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第十三章　結(jié)核病患兒的護理

第一節(jié)　總論

　　結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性傳染病，各個臟器均可受累，結(jié)核病是小兒時期的重要傳染病。其中以原發(fā)型肺結(jié)核最常見，嚴重病例可引起血行播散，發(fā)生粟粒型結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎，后者是小兒結(jié)核病引起死亡的主要原因。小兒時期的結(jié)核感染常是成人結(jié)核病的誘因。近十多年來，全球的結(jié)核發(fā)病呈上升趨勢。結(jié)核病已成為傳染病中最大的死因。由于耐藥結(jié)核菌株的產(chǎn)生，使全球結(jié)核病的控制面臨嚴重的挑戰(zhàn)，WHO已將每年的3月24日定為“世界結(jié)核病日”。

　　一、病因及發(fā)病機制
　　1.病原學 結(jié)核桿菌屬分枝桿菌屬，具有抗酸性。對人具有致病性的主要是人型結(jié)核桿菌，其次為牛型結(jié)核桿菌。結(jié)核桿菌對外界的抵抗力較強，在陰濕處可生存5個月以上，冰凍1年半仍保持活力，但經(jīng)65℃30分鐘或千熱100℃20分鐘即可滅活。痰液內(nèi)結(jié)核桿菌用5%苯酚或20%漂白粉處理須經(jīng)24小時才能被殺滅，將痰吐在紙上直接焚燒是最簡單的滅菌方法。
　　2.發(fā)病機制 小兒初次感染結(jié)核菌是否發(fā)展成為結(jié)核病，取決于細菌的毒力、數(shù)量和機體的免疫力。尤其與細胞免疫力強弱有關。機體在感染結(jié)核菌后，在產(chǎn)生免疫力的同時也產(chǎn)生變態(tài)反應，是同一細胞免疫過程中的兩種不同表現(xiàn)。
　　小兒對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物具有較高的敏感性，機體初次感染結(jié)核菌4～8周后，通過致敏的T淋巴細胞產(chǎn)生遲發(fā)型變態(tài)反應（Ⅳ型變態(tài)反應），此時如用結(jié)核菌素作皮膚試驗可出現(xiàn)陽性反應，同時產(chǎn)生一些如皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、一過性多發(fā)性關節(jié)炎等變態(tài)反應性表現(xiàn)。在發(fā)生變態(tài)反應同時獲得一定免疫力，免疫力能將結(jié)核菌殺滅或使病灶局限，若免疫力較強，感染的結(jié)核菌毒力較弱，可不發(fā)病，若小兒免疫力低下或結(jié)核菌毒力較強則可致病。
　　結(jié)核病的發(fā)病情況變態(tài)反應的強弱起重要作用。變態(tài)反應弱時，如在細胞免疫缺陷病時則結(jié)核病發(fā)病較多，病情較重，死亡率高。變態(tài)反應中等強度，病變局限。如病灶內(nèi)結(jié)核菌多、毒力大，變態(tài)反應過分強烈時，表現(xiàn)為干酪樣壞死或結(jié)核播散。
　　3.流行病學 開放性肺結(jié)核病人是主要傳染源，呼吸道為主要傳播途徑，小兒吸入帶結(jié)核菌的飛沫或塵埃后即可引起感染，形成肺部原發(fā)病灶。亦可經(jīng)消化道傳播，如飲用未經(jīng)消毒的牛奶或污染了結(jié)核菌的其他食物，經(jīng)皮膚或胎盤傳染者極少。小兒感染后是否發(fā)病主要取決于兩方面：結(jié)核菌的毒力與數(shù)量及機體抵抗力的強弱。新生兒對結(jié)核菌非常易感。生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良、社會經(jīng)濟落后等是人群結(jié)核病高發(fā)的原因。

　　二、輔助檢查
　�。ㄒ唬┙Y(jié)核菌素試驗
　　可測定受試者是否感染過結(jié)核桿菌。小兒受結(jié)核感染4～8周后作結(jié)核菌素試驗即呈陽性反應。結(jié)素反應屬于遲發(fā)型變態(tài)反應。
　　1.試驗方法 常用結(jié)核菌純蛋白衍化物（PPD）0.1ml（每0.1ml內(nèi)含結(jié)素5單位）。在左前臂掌側(cè)中、下1／3交界處皮內(nèi)注射，使之形成直徑6mm～10mm的皮丘。48～72小時觀察反應結(jié)果。記錄時應測硬結(jié)直徑，以局部硬結(jié)的毫米數(shù)表示，先測橫徑，后測縱徑，取兩者的平均值來判斷反應強度，標準如下：
　　陰性　�。�　　　　　　無硬結(jié)
　　陽性�。ㄈ酰�＋　　　　紅硬，平均直徑在5～9mm
　　　　�。ㄖ校�＋＋　　　紅硬，平均直徑在10～19mm
　　　　　（強）＋＋＋　　紅硬，平均直徑在＞20mm
　　　　　（極強）＋＋＋＋除硬結(jié)外，還有水皰，壞死或淋巴管炎
　　若患兒有皰疹性結(jié)膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑或一過性多發(fā)性結(jié)核過敏性關節(jié)炎，宜用1結(jié)素單位的PPD試驗，以防局部過度反應及可能引起的體內(nèi)病灶反應。
　　2.臨床意義
　　（1）陽性反應：
　　1）3歲以下，尤其是1歲以下未接種卡介苗小兒，表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶，年齡愈小�；顒有越Y(jié)核可能性愈大。
　　2）兒童無明顯臨床癥狀而成陽性反應，表示受過結(jié)核感染，但不一定有活動病灶。
　　3）強陽性反應，表示體內(nèi)有活動性結(jié)核病。
　　4）兩年之內(nèi)由陰轉(zhuǎn)陽，或反應強度從原直徑＜10mm增至＞10mm，且增加的幅度為6mm以上者，表示新近有感染或可能有活動性病灶。
　　5）接種卡介苗后陽性反應應注意與自然感染反應相鑒別。
　　接種卡介苗與自然感染陽性反應的主要區(qū)別

　�。�2）陰性反應：
　　1）未受過結(jié)核感染。
　　2）結(jié)核變態(tài)反應初期（初次感染后4～8周內(nèi)）。
　　3）機體免疫反應受抑制時，呈假陰性反應，如重癥結(jié)核病、麻疹等。
　　4）技術(shù)誤差或結(jié)素效價不足。
　�。ǘ�）實驗室檢查
　　1.結(jié)核菌檢查 從痰、胃液、腦脊液、漿膜腔液中找到結(jié)核菌是確診的重要手段。胃液檢查應在患兒清晨初醒時采集標本培養(yǎng)。
　　2.免疫學診斷及生物學基因診斷 可用酶聯(lián)免疫吸附試驗、聚合酶鏈反應等方法對病人血清、腦脊液、漿膜腔液進行檢測。
　　3.血沉 可判斷病灶是否具有活動性及可判斷療效。但無特異性。
　�。ㄈ�）X線檢查
　　胸部X線檢查是篩查小兒結(jié)核病不可缺少的重要手段之一。胸片檢查可確定病灶的部位、范圍、性質(zhì)、發(fā)展和決定治療方案。最好同時作正、側(cè)位胸片檢查，側(cè)位片可發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)或靠近肺門部位的原發(fā)病灶。必要時進行斷層或CT檢查。
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　　如纖維支氣管鏡檢查、淋巴結(jié)活組織檢查、眼底鏡檢查。

　　三、預防
　　（一）控制傳染源
　　結(jié)核菌涂片陽性病人是小兒結(jié)核病的主要傳染源，早期發(fā)現(xiàn)并合理治療結(jié)核菌涂片陽性病人，是預防小兒結(jié)核病傳播的根本措施，尤應對托幼機構(gòu)及小學的教職員工定期體檢，及時發(fā)現(xiàn)和隔離傳染源，能有效地減少小兒感染結(jié)核的機會。
　�。ǘ�）卡介苗接種
　　是預防小兒結(jié)核病的有效措施。目前我國計劃免疫要求在全國城鄉(xiāng)普及新生兒卡介苗接種。接種卡介苗的禁忌證是結(jié)核菌素試驗陽性者；注射部位有濕疹或全身性皮膚��；急性傳染病恢復期；先天性胸腺發(fā)育不全或嚴重免疫缺陷病患兒。
　　（三）化學藥物預防
　　對有下列指征的小兒，可用異煙肼預防性服藥，每日10mg／kg，每天不大于300mg，療程6～9個月。可達到預防兒童活動性肺結(jié)核；預防肺外結(jié)核病發(fā)生；預防青春期結(jié)核病復燃等目的。
　　1.密切接觸家庭內(nèi)開放性肺結(jié)核者。
　　2.3歲以下嬰幼兒未接種卡介苗而結(jié)素試驗陽性者。
　　3.結(jié)素試驗新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性。
　　4.結(jié)素試驗陽性伴結(jié)核中毒癥狀者。
　　5.結(jié)素試驗陽性，新患麻疹或百日咳小兒。
　　6.結(jié)素試驗陽性而需較長時間使用腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者。

　　四、治療原則
　　傳統(tǒng)的休息和營養(yǎng)療法僅僅有輔助作用，而抗結(jié)核藥物治療對結(jié)核病的控制起著決定性的作用，其治療原則是早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程。
　　1.一般治療 注意休息，有明顯結(jié)核中毒癥狀及高度衰弱者應臥床休息。居室環(huán)境應陽光充足，空氣流通。加強營養(yǎng)，給予高蛋白和高維生素的食物。避免接觸各種傳染病。
　　2.抗結(jié)核藥物的使用
　　（1）抗結(jié)核藥物種類：
　　1）殺菌藥：全殺菌藥：異煙肼（INH）及利福平（RFP）。對細胞內(nèi)外處于生長繁殖期的細菌及干酪病灶內(nèi)代謝緩慢的細菌均有殺滅作用，且在酸性和堿性環(huán)境中均能發(fā)揮作用。半效殺菌藥：鏈霉素（SM）和吡嗪酰胺（PZA）。SM能殺滅在堿性環(huán)境中生長、分裂、繁殖活躍的細胞外的結(jié)核菌；PZA能殺滅在酸性環(huán)境中細胞內(nèi)結(jié)核菌及干酪病灶內(nèi)代謝緩慢的結(jié)核菌。
　　2）抑菌藥：乙胺丁醇（EMB）氨硫脲（TBI）或乙硫異煙胺（ETH）。
　　聯(lián)合國推薦的六種抗結(jié)核基本藥物是異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇、氨硫脲或乙硫異煙胺。
　　目前國內(nèi)抗結(jié)核藥物的分類是第一線異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素，第二線是乙胺丁醇、氨硫脲、卡那霉素、對氨基水楊酸鈉、乙硫異煙胺等。
　　針對耐藥菌株的幾種新型抗結(jié)核藥：①老藥的復合劑型：如Rifamate（內(nèi)含INH150mg和RFP300mg）；Rifater（內(nèi)含INH、RFP和PZA）。②老藥的衍生物；如利福噴�。�Rifapentine），是一種半合成利福霉素類藥物，對利福霉素以外的耐藥結(jié)核桿菌有較強的殺菌作用。③新的化學制劑：如力排肺疾（Dipasic）是一種合成的新抗結(jié)核藥物，可延遲INH的抗藥性。
　�。�2）藥物毒副作用及注意事項見表。
　　幾種常用抗結(jié)核藥物使用簡表

　　3.化療方案
　�。�1）標準療法：一般用于無明顯癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核。療程9～12個月。
　�。�2）兩階段療法：用于活動性原發(fā)型肺結(jié)核、急性粟粒型結(jié)核病及結(jié)核性腦膜炎。分強化治療階段和鞏固治療階段，強化治療階段需聯(lián)合使用3～4種殺菌藥物。目的在于迅速殺滅敏感菌及生長繁殖活躍的細菌與代謝低下的細菌，防止或減少耐藥菌株的產(chǎn)生，此為化療的關鍵時期。此階段一般需3～4個月，短程療法需2個月。鞏固治療階段一般需12～18個月，短程療法需4個月。
　�。�3）短程療法：為結(jié)核病現(xiàn)代化療的重大進展，直接監(jiān)督下服藥與短程化療是WHO治愈結(jié)核病人的重要策略。短程化療的作用機制是快速殺滅機體內(nèi)處于不同繁殖速度的細胞內(nèi)、外結(jié)核菌，使痰菌早期轉(zhuǎn)陰并持久轉(zhuǎn)陰，且病變吸收消散快，遠期復發(fā)少。一般為6～9個月。

第二節(jié)　原發(fā)型肺結(jié)核

　　原發(fā)型肺結(jié)核是結(jié)核菌初次侵入人體后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類型。包括原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核，此型多呈良性經(jīng)過，但亦可進展，導致干酪性肺炎、結(jié)核性胸膜炎，或惡化血行播散致急性粟粒型結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎。
　　（一）病因及發(fā)病機制
　　結(jié)核桿菌吸入肺內(nèi)，常在肺形成原發(fā)病灶。原發(fā)灶多見于胸膜下，在肺上葉底部和下葉上部，以右側(cè)多見。其基本病變是滲出、增殖與壞死。
　　原發(fā)綜合征病變由3部分組成：肺部原發(fā)病灶、腫大的淋巴結(jié)和兩者相連的發(fā)炎淋巴管。支氣管淋巴結(jié)結(jié)核以胸腔內(nèi)腫大的淋巴結(jié)為主。兩者除X線表現(xiàn)不同外，在臨床上難于區(qū)別，故兩者并為一型，即原發(fā)型肺結(jié)核。
　　原發(fā)型肺結(jié)核的病理轉(zhuǎn)歸：吸收好轉(zhuǎn)：鈣化或硬結(jié)，此種轉(zhuǎn)歸最常見，是小兒結(jié)核病的特點之一。病變進展：產(chǎn)生空洞、支氣管淋巴結(jié)周圍炎、支氣管內(nèi)膜結(jié)核和干酪性肺炎、結(jié)核性胸膜炎。病變惡化：血行播散導致急性粟粒性肺結(jié)核或全身性急性粟粒性結(jié)核病。
　�。ǘ�）臨床表現(xiàn)
　　輕癥可無癥狀，僅在X線檢查時被發(fā)現(xiàn)。一般起病緩慢，可有低熱、食欲不振、消瘦、盜汗、疲乏等結(jié)核中毒癥狀。嬰幼兒及癥狀較重者起病急，表現(xiàn)為突然高熱，但一般情況尚好，與發(fā)熱不相稱，2～3周后轉(zhuǎn)為持續(xù)低熱。若有胸內(nèi)淋巴結(jié)高度腫大，可產(chǎn)生壓迫癥狀，出現(xiàn)類似百日咳樣痙咳，喘鳴或聲音嘶啞。部分患兒可有皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑或多發(fā)性、一過性關節(jié)炎等結(jié)核變態(tài)反應表現(xiàn)。體檢可見周圍淋巴結(jié)有不同程度腫大，肺部體征不明顯，與肺內(nèi)病變不一致。嬰兒可伴肝脾大。
　�。ㄈ�）輔助檢查
　　原發(fā)綜合征X線胸片呈典型啞鈴”雙極影”；支氣管淋巴結(jié)結(jié)核X線表現(xiàn)為肺門淋巴結(jié)腫大，邊緣模糊稱炎癥型，邊緣清晰稱結(jié)節(jié)型。
　　結(jié)核菌素試驗呈強陽性或由陰性轉(zhuǎn)為陽性者需作進一步檢查。
　�。ㄋ模┲委熢瓌t
　　治療的目的是殺滅病灶中的結(jié)核菌和防止血行播散。
　　1.無明顯自覺癥狀者以INH為主，配合RFP＋EMB，療程9～12個月。
　　2.活動性原發(fā)型肺結(jié)核宜采用直接督導下短程化療。強化治療階段聯(lián)用3～4種殺菌藥：INH、RFP、PZA或SM，2～3個月后開始鞏固維持治療階段，用INH、RFP、或EMB。
　　（五）護理措施
　　1.飲食護理 結(jié)核病為慢性消耗性疾病，應給予高熱量、高蛋白、高維生素、富含鈣質(zhì)的食物，如牛奶、雞蛋、魚、瘦肉、豆制品、新鮮水果、蔬菜等，以增強抵抗力，促進機體修復能力和病灶愈合。
　　2.日常生活護理 建立合理的生活制度，居室空氣新鮮、陽光充足。有發(fā)熱和中毒癥狀的小兒應臥床休息，減少體力消耗，保證充足睡眠，提供日常生活護理，滿足患兒的基本需求。在病情穩(wěn)定期仍應注意休息，一般不過分強調(diào)絕對臥床�？蛇M行適當?shù)氖覂?nèi)、外活動，但應避免受涼引起上呼吸道感染。肺結(jié)核患兒出汗多，應及時更換干燥的衣服。
　　3.觀察藥物副作用 觀察患兒有無胃腸道反應、耳鳴耳聾、眩暈、視力減退或視野缺損、手足麻木、皮疹等；定期復查肝功及尿常規(guī)等。出現(xiàn)上述癥狀時應及時通知醫(yī)生。
　　4.預防感染傳播 結(jié)核患兒活動期應實行隔離措施，對患兒呼吸道分泌物、痰杯、餐具等進行消毒隔離。避免與麻疹、百日咳等急性傳染病患兒接觸，以免加重病情。
　　5.健康教育

第三節(jié)　急性粟粒型肺結(jié)核

　　急性粟粒型肺結(jié)核或稱急性血行播散型肺結(jié)核，常是原發(fā)綜合征惡化的結(jié)果。是由于胸腔內(nèi)淋巴結(jié)或原發(fā)灶內(nèi)大量結(jié)核菌進入血流所引起，多見于嬰幼兒初染后3～6個月以內(nèi)。本病早期發(fā)現(xiàn)、及時治療預后良好，伴結(jié)核性腦膜炎時，預后較差。
　�。ㄒ唬┎∫蚣鞍l(fā)病機制
　　原發(fā)灶或胸腔內(nèi)淋巴結(jié)干酪樣壞死病變破壞血管，致大量結(jié)核菌進入肺動脈引起粟粒型肺結(jié)核。如結(jié)核菌進入肺靜脈經(jīng)血行或經(jīng)淋巴播散至全身引起急性全身性粟粒型結(jié)核病，可累及肺、腦、腦膜、肝、脾、腹膜、腸、腸系膜淋巴結(jié)、腎、腎上腺及心臟等。
　　病理改變?yōu)榛尹S色、直徑約1～2mm的粟粒樣結(jié)核結(jié)節(jié)，均勻布滿兩肺，肺上部較多，位于間質(zhì)，很少在肺泡腔內(nèi)。
　　嬰幼兒因年齡小、免疫力低下，當細菌菌量過多、變態(tài)反應劇烈時發(fā)��；尤易發(fā)生于麻疹、百日咳等急性傳染病后和營養(yǎng)不良時。機體免疫力低下，特別是HIV感染易誘發(fā)本病，春季發(fā)病較多。
　�。ǘ�）臨床表現(xiàn)
　　多數(shù)起病急，有高熱和嚴重中毒癥狀，盜汗、食欲不振、面色蒼白。少數(shù)患兒表現(xiàn)為咳嗽、氣急、發(fā)紺，頗似肺炎。多數(shù)患兒同時有結(jié)核性腦膜炎癥狀。6個月以下嬰兒患粟粒型肺結(jié)核的特點為病情重而不典型，累及器官多，特別是伴發(fā)結(jié)核性腦膜炎者居多。病程進展快，病死率高。
　　體格檢查常缺少明顯體征。表現(xiàn)為癥狀和體征與X線的不一致性。偶可聞及細濕噦音，全身淋巴結(jié)和肝、脾腫大。少數(shù)患兒皮膚可見粟粒疹。
　�。ㄈ�）輔助檢查
　　胸部X片常對診斷起決定性作用，在起病后2～3周胸部攝片可發(fā)現(xiàn)大小一致、分布均勻的粟粒狀陰影，密布于兩側(cè)肺野。
　　重癥患兒結(jié)核菌素試驗可呈假陰性。痰或胃液中可查到結(jié)核菌。粟粒疹和眼底檢查所見的結(jié)核結(jié)節(jié)有診斷意義。
　�。ㄋ模┲委熢瓌t
　　早期抗結(jié)核治療甚為重要。目前主張分兩階段進行化療，即強化治療階段和維持治療階段，此方案可提高療效。在強化治療階段，即給予強有力的四聯(lián)殺菌藥物如INH、RFP、PZA及SM，SM能殺滅在堿性環(huán)境中生長、分裂、繁殖活躍的細胞外的結(jié)核菌。PZA能殺滅在酸性環(huán)境中細胞內(nèi)結(jié)核菌及干酪病灶內(nèi)代謝緩慢的結(jié)核菌�？偗煶�1年半以上。
　　伴嚴重中毒癥狀、呼吸困難和結(jié)核性腦膜炎時，在應用足量抗結(jié)核藥物的同時，可加用腎上腺皮質(zhì)激素，如潑尼松每日1～2mg／kg，療程1～2個月。
　�。ㄎ澹┳o理措施
　　1.觀察體溫變化，給予降溫處理。
　　2.臥床休息，保持安靜，保持呼吸道通暢，必要時吸氧。
　　3.供給充足的營養(yǎng)。
　　4.密切觀察病情變化，定時測體溫、呼吸、脈搏及神志變化，如出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡、頭痛、嘔吐、驚厥等腦膜炎癥狀及時通知醫(yī)生，并積極配合搶救。

第四節(jié)　結(jié)核性腦膜炎

　　結(jié)核性腦膜炎簡稱結(jié)腦，是結(jié)核菌侵犯腦膜所引起的炎癥，常為血行播散所致的全身粟粒性結(jié)核病的一部分，是小兒結(jié)核病中最嚴重的一型。病死率較高，存活者亦可遺留后遺癥，常在結(jié)核原發(fā)感染后1年內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核3～6個月內(nèi)最容易發(fā)生。嬰幼兒多見，四季均可發(fā)病，但以冬、春季為多。
　�。ㄒ唬┎∫蚣鞍l(fā)病機制
　　結(jié)腦的病原菌為人型或牛型結(jié)核桿菌。結(jié)腦為全身粟粒性結(jié)核的一部分，由于小兒血一腦屏障功能差，中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，免疫功能不完善，入侵的結(jié)核菌易經(jīng)血行播散，由肺或骨結(jié)核等播散而來。
　　結(jié)核菌使軟腦膜呈彌漫性特異性改變，在大腦、小腦、腦底部及沿血管形成多發(fā)結(jié)核結(jié)節(jié)；蛛網(wǎng)膜下腔積聚大量炎性滲出物，尤以腦底部最為明顯，易引起腦神經(jīng)損害和腦脊液循環(huán)受阻。腦血管亦呈炎性改變，嚴重者致腦組織缺血、軟化出現(xiàn)癱瘓。
　�。ǘ�）臨床表現(xiàn)
　　多緩慢起病，嬰兒可以驟起高熱、驚厥發(fā)病，典型臨床表現(xiàn)分3期：
　　1.早期（前驅(qū)期） 約1～2周。主要癥狀為性情改變、精神呆滯、喜哭、易怒、睡眠不安、雙目凝視等，同時有低熱、嘔吐、便秘，年長兒可訴頭痛，嬰兒則表現(xiàn)為嗜睡或發(fā)育遲滯等。
　　2.中期（腦膜刺激期） 約1～2周，因顱內(nèi)高壓出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或驚厥，體溫進一步增高。腦膜刺激征（頸強直，凱爾尼格征、布魯津斯基征）陽性是結(jié)腦最主要和常見的體征。幼嬰則以前囟飽滿為主。此期還可出現(xiàn)腦神經(jīng)障礙，最常見者為面神經(jīng)癱瘓。
　　3.晚期（昏迷期） 約1～3周，上述癥狀逐漸加重，由意識朦朧、半昏迷進入完全昏迷。頻繁驚厥甚至可呈強直狀態(tài)�；純簶O度消瘦，明顯出現(xiàn)水、鹽代謝紊亂。最終死于腦疝。
　　（三）輔助檢查
　　1.腦脊液 壓力增高，外觀無色透明或呈毛玻璃樣，靜置12～24小時后，可有蜘蛛網(wǎng)狀薄膜形成，取之涂片檢查，可查到結(jié)核菌。白細胞總數(shù)（50～500）×10 ⁶／L，淋巴細胞占O.70～O.80，糖和氯化物含量同時降低為結(jié)腦典型改變，蛋白定量增加。一般為1.O～3.Og／L，腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)陽性即可確診。
　　2.胸部X線檢查 85%的結(jié)腦患兒的胸片有結(jié)核病改變，其中90%為活動性肺結(jié)核。胸片證實有血行播散對確診結(jié)腦有重要意義。
　　3.結(jié)核菌素試驗 結(jié)核菌素試驗陽性對診斷很有幫助，但高達50%的結(jié)腦患兒結(jié)核菌素試驗可呈陰性反應。
　�。ㄋ模┲委熢瓌t
　　主要抓住兩個重點環(huán)節(jié)，一是抗結(jié)核治療，二是降低顱內(nèi)壓。
　　1.抗結(jié)核治療　需聯(lián)合使用易透過血-腦屏障的抗結(jié)核藥。
　　（1）強化治療階段：用INH＋RFP＋PZA＋SM，3～4個月。
　�。�2）鞏固治療階段：繼用INH＋RFP9～12個月，或腦脊液正常后6個月，總療程不少于12個月。
　　2.降低顱內(nèi)壓
　�。�1）腎上腺皮質(zhì)激素可迅速減輕結(jié)核中毒癥狀，抑制炎癥滲出，改善毛細血管通透性，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，且可減輕粘連預防腦積水的發(fā)生。常用潑尼松，療程8～12周。
　　（2）用20%甘露醇降顱壓，應于30分鐘內(nèi)快速靜脈滴注。
　�。�3）對急性腦積水或慢性腦積水急性發(fā)作者，用藥物降顱壓無效或疑有腦疝者，應行側(cè)腦室引流術(shù)。
　�。ㄎ澹┳o理措施
　　1.密切觀察病情變化
　　（1）觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、驚厥、雙瞳大小及對光反應情況等，早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓或腦疝，以便于及時采取搶救措施。
　�。�2）患兒應絕對臥床休息，保持室內(nèi)安靜，護理操作盡量集中進行，減少對患兒的刺激。在驚厥發(fā)作時齒間應置牙墊，防舌咬傷，并防驚厥時墜床跌傷。
　�。�3）遵醫(yī)囑使用腎上腺皮質(zhì)激素、脫水劑、利尿劑和呼吸興奮劑。配合醫(yī)師為患兒做腰椎穿刺，顱壓高時腰椎穿刺應在應用脫水劑半小時后進行，腰穿后去枕平臥4～6小時，以防頭痛發(fā)生。
　　2.保持呼吸道通暢 對有呼吸功能障礙的患兒，應保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位，以免仰臥舌根后墜堵塞喉頭。松解衣領，及時清除口鼻咽喉分泌物及嘔吐物，防誤吸窒息或發(fā)生吸入性肺炎。必要時吸氧，或進行人工輔助呼吸。
　　3.皮膚、黏膜的護理 防止褥瘡和繼發(fā)感染，保持床單干燥、整潔。大小便后及時更換尿布，清洗臀部。嘔吐后及時清除頸部、耳部殘留的物質(zhì)�；杳约鞍c瘓患兒，每2小時翻身、拍背1次。骨突處墊氣墊或軟墊，防止長期固定體位、局部血循環(huán)不良，產(chǎn)生褥瘡和墜積性肺炎�；杳詴r眼不能閉合者，可涂眼膏并用紗布覆蓋，保護角膜。每日清潔口腔2～3次，以免因嘔吐致口腔不潔細菌繁殖，或并發(fā)吸入性肺炎。
　　4.作好飲食護理，保持水、電解質(zhì)平衡評估患兒的進食及營養(yǎng)狀況，為患兒提供高熱量、高蛋白質(zhì)及富含維生素、易消化的食物，以增強機體抗病能力。進食宜少量多餐，耐心喂養(yǎng)。對昏迷不能吞咽者，可鼻飼和由靜脈補液，維持水、電解質(zhì)平衡。鼻飼時壓力不宜過大，以免嘔吐，吞咽功能恢復后，應盡快停用鼻飼。
　　5.心理護理
　　6.健康教育