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第九節(jié)　新生兒肺炎

　　本節(jié)考點：
　�。�1）病因及發(fā)病機制
　　（2）臨床表現
　�。�3）輔助檢查
　　（4）治療原則
　�。�5）護理措施
　　新生兒肺炎是新生兒期常見疾病，可分為吸入性肺炎和感染性肺炎兩大類，死亡率較高。
　　
　　一、吸入性肺炎
　�。ㄒ唬┎∫蚣鞍l(fā)病機制
　　胎兒在宮內或娩出時吸入羊水致肺部發(fā)生炎癥，稱羊水吸入性肺炎；吸入被胎糞污染的羊水，稱胎糞吸入性肺炎；出生后因喂養(yǎng)不當、吞咽功能不全、吮乳后嘔吐、食管閉鎖和唇裂、腭裂等引起乳汁吸入而致肺炎，稱乳汁吸入性肺炎。其中以胎糞吸入性肺炎病死率最高，由于胎兒缺氧，出生后除肺炎外，常伴缺氧缺血性腦病、顱內出血等多系統(tǒng)損害，故胎糞吸入性肺炎又稱胎糞吸入綜合征（MAS），足月兒和過期產兒多見。
　　當胎兒在宮內或分娩過程中胎頭或臍帶受壓可刺激腸道副交感神經引起胎兒排便，尤其缺氧時，肛門括約肌松弛使胎糞排出，低氧血癥又刺激胎兒呼吸中樞誘發(fā)胎兒喘息樣呼吸，將胎糞吸入鼻咽及氣管內，而胎兒娩出后的有效呼吸更使呼吸道內的胎糞吸入肺內。氣道內的黏稠胎糞造成機械性梗阻，引起肺氣腫和肺不張，特別在形成活瓣樣栓塞時，氣體只能進不能出，使肺泡內壓力逐漸增高，造成氣胸和間質性肺氣腫，加重通氣障礙，產生急性呼吸衰竭。胎糞中的膽汁刺激肺組織可引起化學性炎癥反應，產生低氧血癥和酸中毒，因此胎糞吸入性肺炎最嚴重。
　�。ǘ�）臨床表現
　　羊水、胎糞吸入者多有宮內窘迫和（或）出生時的窒息史，在復蘇或出生后患兒表現為呻吟，出現呼吸急促（呼吸＞60次／分）、呼吸困難、青紫、鼻翼扇動、吸氣性三凹征、口吐泡沫或從口腔內流出液體，大量羊水吸入性肺炎兩肺可聞及干濕性啰音。胎糞吸入者病情往往較重，小兒皮膚、指甲、口腔黏膜呈黃綠色，缺氧嚴重者可出現神經系統(tǒng)癥狀，雙目凝視、尖叫、驚厥；若并發(fā)氣胸和縱隔氣胸時，出現呼吸衰竭，病情迅速惡化甚至死亡。乳汁吸入性肺炎患兒喂奶時有嗆咳，乳汁從口、鼻流出，面色青紫，吸入量過多可有窒息。
　�。ㄈ�）輔助檢查
　　1.血氣分析：PO₂下降，PCO₂，升高，pH降低。
　　2.胸部X線檢查：兩側肺紋理增粗伴有肺氣腫。
　�。ㄋ模┲委熢瓌t
　　1.盡快清除吸入物，保持呼吸道通暢。
　　2.給氧、保暖、對癥處理，并發(fā)氣胸而又需要正壓通氣時應先作胸腔閉式引流；合并縱隔氣腫者，可從胸骨旁2、3肋間抽氣使縱隔減壓，必要時行胸骨上切開引流或劍突下閉式引流。
　　
　　二、感染性肺炎
　�。ㄒ唬┎∫蚣鞍l(fā)病機制
　　細菌、病毒、衣原體等都可引起新生兒感染性肺炎。病原體的侵入可發(fā)生在宮內、出生時及出生后。
　　1.宮內感染：胎兒在宮內吸入污染的羊水而致病，或胎膜早破時孕母陰道細菌上行導致感染，或母孕期受病毒、細菌等感染，病原體通過胎盤達胎兒血循環(huán)至肺部引起感染。以病毒為主。如巨細胞病毒、風疹，水痘、腸道病毒。胎兒通過羊水感染以革蘭氏陰性桿菌如大腸桿菌為主，還可有B族鏈球菌、衣原體。
　　2.出生時感染：因分娩過程中吸入污染的產道分泌物或斷臍不潔發(fā)生血行感染。
　　3.出生后感染：由上呼吸道下行感染肺部或病原體通過血循環(huán)直接引起肺感染。以革蘭氏陽性球菌如金黃色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌為主。亦可有病毒和真菌。醫(yī)源性感染以綠膿桿菌多見。
　�。ǘ�）臨床表現
　　1.宮內感染的患兒出生時常有窒息史，癥狀出現較早，多在12～24小時之內發(fā)生；呻吟、點頭呼吸、面色蒼白、發(fā)紺，甚至呼吸衰竭、抽搐、肌張力低等。
　　2.產時感染性肺炎要經過一定潛伏期，如細菌感染多在生后3～5天發(fā)病，Ⅱ型皰疹病毒感染則在生后5～10天出現癥狀。
　　3.產后感染性肺炎則多在生后5～7天發(fā)病�；純阂话惆Y狀不典型，主要表現反應差、哭聲弱、拒奶、吐奶、口吐白沫、呼吸淺促、發(fā)紺、呼吸不規(guī)則、體溫不穩(wěn)定，可有發(fā)熱或體溫不升，病情嚴重者出現點頭呼吸或呼吸暫停；肺部體征不明顯，有的僅表現雙肺呼吸音粗。金黃色葡萄球菌肺炎易并發(fā)氣胸、膿胸、膿氣胸等，病情較嚴重。
　�。ㄈ�）輔助檢查
　　1.血液檢查：細菌感染者白細胞總數升高；病毒感染者、體弱兒及早產兒白細胞總數多降低。
　　2.X線檢查：胸片可顯示肺紋理增粗，有點狀、片狀陰影，有的融合成片；以雙下肺改變多見，可有肺不張，肺氣腫。
　　3.病原學檢查：取血液、膿液、氣管分泌物作細菌培養(yǎng)、病毒分離；免疫學的方法監(jiān)測細菌抗原、血清檢測病毒抗體及衣原體特異性的IgM等有助診斷。
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　　1.控制感染：針對病原菌選擇合適的抗生素，如肺炎鏈球菌、B族β溶血性鏈球菌肺炎選用青霉素；金黃色葡萄球菌肺炎可選用頭孢菌素；大腸桿菌肺炎可選用阿米卡星；呼吸道合胞病毒肺炎可選用利巴韋林（病毒唑）；衣原體肺炎可選用紅霉素。
　　2.呼吸道管理：保持呼吸道通暢，霧化吸入，體位引流，定時翻身、拍背及時吸凈口鼻分泌物。
　　3.合理氧療：采用鼻導管、面罩、頭罩或CPAP給氧。
　　4.支持療法：合理喂養(yǎng)，注意保暖。
　�。ㄎ澹┳o理措施
　　1.保持呼吸道通暢
　　（1）胎頭娩出后立即吸凈口、咽、鼻黏液，無呼吸及疑有分泌物堵塞氣道者，立即用喉鏡進行氣管插管，并通過氣管內導管將黏液吸出，再吸氧或人工呼吸。
　　（2）分泌物黏稠者可行超聲霧化吸入，以濕化氣道，稀釋痰液，促進分泌物排出。霧化吸入每次不超過20分鐘，以免引起肺水腫。吸入后協助排痰或吸痰。
　�。�3）經常更換體位，預防肺內分泌物堆積并改善受壓部位的肺擴張。呼吸道分泌物多者輕輕拍擊患兒胸、背部促其排出。
　　（4）對痰液過多、lowervalleydelaware.com無力排出者及時吸痰，但應注意勿損傷黏膜及引起小兒疲勞。
　　2.合理用氧，改善呼吸功能
　�。�1）有低氧血癥者，根據病情和血氧監(jiān)測情況采用鼻導管、面罩、頭罩等方法給氧，使其PO₂維持在7.9～10.6kPa（60～80mmHg）。重癥并發(fā)呼吸衰竭者，正壓通氣。
　�。�2）保持室內空氣新鮮，溫、濕度適宜，經常翻身，減少肺部瘀血。
　�。�3）遵醫(yī)囑應用抗生素、抗病毒藥物，并密切觀察藥物的作用。
　�。�4）胸部理療，以促使肺部炎癥的吸收。
　　3.維持正常體溫：體溫過高時松開包被，體溫過低時給予保暖。
　　4.供給足夠的能量及水分，少量多餐，細心喂養(yǎng)，喂哺時防止窒息。重者予以鼻飼或由靜脈補充營養(yǎng)物質與液體。
　　5.密切觀察病情：注意患兒的反應、呼吸、心率等的變化，如患兒出現煩躁不安、心率加快、呼吸急促、肝臟在短時間內迅速增大時，提示可能合并心力衰竭，應立即吸氧，遵醫(yī)囑給予強心、利尿藥物，控制補液量和補液速度；如患兒突然出現氣促、呼吸困難、青紫明顯加重時，提示可能合并氣胸或縱隔氣腫，應立即作好胸腔穿刺及胸腔閉式引流。
　　6.健康教育：家長講述疾病的有關知識和護理要點，及時讓家長了解患兒的病情，指導家長閱讀有關育兒知識。