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第四節(jié)　急性壞死性小腸結(jié)腸炎

　　本節(jié)考點(diǎn)：
　�。�1）病因及發(fā)病機(jī)制
　　（2）臨床表現(xiàn)
　�。�3）輔助檢查
　�。�4）治療原則
　�。�5）護(hù)理措施
　　急性壞死性小腸結(jié)腸炎是一組病因不明的急性腸道節(jié)段性壞死疾病。病變以空腸為主，嚴(yán)重者全部空腸及回腸均可受累。主要表現(xiàn)為急性腹痛、腹脹、腹瀉、嘔吐及便血，重癥可引起休克，病死率高。自嬰兒至成人均可發(fā)病，以3～9歲兒童多見。全年均可發(fā)病，但以夏秋季為發(fā)病高峰。
　�。ㄒ唬┎∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制
　　發(fā)病機(jī)制尚不明了，但近年研究認(rèn)為發(fā)病須具備以下兩個(gè)條件：
　　1.細(xì)菌及其所產(chǎn)毒素　與C型產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌所產(chǎn)生的腸毒素有關(guān)。此毒素可引起組織壞死。
　　2.患兒胰蛋白酶活性降低　產(chǎn)氣莢膜芽胞桿菌所產(chǎn)β毒素，可被腸內(nèi)胰蛋白酶水解而失去致病作用，但長期營養(yǎng)不良患兒，及（或）經(jīng)常使用甘薯、玉米等含豐富胰蛋白酶抑制劑的食物，均可使腸內(nèi)胰蛋白酶活性顯著下降，增加發(fā)病機(jī)會。
　�。ǘ�）臨床表現(xiàn)
　　1.起病急，常以急性腹痛起病。腹痛位于臍周或上腹部，呈持續(xù)性鈍痛伴陣發(fā)性加重。隨后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐多為胃內(nèi)容物，嚴(yán)重者可吐咖啡樣物。
　　2.腹瀉開始為水樣或黏液稀便，繼而出現(xiàn)赤豆湯樣血水便或紅色果醬樣便。糞便有特殊腥臭味。
　　3.常有不同程度腹脹、不固定壓痛。病初腸鳴音亢進(jìn)，腹脹嚴(yán)重時(shí)，腸鳴音消失。腹部有普遍壓痛、反跳痛，提示并發(fā)腹膜炎。
　　4.患兒多伴有全身感染中毒癥狀，如發(fā)熱、精神萎靡、煩躁、嗜睡、面色蒼白，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生感染性休克，有明顯脫水、電解質(zhì)紊亂。
　　（三）輔助檢查
　　1.周圍血白細(xì)胞增高，粒細(xì)胞核左移，重者血小板減少。糞便行革蘭染色時(shí)出現(xiàn)較多革蘭陽性桿菌。
　　2.腹部X線表現(xiàn)為腸袢輕度至中度充氣擴(kuò)張，可見液平面，呈麻痹性腸梗阻征象。腸間隙增寬，黏膜皺襞變粗，部分病例可見腸管僵直，或有腸壁囊樣積氣及門靜脈積氣。
　�。ㄋ模┲委熢瓌t
　　1.禁食，胃腸減壓，糾正并維持水與電解質(zhì)平衡及補(bǔ)充營養(yǎng)（胃腸外）。
　　2.有休克者按感染性休克治療。
　　3.應(yīng)用抗生素控制感染。
　　4.由于胰蛋白酶可水解產(chǎn)氣莢膜桿菌β毒素，并有助于清除腸壞死組織，故主張加用胰蛋白酶治療。
　　5.腸梗阻癥狀明顯，或腸壞死、穿孔引起腹膜炎者，應(yīng)立即手術(shù)治療。
　�。ㄎ澹┳o(hù)理措施
　　1.詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、尿量的變化，觀察肢端溫度及皮膚有無瘀斑。密切注意腸鳴音的變化、腹部體征、腹痛癥狀，以及大便的性質(zhì)、次數(shù)及量。一旦患兒出現(xiàn)面色發(fā)灰，精神萎靡，四肢發(fā)涼，脈搏細(xì)弱，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并迅速建立靜脈通路。
　　2.患兒一般需禁食，胃腸減壓5～10天，重癥可延長至14天或更長。腹脹消失，糞便潛血轉(zhuǎn)陰，患兒有覓食表現(xiàn)，可試喂少量5%葡萄糖水。2～3次后無腹脹、嘔吐，可開始喂流食，由稀釋奶少量開始，情況良好可加量，逐漸過渡到半流食、少渣飲食，直至恢復(fù)到高熱量、高蛋白、低脂肪的正常飲食。在禁食期間，靜脈補(bǔ)充能量、電解質(zhì)及水分。在恢復(fù)飲食的過程中，要密切觀察病情變化。
　　3.取側(cè)臥位或半臥位，減輕腹部張力，緩解疼痛。腹脹明顯者可進(jìn)行肛管排氣、胃腸減壓。一般不宜使用止痛劑。