìn)行功能訓(xùn)練和智力開發(fā)，減輕腦損傷影響。增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的自信心。遵醫(yī)囑服用吡拉西坦（腦復(fù)康）、腦活素等營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞的藥物，協(xié)助腦功能恢復(fù)。