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第五節(jié)　小兒液體療法及護(hù)理

　　本節(jié)考點(diǎn)：
　�。�1）小兒體液平衡特點(diǎn)
　�。�2）常用液體的種類、成分及配制
　�。�3）液體療法
　　
　　一、小兒體液平衡的特點(diǎn)
　�。ㄒ唬�體液總量與分布
　　體液分布于兩個(gè)區(qū)：細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液，后者分為血漿及間質(zhì)液兩部分。各區(qū)間可互相交換，但又保持各自相對的平衡。年齡越小，體液總量占體重的百分比愈高，新生兒體液占體重的80%，嬰兒占70%，2～14歲占65%，成人占55～60%。主要是間質(zhì)比例較高，血漿、細(xì)胞內(nèi)液占體重的比則與成人相近見下表。

不同年齡的體液分布（占體重的%）

　　（二）體液的電解質(zhì)成分特點(diǎn)
　　細(xì)胞外液的電解質(zhì)以Na^＋、Cl^-、HCO₃^－等為主，其中Na^＋占陽離子總量90%以上，對維持細(xì)胞外液的滲透壓起主導(dǎo)作用。細(xì)胞內(nèi)液以K^＋、Mg₂^＋、HPO₄^2－和蛋白質(zhì)等離子為主，K^＋是維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓主要離子。
　　小兒體液電解質(zhì)成分與成人相似。新生兒生后數(shù)日血鉀、氯和磷偏高，血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低。
　�。ㄈ�）水的交換
　　正常人體液保持動(dòng)態(tài)平衡，每日需水量與能量消耗成正比，小兒因生長發(fā)育的需要，能量與水的需要量按體重計(jì)算較成人高。每代謝418kJ（100kcal）熱，約需消耗水120～150ml。每天排出的水分包括：①不顯性失水：肺呼出的水量為14ml／418kJ，皮膚為28ml／418kJ；②汗液的排出為20ml／418kJ；③大便中的水分為8ml／418 kJ；④尿液為50～80ml／418kJ。小兒水代謝有以下特點(diǎn)：
　　1.水代謝旺盛　嬰兒每日水的交換量約等于細(xì)胞外液的1／2，而成人僅為1／7，嬰幼兒水交換率比成人快3～4倍，所以小兒較成人對缺水的耐受力差，容易發(fā)生脫水。
　　2.不顯性失水多　小兒生長發(fā)育快，新陳代謝旺盛，不顯性失水也較多，按體重計(jì)算約為成人的2倍。體溫升高、呼吸加快均可使不顯性失水增加。體溫每升高1℃，每日約增加13ml／kg（每小時(shí)增加O.5ml／kg）；呼吸增快時(shí)，不顯性失水增加4～5倍；環(huán)境濕度大小可影響不顯性失水；體力活動(dòng)增多時(shí)，不顯性失水增加30%左右。
　　3.消化液分泌吸收量大　正常人每天分泌大量消化液，其中絕大部分被再吸收，僅有少量由糞便排出。年齡越小，消化液的分泌與再吸收越快，一旦出現(xiàn)消化功能障礙，極易出現(xiàn)水和電解質(zhì)紊亂。
　　4.腎調(diào)節(jié)能力差　年齡越小，腎調(diào)節(jié)能力越差，其濃縮、稀釋功能、酸化尿液和保留堿基的能力均較低，易發(fā)生水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。因此嬰兒補(bǔ)液時(shí)更應(yīng)注意補(bǔ)液量和速度，并根據(jù)病情的變化、尿量、尿比重等調(diào)節(jié)輸液方案。
　　
　　二、常用液體種類、成分及其配制
　�。ㄒ唬┓请娊赓|(zhì)溶液
　　常用的非電解質(zhì)溶液有5%的葡萄糖溶液和10%的葡萄糖溶液，主要供給水分和供應(yīng)部分熱量。5%葡萄糖溶液為等滲液，1O%葡萄糖溶液為高滲液，但輸入體內(nèi)后不久葡萄糖被氧化成二氧化碳和水，同時(shí)供給能量，或轉(zhuǎn)變成糖原儲(chǔ)存予肝內(nèi)，沒有維持血漿滲透壓的作用。
　　（二）電解質(zhì)溶液
　　主要用于補(bǔ)充損失的液體、電解質(zhì)和糾正酸、堿失衡。
　　1.生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液）為等滲液，常與其他液體混合后使用，其含Na^＋和含Cl^-量各為154mmol／L，Na^＋接近于血漿濃度（142mmol／L），Cl^-高于血漿濃度（103mmol／L），輸入過多可使血氯過高，尤其在嚴(yán)重脫水酸中毒或腎功能不佳時(shí)，有加重酸中毒的危險(xiǎn)，故臨床常以2份生理鹽水和1份1.4%碳酸氫鈉混合，使其Na^＋與Cl^-之比為3：2，與血漿中鈉氯之比相近。
　　2.高滲氯化鈉溶液　常用的有3%氯化鈉溶液和10%氯化鈉溶液，3%氯化鈉溶液用以糾正低鈉血癥，10%氯化鈉用于配制各種混合液。
　　3.堿性溶液　用于糾正酸中毒。
　�。�1）碳酸氫鈉溶液：可直接增加緩沖堿，糾正酸中毒作用迅速，是治療代謝性酸中毒的首選藥物，1.4%溶液為等滲液，市售5%碳酸氫鈉為高滲液，為方便起見，一般臨床用10%葡萄糖稀釋3.5倍成等滲液使用。在緊急搶救酸中毒時(shí)也可直接靜脈推注。
　�。�2）乳酸鈉：需在有氧的條件下經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生HCO₃^-而起緩沖作用，顯效較慢，在休克、缺氧、肝功能不全、新生兒或乳酸潴留性酸中毒時(shí)不宜使用。1.87%乳酸鈉為等滲液，市售制劑濃度為11.2%，需用葡萄糖溶液稀釋6倍后方可使用。
　　4.氯化鉀溶液　用于補(bǔ)充缺鉀、生理需要和繼續(xù)丟失的鉀。常用的有10%氯化鉀和15%氯化鉀溶液，均不能直接應(yīng)用，須稀釋成O.15%～O.3%溶液靜脈點(diǎn)滴，含鉀溶液不能靜脈推注，注入速度過快可發(fā)生心肌抑制而死亡。
　�。ㄈ�）混合溶液
　　為適應(yīng)臨床不同情況的需要，將幾種溶液按一定比例配制成不同的混合液，以互補(bǔ)其不足，常用混合液的組成見下表。
　　幾種常用混合液組成

　　上表所列混合溶液中碳酸氫鈉或乳酸鈉所占比例，是指等張的碳酸氫鈉或乳酸鈉，即1.4%碳酸氫鈉和1.87%乳酸鈉，實(shí)際工作中應(yīng)用市售的碳酸氫鈉濃度為5%，乳酸鈉的濃度為11.2%。如何使用此濃度溶液配制混合溶液見例題：
　�。ㄋ模┛诜�補(bǔ)液鹽
　　簡稱ORS液，是世界衛(wèi)生組織1971年推薦用于治療急性腹瀉合并脫水的一種溶液。它由氯化鈉3.5g，碳酸氫鈉2.5g，氯化鉀1.5g，葡萄糖20g加水至1000ml配制而成。此口服液是2／3張溶液，鉀濃度為O.15%，適于補(bǔ)充累積損失及繼續(xù)損失量，若作為補(bǔ)充生理需要液量則含鈉較高，應(yīng)稀釋后使用。適用于能口服的輕、中度脫水病兒，對嘔吐頻繁、脫水較重的病兒仍須行靜脈補(bǔ)液。
　　
　　三、液體療法
　�。ㄒ唬┭a(bǔ)液原則
　　液體療法的目的是糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以恢復(fù)肌體的正常生理功能。補(bǔ)液方案應(yīng)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，綜合分析水和電解質(zhì)紊亂程度、性質(zhì)而定。首先確定補(bǔ)液的總量、組成、步驟和速度。入院第一天補(bǔ)液總量包括補(bǔ)充累積損失量、繼續(xù)損失量及供給生理需要量三個(gè)方面。
　　1.補(bǔ)充累積損失量　累積損失量是指自發(fā)病到補(bǔ)液時(shí)所損失的水和電解質(zhì)的量。
　�。�1）定輸液量（定量）：補(bǔ)液量應(yīng)根據(jù)脫水程度而定，原則上嬰幼兒輕度脫水補(bǔ)液應(yīng)＜50ml／kg，中度脫水補(bǔ)50～lOOml／kg，重度脫水補(bǔ)：100～120ml／kg。實(shí)際應(yīng)用時(shí)先按上述量的2／3給予，學(xué)齡前兒童及學(xué)齡兒童應(yīng)酌減1／4～1／3。
　　（2）定輸液種類（定性）：補(bǔ)液的種類根據(jù)脫水的性質(zhì)而定。一般情況下是低滲脫水補(bǔ)2／3張～等張含鈉液，等滲脫水補(bǔ)1／2張～2／3張含鈉液，高滲脫水補(bǔ)1／3張～1／4張含鈉液。如臨床判斷脫水性質(zhì)有困難，可先按等滲脫水處理，同時(shí)應(yīng)測血鈉、鉀、氯含量，以確定脫水性質(zhì)，指導(dǎo)補(bǔ)液。
　�。�3）定輸液速度（定速）：補(bǔ)液的速度取決于脫水的程度，原則上先快后慢。累積損失量應(yīng)在8～12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足。滴速約為每小時(shí)8～10ml／kg。重度脫水或有周圍循環(huán)衰竭者應(yīng)首先靜脈推注或靜脈快速滴入2：1等張含鈉液20ml／kg，總量不超過300ml，于30～60分鐘內(nèi)靜脈輸入，以擴(kuò)充血容量，改善血循環(huán)和腎功能。
　　2.補(bǔ)充繼續(xù)損失量　繼續(xù)損失量是指補(bǔ)液開始后繼續(xù)丟失的液體量，如因繼續(xù)嘔吐腹瀉引起的損失液體。補(bǔ)充繼續(xù)損失量一般用l／3張～1／2張含鈉液。
　　3.供給生理需要量　供給基礎(chǔ)代謝需要的水60～80ml／kg，實(shí)際用量應(yīng)除去口服部分，用1／5張～1／4張含鈉液補(bǔ)充。
　　繼續(xù)損失量和生理需要量在后12～16小時(shí)內(nèi)輸入。滴速為每小時(shí)約5ml／kg。
　　在實(shí)際補(bǔ)液過程中，要對以上三部分需要進(jìn)行綜合分析，對腹瀉丟失體液引起脫水的補(bǔ)液量：以上三部分合計(jì)，一般輕度脫水約90～120ml／h，中度脫水約120～150ml／kg，重度脫水約150～180ml／kg。并根據(jù)治療效果，隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整。入院第一天以后視脫水糾正情況而定。
　�。ǘ�）幾種常見疾病的補(bǔ)液方法
　　1.新生兒時(shí)期的補(bǔ)液　新生兒對水、電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)節(jié)功能差，對鈉、氯的排泄功能低，易出現(xiàn)水腫和酸中毒，由于新生兒的生理特點(diǎn)，補(bǔ)液時(shí)應(yīng)慎重。新生兒正常時(shí)血鉀即偏高，生后幾天內(nèi)如無明顯損失，短期補(bǔ)液可不給鉀。生后10天如有明顯缺鉀時(shí)，應(yīng)注意腎功能及尿量情況，每日給鉀總量為2～3mmol／kg，濃度不超過O.15%，滴入速度宜慢，新生兒補(bǔ)液速度，除急需擴(kuò)充血容量者外，一般每小時(shí)不應(yīng)超過10mol／kg.不宜把全天的液量，在短時(shí)間內(nèi)一次輸入。又因新生兒肝臟功能還不完善，糾正酸中毒時(shí)宜用碳酸氫鈉，而不用乳酸鈉。
　　2.嬰幼兒肺炎的補(bǔ)液　小兒肺炎時(shí)因其肺循環(huán)阻力大，心臟負(fù)擔(dān)較重，故在一般情況下，應(yīng)盡量口服補(bǔ)液。若進(jìn)食不足或不能進(jìn)食必須靜脈補(bǔ)液時(shí)，補(bǔ)液量要控制在生理需要量最低值，約為60～80ml／kg.電解質(zhì)濃度不宜過高，速度也要慢。如肺炎合并腹瀉的補(bǔ)液原則與嬰幼兒腹瀉相同，但補(bǔ)液量按計(jì)算的3／4補(bǔ)充。
　　3.營養(yǎng)不良伴腹瀉的補(bǔ)液　營養(yǎng)不良時(shí)體液平時(shí)處于偏低滲狀態(tài)，嘔吐腹瀉時(shí)多為低滲性脫水。由于皮下脂肪少，在估計(jì)脫水程度時(shí)多易估計(jì)偏高，故補(bǔ)液按體重計(jì)算后，應(yīng)減少總量的1／3為宜，用2／3張含鈉液補(bǔ)充。在補(bǔ)液過程中易發(fā)生低鉀、低鈣、低鎂，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，由于心功能較差，補(bǔ)液速度應(yīng)稍慢。為補(bǔ)充熱量，預(yù)防低血糖，可用10%～15%葡萄糖配制液體。
　　4.急性感染的補(bǔ)液　急性感染時(shí)，因高熱、呼吸增快、多汗，消耗增加而攝入熱量不足，常出現(xiàn)高滲性脫水和代謝性酸中毒。應(yīng)適當(dāng)給予輸液，如無特殊損失可給予1／4張～1／5張含鈉液，按生理需要量補(bǔ)充水分并供給一定熱量，經(jīng)糾正脫水恢復(fù)有尿后，一般酸中毒多能自然糾正。嚴(yán)重酸中毒才需另外補(bǔ)充堿性液體，休克患者則按休克處理。