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第五節(jié)　新生兒缺血缺氧性腦病

　　本節(jié)考點：
　　（1）病因及發(fā)病機制
　�。�2）臨床表現(xiàn)
　�。�3）輔助檢查
　　（4）治療原則
　�。�5）護理措施
　　新生兒缺氧缺血性腦病是由于各種圍生期因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導致胎兒和新生兒的腦損傷。是新生兒窒息后的嚴重并發(fā)癥。
　�。ㄒ唬┎∫蚣鞍l(fā)病機制
　　引起新生兒缺氧缺血性腦損害的病因很多，缺氧原因有圍生期窒息、反復呼吸暫停、嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病、右向左分流型先天性心臟病等。缺血因素有心臟停搏或嚴重的心動過緩、重度心力衰竭或周圍循環(huán)衰竭等。
　　缺氧缺血性腦病引起腦損傷的部位與胎齡有關(guān)。足月兒主要累及腦皮質(zhì)、矢狀竇旁區(qū)，早產(chǎn)兒則易發(fā)生腦室周圍白質(zhì)軟化。
　�。ǘ�）臨床表現(xiàn)
　　意識改變及肌張力變化為臨床常見的主要表現(xiàn)，嚴重者可伴有腦干功能障礙。臨床根據(jù)病情的表現(xiàn)不同分為輕、中、重度。
　　1. 輕度：機體主要表現(xiàn)為興奮、激惹，肢體及下頦可出現(xiàn)顫動，擁抱反射活躍，肌張力正常，呼吸平穩(wěn)，一般不出現(xiàn)驚厥。癥狀于24小時后逐漸減輕。輔助檢查，腦電圖正常，影像學診斷可無陽性表現(xiàn)。
　　2.中度：機體主要表現(xiàn)為嗜睡、反應遲鈍，肌張力降低，肢體自發(fā)動作減少，病情較重者可出現(xiàn)驚厥。前囟張力正�；蛏愿�，擁抱、吸吮反射減弱，瞳孔縮小，對光應遲鈍等。足月兒出現(xiàn)上肢肌張力減退較下肢重，而早產(chǎn)兒則表現(xiàn)為下肢肌張力減退比上肢重。輔助檢查，腦電圖檢查可見癲癇樣波或電壓改變，影像診斷常發(fā)現(xiàn)異常。
　　3.重度：機體主要表現(xiàn)為意識不清，昏迷狀態(tài)，肌張力低下，肢體自發(fā)動作消失，驚厥頻繁發(fā)作，反復呼吸暫停，前囟張力明顯增高，擁抱、吸吮反射消失，雙側(cè)瞳孔不等大、對光反射差，心率減慢等。輔助檢查，腦電圖及影像診斷明顯異常。腦干誘發(fā)電位也異常。此期死亡率高，存活者多數(shù)留有后遺癥。
　�。ㄈ�）輔助檢查
　　1.血清肌酸磷酸激酶同工酶（CPK-BB）：正常值＜10U／L，腦組織受損時升高。
　　2.神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）：正常值＜6μg／L，神經(jīng)元受損時此酶活性升高。
　　3.腦電圖：根據(jù)腦損害程度顯示不同程度的改變。
　　4.頭顱B超：具有無創(chuàng)、價廉，可床邊操作、進行動態(tài)觀察等優(yōu)點，對腦室及其周圍出血具有較高的特異性。
　　5.CT掃描：有助于了解水腫范圍、顱內(nèi)出血類型，對預后的判斷有一定的參考價值，最適合的檢查時間為生后2～5天。
　　6.磁共振成像（MRI）：分辨率高、無創(chuàng)，具有能清晰顯示顱后窩及腦干等B超及CT不易探及的部位病變特點。
　�。ㄋ模┲委熢瓌t
　　作好圍生期保健，減少致病因素。本病以支持療法、控制驚厥和治療腦水腫為主。
　　1.支持療法：給氧、改善通氣，糾正酸中毒、低血糖；維持血壓穩(wěn)定。
　　2.控制驚厥：首選苯巴比妥，20mg／kg，于15～30分鐘靜脈滴入；若不能控制驚厥，1小時后可加用10mg／kg，12～24小時后給維持量，每日3～5mg／kg.肝功能不全者改用苯妥英鈉，頑固性抽搐者加用地西泮或水合氯醛。
　　3.治療腦水腫：控制入量，可用呋塞米（速尿）靜脈推注，嚴重者可用20%甘露醇。一般不主張使用腎上腺糖皮質(zhì)激素。
　�。ㄎ澹┳o理措施
　　1.保持呼吸道通暢：維持呼吸功能，患兒取側(cè)臥位、床旁備吸引器等物品，合理給氧，耐心喂養(yǎng)。
　　2.消毒隔離：嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，勤洗手及加強環(huán)境管理，減少探視次數(shù)，防止交叉感染。
　　3.加強監(jiān)護：監(jiān)護的主要內(nèi)容為神志、肌張力、體溫、床溫、呼吸、心率、血氧飽和度、血壓、尿量和窒息所致各系統(tǒng)癥狀。遵醫(yī)囑應用脫水藥物，避免外滲，觀察用藥反應，認真填寫護理記錄。
　　4.安慰家長：耐心細致地解答病情。介紹有關(guān)的醫(yī)學基礎知識，取得家長理解，減輕家長的恐懼心理，得到家長最佳的配合