第十四章 常見急癥患兒的護理
第一節(jié) 小兒驚厥
驚厥是指全身或局部骨骼肌突然發(fā)生不自主收縮，常伴意識障礙，是兒科常見的急癥。嬰幼兒多見。這種神經(jīng)系統(tǒng)功能暫時的紊亂，主要是由于小兒大腦皮質功能發(fā)育未成熟，各種較弱刺激也能在大腦引起強烈的興奮與擴散，導致神經(jīng)細胞突然大量異常反復放電活動所致。
（一）病因及發(fā)病機制
1.感染性疾病
�。�1）顱內感染：各種細菌、病毒、原蟲、寄生蟲、真菌等引起的腦膜炎、腦炎及腦膿腫等，或隨之引起的腦水腫。
�。�2）顱外感染：各種感染造成的高熱驚厥、中毒性腦病和破傷風等，其中高熱驚厥最常見。
2.非感染性疾病
（1）顱內疾�。焊餍�癲癇、占位性病變（如腫瘤、囊腫、血腫等）、顱腦損傷（如產傷、外傷等）、畸形（如腦積水、腦血管畸形、頭小畸形等）、腦退行性病、其他如接種后腦炎等。
�。�2）顱外疾�。喝�中毒（殺鼠藥、農藥及中樞神經(jīng)興奮藥等中毒）、水電解質紊亂（如脫水、低血鈣、低血鎂、低血鈉等）、腎源性（如腎性高血壓腦病及尿毒癥）、代謝性因素（如低血糖、苯丙酮尿癥）及其他（如缺氧缺血性腦病、窒息、溺水、心肺嚴重疾病等）。
�。ǘ┡R床表現(xiàn)
1.驚厥 典型表現(xiàn)為突然發(fā)生意識喪失，眼球上翻，凝視或斜視，局部或全身肌群出現(xiàn)強直性或陣攣性抽動，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，嚴重者可持續(xù)數(shù)十分鐘或反復發(fā)作，抽搐停止后多入睡。
2.驚厥持續(xù)狀態(tài) 驚厥發(fā)作持續(xù)超過30分鐘，或2次發(fā)作間歇期意識不能恢復者稱驚厥持續(xù)狀態(tài)。此時因抽搐時間長，機體氧消耗過多，腦組織缺氧可導致腦水腫及腦損傷，出現(xiàn)顱內壓增高及腦損傷的表現(xiàn)。
3.熱性驚厥 多由上感引起，典型熱性驚厥的特點：①發(fā)生在6個月至3歲小兒，男孩多于女孩；②大多發(fā)生于急驟高熱開始后12小時之內；③發(fā)作時間短，在10分鐘之內，發(fā)作后短暫嗜睡；④在一次發(fā)熱性疾病過程中很少連續(xù)發(fā)作多次，可在以后的發(fā)熱性疾病時再次發(fā)作；⑤無神經(jīng)系統(tǒng)異常體征，熱退后1周做腦電圖正常。
�。ㄈ┹o助檢查
1.血生化檢查 查血糖、血鈣、血鈉、血尿素氮等，鑒別是否為代謝因素致病。
2.腦脊液檢查 主要鑒別有無顱內感染。
3.眼底檢查 若有視網(wǎng)膜下出血提示顱內出血；視乳頭水腫提示顱內壓增高。
4.其他檢查 腦電圖檢查有利于預后推測（主要用于癲癇）；顱腦B型超聲波檢查主要查腦室內出血及腦積水；顱腦CT檢查主要查顱內占位性病變和顱腦畸形；磁共振成像比CT更精確。
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1.控制驚厥 ①應用抗驚厥藥物，首選地西泮（安定）靜脈注射，1～2分鐘內生效，但作用短暫，必要時30分鐘后重復一次；靜脈注射有困難時可保留灌腸，比肌內注射見效快，5～10分鐘內可見效。另外其他止驚藥還有苯妥英鈉、苯巴比妥、10％水合氯醛等。②針刺法，上述藥物暫時缺如時可針刺人中、百會、涌泉、十宣、合谷、內關等穴，應在2～3分鐘內見效。
2.對癥及支持治療 ①主要是監(jiān)測生命體征，重點注意呼吸、循環(huán)衰竭或腦疝體征；②保持呼吸道通暢，必要時吸氧或人工機械通氣}③監(jiān)測與矯治血氣、血糖、血滲透壓及電解質異常；④防治顱內高壓。
�。ㄎ澹┳o理措施
1.防止窒息 ①發(fā)作時就地搶救，保持安靜，禁止一切不必要的刺激；②立即讓患兒去枕平臥位，頭偏向一側，松解患兒衣領，以防衣服對頸、胸部的束縛，影響呼吸及嘔吐物誤吸發(fā)生窒息；③將舌輕輕向外牽拉，防止舌后墜阻塞呼吸道，及時清除呼吸道分泌物及口腔嘔吐物，保持呼吸道通暢；④按醫(yī)囑應用止驚藥物，觀察患兒用藥后的反應并記錄，特別注意有無呼吸抑制。
2.防止受傷 ①對有可能發(fā)生皮膚損傷的患兒應將紗布放在患兒的手中或腋下，防止皮膚摩擦受損；已出牙的患兒應在上、下牙之間放置牙墊或紗布包裹的壓舌板，防止舌咬傷。②有欄桿的兒童床應在欄桿處放置棉墊，防止患兒碰撞欄桿，同時將周圍的一切硬物移開，以免造成損傷；切勿用力強行牽拉或按壓患兒肢體，以免發(fā)生骨折或關節(jié)脫位。
3.預防腦水腫 ①保持安靜，因發(fā)作時患兒受刺激可使驚厥加重或持續(xù)時間延長，因此要避免對患兒的一切刺激，如聲、光及觸動等，積極控制驚厥，避免驚厥時間過長引起腦缺氧導致腦水腫或腦損傷。②驚厥較重或時間長者應按醫(yī)囑給予吸氧，密切觀察其血壓、呼吸、脈搏、意識及瞳孔變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理，發(fā)生腦水腫者按醫(yī)囑用脫水劑。
4.健康指導 ①介紹驚厥的基本護理知識及患兒預后的估計和影響因素，給予心理支持，更好地與醫(yī)務人員配合。②出院時向家長講解驚厥的預防及急救處理原則，如高熱驚厥的患兒日后發(fā)熱仍有可能出現(xiàn)驚厥，應告知家長物理降溫的重要性及方法，講解驚厥發(fā)作時的急救方法；對癲癇患兒應囑咐家長遵醫(yī)囑按時給患兒服藥，不能隨便停藥。以免誘發(fā)驚厥，并囑咐患兒避免到危險的地方及易受傷的環(huán)境中，以免發(fā)作時出現(xiàn)危險。③告誡患兒及家長感染是小兒驚厥最常見的原因，平時注意預防感染，特別是在傳染病的流行季節(jié)要注意傳染病預防，如夏、秋季節(jié)重點預防細菌性痢疾、乙型腦炎及其他腸道傳染��；秋、冬季節(jié)重點預防流行性腦脊髓膜炎及其他呼吸道傳染病等。④對驚厥發(fā)作持續(xù)時間較長的患兒，應囑咐家長日后利用游戲的方式觀察患兒有無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，及時指導治療和康復鍛煉。
第二節(jié) 急性顱內壓增高
急性顱內壓增高是由于多種原因引起腦實質體積增大或顱內液體量異常增加，造成顱內壓力增高的一種嚴重臨床綜合征。臨床主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識障礙、驚厥、生命體征改變等，若搶救不及時易發(fā)生腦疝導致死亡。
�。ㄒ唬┎∫蚣鞍l(fā)病機制
1.病因
�。�1）顱內、外感染：如腦膜炎、腦炎、中毒性菌痢、重癥肺炎等。
�。�2）顱內占位性病變：如腦腫瘤（包括腦膜白血�。�、腦寄生蟲（如囊蟲病）、腦膿腫或腦血管畸形、各種原因引起的腦出血和腦血腫等。
�。�3）腦缺血缺氧：如各種原因引起的窒息、休克、呼吸心跳驟停、一氧化碳中毒、癲癇持續(xù)狀態(tài)等。
�。�4）腦脊液循環(huán)異常：如先天或后天因素造成的腦積水。
（5）其他：如高血壓腦病、水電解質紊亂、藥物或食物中毒等。
2.發(fā)病機制
顱內壓是指顱腔內腦組織、腦血管系統(tǒng)及腦脊液所產生的壓力，正常時保持相對恒定，如腦組織、腦脊液或顱內血管床中任何一種內容物體積增大時，其余內容物的容積則相應地縮小，以緩沖顱內壓的增高，當代償功能超過限度時即發(fā)生顱內壓增高，嚴重時迫使部分腦組織嵌入孔隙，形成腦疝，導致中樞性呼吸衰竭，危及生命。
（二）臨床表現(xiàn)
1.頭痛 一般晨起較重，哭鬧、用力或頭位改變時可加重。嬰兒因囟門未閉，對顱內高壓有一定緩沖作用，故早期頭痛不明顯，僅有前囟緊張或隆起，出現(xiàn)頭痛時表現(xiàn)為煩躁不安、尖叫或拍打頭部，新生兒表現(xiàn)為睜眼不睡和尖叫，此時病情已較嚴重。
2.嘔吐 因嘔吐中樞受刺激所致，嘔吐頻繁，晨起明顯，常不伴有惡心，多呈噴射性。
3.意識改變 顱內高壓影響腦干網(wǎng)狀結構，導致意識改變。早期有性格變化、淡漠、遲鈍、嗜睡或興奮不安，嚴重者出現(xiàn)昏迷。
4.頭部體征 1歲內小兒有診斷價值。如頭圍增長過快、前囟緊張隆起并失去正常搏動、前囟遲閉與頭圍增長過快并存、顱骨骨縫裂開等。
5.眼部表現(xiàn) 顱內壓增高導致第Ⅵ對腦神經(jīng)單側或雙側麻痹，出現(xiàn)復視或斜視、眼球運動障礙；上丘受壓可產生上視受累（落日眼）；視交叉受壓產生雙顳側偏盲、一過性視覺模糊甚至失明。眼底檢查可見視乳頭水腫、小動脈痙攣、靜脈擴張，嚴重者可見視網(wǎng)膜水腫。
6.生命體征改變 多發(fā)生在急性顱內壓增高時，早期表現(xiàn)為血壓升高，繼而脈率減慢，呼吸開始時增快。嚴重時呼吸慢而不規(guī)則，甚至暫停。
7.腦疝 最常見的是顱中凹的顳葉海馬溝回疝入小腦幕裂隙，形成小腦幕切跡疝；如腦水腫繼續(xù)加重，位于顱后凹的小腦扁桃體疝入枕骨大孔內，形成枕骨大孔疝。
（1）小腦幕切跡疝：表現(xiàn)為意識障礙加重、肌張力增高、兩側瞳孔不等大及對光反射減弱或消失，如不能及時處理患兒昏迷加重，可呈去大腦僵直至呼吸、循環(huán)衰竭。
�。�2）枕骨大孔疝：早期表現(xiàn)為頸強直或強迫頭位，逐漸發(fā)展出現(xiàn)四肢強直性抽搐，可突然出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭或呼吸猝然停止，雙瞳孔縮小后擴大，眼球固定，意識障礙甚至昏迷、呼吸、循環(huán)衰竭。
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1.血、尿、糞常規(guī)、血液生化及腦脊液檢查可協(xié)助診斷。
2.B型超聲波檢查可發(fā)現(xiàn)腦室擴大、血管畸形及占位性病變等。
3.顱腦CT、磁共振成像、腦血管造影等檢查可查出顱內占位性病變。
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1.急救處理 疑有腦疝危險時需作氣管插管，保持呼吸道通暢；快速靜脈注入20％甘露醇，有腦疝表現(xiàn)時2小時給藥1次。有腦干受壓表現(xiàn)者，行顱骨鉆孔減壓術，或腦室內或腦膜下穿刺以降低顱壓。
2.降低顱壓 ①使用高滲脫水劑：首選20％甘露醇，一般6～8小時給藥一次；②重癥或腦疝者可合并使用利尿劑：首選呋噻米（速尿），可在兩次應用高滲脫水劑之間或與高滲脫水劑同時使用；③腎上腺糖皮質激素：常用地塞米松，用藥2日左右，用較大劑量時要逐漸減量而漸停；④穿刺放液或手術處理。
3.對癥處理及病因治療。
�。ㄎ澹┳o理措施
1.降低顱內壓，預防腦疝
（1）防止顱內壓增高：避免一切刺激，加強監(jiān)護；置患兒于頭肩抬高25°～30°側臥位休息，避免嘔吐造成窒息；檢查或治療時不可猛力轉頭、翻身、按壓腹部及肝臟；避免患兒哭鬧，護理和治療操作集中進行，動作應輕、快，以免頻繁驚擾患兒使顱內高壓加重。
�。�2）按醫(yī)囑應用降低顱內壓的藥物：用甘露醇時需注意：①用藥前要檢查藥液，若有結晶可將制劑瓶放在熱水中浸泡，待結晶消失后再用，靜脈滴入時最好用帶過濾網(wǎng)的輸液器，以防結晶進入血管內；②不能與其他藥液混合靜脈滴注，以免產生結晶沉淀；③用藥時在15～30分鐘內先緩慢靜脈推注以使血中盡快達到所需濃度，然后靜脈點滴，速度不宜過快，以免發(fā)生一時性頭痛加重、視力模糊、眩暈及注射部位疼痛；④推注時不能漏到血管外，以免引起局部組織壞死，一旦發(fā)生藥物外漏，需盡快用25％～50％硫酸鎂局部濕敷和抬高患肢。
（3）嚴密觀察患兒生命體征、眼球運動及瞳孔變化，每15～30分鐘記錄1次。若發(fā)現(xiàn)腦疝先兆，立即通知醫(yī)生并作好搶救準備。
2.減輕頭痛
�。�1）保持安靜，避免刺激、頭部劇烈運動、哭鬧、咳嗽、大便用力等，以免引起頭痛加重。
�。�2）對年長患兒訴說頭痛要立即給予應答并表示關心，采取安撫措施，如輕輕撫摸或按摩、心理暗示等，幫助患兒分散注意力。
�。�3）按醫(yī)囑正確使用降低顱內壓的藥物，注意觀察患兒用藥后的反應。
3.健康指導
�。�1）解釋對患兒采取避免刺激、取頭肩抬高側臥位等措施的目的，介紹預后估計，給予心理支持。
�。�2）需作腰穿的患兒，在穿刺前先向家長說明檢查腦脊液的目的，強調檢查的安全性，消除恐懼心理以取得合作；穿刺后囑家長讓患兒去枕平臥6小時，以防發(fā)生頭痛。
�。�3）指導昏迷患兒的家長觀察呼吸、脈搏、神志等情況，講解并示范幫助患兒翻身、清潔皮膚并保持干燥等操作方法；指導在患兒臀部及肢體突出部位下面墊海綿墊，以防壓瘡；示范并指導清理口腔和鼻腔分泌物及鼻飼的操作，使家長能協(xié)助作好患兒的生活護理。
�。�4）出院時指導家長繼續(xù)觀察患兒是否發(fā)生并發(fā)癥及后遺癥，如通過“游戲”的方式觀察患兒的反應和肢體活動情況，及早發(fā)現(xiàn)有無智力障礙、肢體癱瘓等。對癱瘓的患兒，指導家長協(xié)助患兒進行肢體運動功能鍛煉的方法，如每2～3小時翻身1次、作肢體按摩和被動運動等。
第三節(jié) 急性呼吸衰竭
急性呼吸衰竭是指各種累及呼吸中樞或呼吸器官的疾病導致肺氧合障礙和（或）肺通氣不足，影響氣體交換，引起低氧血癥和（或）高碳酸血癥，并由此產生一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。臨床上根據(jù)血氣分析結果將呼吸衰竭分為兩種類型，即Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型是單純的低氧血癥，見于呼吸衰竭的早期和輕癥；Ⅱ型是低氧血癥伴高碳酸血癥，見于呼吸衰竭晚期和重癥。
�。ㄒ唬┎∫蚣鞍l(fā)病機制
1.中樞性 因呼吸中樞病變，呼吸運動發(fā)生障礙，通氣量明顯減少所致。常見于顱內感染、出血、腦損傷、腦腫瘤、顱內壓增高等。
2.周圍性 因呼吸器官的嚴重病變或呼吸肌麻痹，同時發(fā)生通氣與換氣功能障礙所致。常見于喉頭水腫、氣管炎、肺炎、肺不張、肺水腫、肺氣腫及支氣管異物等，另外呼吸肌麻痹、胸廓病變、氣胸及胸腔積液等也可致病。
中樞性和周圍性呼吸衰竭兩者的最終結果均是導致機體缺氧、二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒，進而引起腦水腫、心肌收縮無力和心排出量減少、血壓下降、腎衰竭等，從而進一步加重缺氧和酸中毒，形成惡性循環(huán)。
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主要是呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)和低氧血癥及高碳酸血癥的表現(xiàn)。
1.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) 周圍性呼吸衰竭表現(xiàn)為呼吸頻率改變及輔助呼吸肌活動增強的表現(xiàn)，如頻率加快、鼻翼扇動、三凹征等。中樞性呼吸衰竭表現(xiàn)為呼吸節(jié)律紊亂，如潮式呼吸、嘆息樣呼吸及下頜呼吸等，甚至發(fā)生呼吸暫停。
2.低氧血癥表現(xiàn) ①發(fā)紺：以口唇、口周及甲床等處較為明顯，但在嚴重貧血（Hb＜50g/L）時可不出現(xiàn)發(fā)紺；②消化系統(tǒng)：可出現(xiàn)腹脹甚至腸麻痹，部分患兒可出現(xiàn)應激性潰瘍出血；肝臟嚴重缺氧時可發(fā)生肝小葉中心壞死、肝功能改變等；③循環(huán)系統(tǒng)：早期心率增快、血壓升高，心排出量增加；嚴重時可出現(xiàn)心律失常，甚至發(fā)生心力衰竭或心源性休克等；④泌尿系統(tǒng)：尿中可出現(xiàn)蛋白、紅細胞、白細胞及管型，有少尿或無尿，甚至腎衰竭；⑤神經(jīng)系統(tǒng)：早期煩躁、易激惹、視力模糊，繼之出現(xiàn)神經(jīng)抑制癥狀，如神志淡漠、嗜睡、意識模糊等，嚴重者可有顱內壓增高及腦疝的表現(xiàn)；⑥其他：有細胞代謝及電解質紊亂，如酸中毒及高鉀血癥等。
3.高碳酸血癥表現(xiàn) 開始出現(xiàn)煩躁不安、出汗、搖頭、意識障礙、皮膚潮紅，嚴重時出現(xiàn)驚厥、昏迷、視乳頭水腫、呼吸性酸中毒等。
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血氣分析：早期或輕癥（Ⅰ型呼衰，即低氧血癥型），動脈氧分壓（PaO2）≤50mmHg（6.65kPa），動脈二氧化碳分壓（PaCO2）正常；晚期或重癥（Ⅱ型呼衰，即低氧血癥并高碳酸血癥型），氧分壓（PaO2）≤50mmHg（6.65kPa），二氧化碳分壓（PaCO2）≥50mmHg（6.65kPa）。
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基本原則：促進氧氣攝取和二氧化碳排出，糾正酸、堿失衡及電解質紊亂，維持重要器官（心、腦、肺、腎）的功能及預防感染。
1.病因治療及防治感染 查明原因及誘因及時處理；選用敏感的抗生素。
2.改善呼吸功能 保持呼吸道通暢，給氧。
3.糾正酸堿失衡和電解質紊亂 靜脈輸液補充熱量、水及電解質。
4.維持心、腦、肺、腎功能 給呼吸興奮劑、強心劑及血管活性藥物、脫水劑、利尿劑、腎上腺糖皮質激素及人工輔助呼吸。
（五）護理措施
1.改善呼吸功能
�。�1）正確安排患兒休息：①立即將患兒送入搶救監(jiān)護室；②取半臥位或坐位休息，以利于膈肌活動，使肺活量增加③患兒衣服應寬松，被褥要松軟、輕、暖，以減輕對呼吸運動的限制，增加舒適感。
�。�2）保持呼吸道通暢①指導并鼓勵清醒患兒用力咳嗽；對咳嗽無力或不會咳嗽的年幼患兒，可根據(jù)病情定時幫助患兒翻身，并輕拍胸、背部，使分泌物易于排出；②按醫(yī)囑給予超聲霧化吸入，一般每日3～4次，每次15分鐘左右，也可按醫(yī)囑在霧化器內加入解痙、化痰和消除炎癥的藥物，以利于排痰和通氣；③必要時（如無力咳嗽、昏迷、氣管插管或切開等）用吸痰器吸痰，因頻繁的抽吸可刺激黏液產生，故吸痰不可過頻，一般每2小時1次，且吸痰前要充分給氧，吸痰時動作輕柔，負壓不宜過大，吸痰時間不宜過長，吸痰后要作肺部聽診，以觀察吸痰效果；④應用氨茶堿、地塞米松解除支氣管痙攣。
�。�3）按醫(yī)囑合理用氧 ①選擇合適的吸氧方式，一般選擇鼻導管法、面罩或頭罩法等，若需要長期吸氧者最好選用鼻塞法、面罩法及頭罩法，因這些方式對患兒刺激小，不易出現(xiàn)黏膜損傷，且患兒無明顯不適；上述吸氧方式效果不佳時可考慮持續(xù)正壓給氧。②氧流量及氧濃度，輕度缺氧：鼻導管法為每分鐘O.5～1L（即濾過瓶中每分鐘出現(xiàn)100～200個氣泡），氧濃度不超過40％；新生兒或鼻腔分泌物多者，可用面罩、鼻塞、頭罩或氧帳；中度缺氧：頭罩給氧，氧流量為每分鐘2～4L，氧濃度為50％～60％；嚴重缺氧緊急搶救時，可用60％～100％的純氧，但持續(xù)時間以不超過4～6小時為宜。③氧療期間定時做血氣分析進行監(jiān)護，一般要求氧分壓在65～85mmHg為宜。④給氧注意事項：操作前應先清除鼻內分泌物；吸氧過程中應經(jīng)常檢查導管是否通暢（可取出鼻導管將其插入水中觀察有無氣泡）；應每日更換鼻導管1次，兩側鼻孔宜交替使用，以免一側長時問吸入冷空氣，使鼻黏膜干燥、出血；濕化瓶內蒸餾水應每日更換1次；氧濃度不宜過高，持續(xù)時間不宜過長，以免發(fā)生晶體后纖維增生癥造成失明；讓氧氣通過加溫至37℃的濕化液使氧氣加溫、加濕。
�。�4）按醫(yī)囑用呼吸中樞興奮藥物：呼吸停止的患兒可按醫(yī)囑用尼可剎米、洛貝林等藥物，因該藥安全范圍小，過量易致驚厥，故用藥后應觀察患兒有無煩躁不安、反射增強、局部肌肉抽搐等表現(xiàn)，及時通知醫(yī)生處理。
�。�5）保證營養(yǎng)供給：營養(yǎng)支持對危重患兒有極其重要的作用，應供給足夠熱量，昏迷患兒可給予鼻飼或靜脈營養(yǎng)。
2.維持有效呼吸
（1）進行人工呼吸：對呼吸即將停止或已經(jīng)停止且不具備搶救條件時，立即胸外心臟按壓或口對口人工呼吸，頻率為嬰兒30～40次/分，兒童18～20次/分，同時盡快清理呼吸道。
（2）協(xié)助氣管插管并作好插管護理：①插管前先準備好全套插管用具，根據(jù)患兒年齡選擇適宜的插管（一般插管外徑約相當于患兒的小手指粗細）；在操作前要充分予以吸氧和將胃內容物抽空。②操作時密切監(jiān)測患兒呼吸、循環(huán)等情況。③插管后按醫(yī)囑給氧，密切觀察患兒呼吸情況并記錄。由予插管后不能關閉聲門形成有力咳嗽，降低了呼吸道的防御功能，必須定時吸痰，一般每小時1次，吸痰前先滴入氣管2～5ml生理鹽水，并輕拍胸、背部，使鹽水與黏痰混合易于吸出；每次吸痰時間不宜超過15秒，吸痰的全部過程都需嚴格執(zhí)行無菌操作；因插管可損傷鼻腔和喉部組織，故時間不宜過長，一般經(jīng)鼻腔插管不超過2～5天，以免導致環(huán)狀軟骨狹窄；經(jīng)口腔插管不宜超過48小時，以免引起喉頭水腫。
（3）協(xié)助氣管切開并作好護理：小嬰兒盡量不采用氣管切開，因手術創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多，且易使病程拖延。對病情危重，經(jīng)氣管插管時間過久而病情未見好轉者，或需用呼吸機治療者均需采用。氣管切開的護理同氣管插管，但更需注意消毒隔離及嚴格無菌操作。
（4）作好人工輔助呼吸的護理：①按醫(yī)囑根據(jù)患兒血氣分析結果調整各項參數(shù)，每小時檢查1次并記錄。②注意觀察胸廓起伏、神態(tài)、面色、周圍循環(huán)等，防止通氣不足或通氣過度。通氣不足表現(xiàn)為患兒自主呼吸與呼吸機不同步，通氣過度可引起血壓下降、抽搐等堿中毒表現(xiàn)；觀察有無堵管或脫管現(xiàn)象。③經(jīng)常消毒呼吸機管道，用甲醛熏蒸或苯扎溴銨浸泡，每日1次。④保持呼吸道通暢，為患兒翻身、拍背、吸痰等。⑤作好撤離呼吸機前的準備，如自主呼吸鍛煉（即逐漸減少強制呼吸的次數(shù)，或逐漸減少壓力的水平，或每日停用呼吸機數(shù)次，并逐漸延長停用時間）。在撤離前要備好搶救物品，停用呼吸機后密切觀察患兒呼吸、循環(huán)等生命體征。應用呼吸機時間越長，撤離呼吸機所需的呼吸鍛煉過程也越長。
�。�5）對呼吸停止的患兒可按醫(yī)囑用尼可剎米、洛貝林等呼吸中樞興奮藥物，用藥后應觀察患兒有無煩躁不安、反射增強、局部肌肉抽搐等過量中毒表現(xiàn)，及時通知醫(yī)生處理。
3.健康指導
第四節(jié) 充血性心力衰竭
充血性心力衰竭是指心臟在充足的回心血量的前提下，心排出量不能滿足周身循環(huán)和組織代謝的需要，而出現(xiàn)的一種病理生理狀態(tài)。心力衰竭是小兒時期常見的危重急癥。
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1.心血管疾病 主要是心肌病變引起心肌收縮力減弱，包括容量負荷過重（如左向右分流型先天性心臟病）、心肌收縮力減弱（如心肌炎、心包炎、心內膜彈力纖維增生癥、風濕性心臟病、心糖原累積癥等）、梗阻性病變（如心瓣膜狹窄、主動脈狹窄等）。
2.非心血管疾病 因心臟負荷過重引起繼發(fā)性心肌收縮力下降，包括呼吸系統(tǒng)疾病如肺炎、支氣管哮喘等；泌尿系統(tǒng)疾病如急性腎炎嚴重循環(huán)充血；其他如重度貧血、甲狀腺功能亢進、維生素B1缺乏、電解質紊亂和酸中毒等。
3.常見誘因 急性心力衰竭發(fā)生多有誘發(fā)因素，主要是急性感染、輸液或輸血過量或過速、體力活動過度、情緒變化、手術、嚴重失血及各種原因造成的心律失常等。
發(fā)病機制：心臟的主要功能是向全身組織輸送足夠的血液，來滿足機體正常代謝活動和生長發(fā)育的需要。當心肌發(fā)生病損或心臟長期負荷過重，心肌收縮就會逐漸減退，早期機體通過加快心率、心肌肥厚和心臟擴大進行代償，通過心肌纖維伸長和增厚使收縮力增強，排血量增多，以滿足機體的需要，。這個階段臨床上無臨床癥狀，為心功能代償期。若病因持續(xù)存在，則代償性改變相應發(fā)展，心肌能量消耗增多，冠狀動脈血供相對不足，心肌收縮速度減慢和收縮力減弱。心率增快超過一定限度時，舒張期縮短，心排血量反而減少，不能滿足機體代謝的需要，而出現(xiàn)靜脈回流受阻、體內水鈉潴留、臟器瘀血等。
小兒心功能分級：
Ⅰ級：僅有心臟病體征，無癥狀，活動不受限，心功能代償；
Ⅱ級：活動量大時出現(xiàn)癥狀，活動輕度受限；
Ⅲ級：活動稍多即出現(xiàn)癥狀，活動明顯受限；
Ⅳ級：安靜休息時也有癥狀，活動完全受限。
（二）臨床表現(xiàn)
年長兒表現(xiàn)與成人相似，左心衰竭主要是肺循環(huán)瘀血的表現(xiàn)，右心衰竭主要是體循環(huán)瘀血的表現(xiàn)，全心衰竭則出現(xiàn)上述兩方面表現(xiàn)。小兒全心衰竭較多見，一般表現(xiàn)為心率快、呼吸急促、煩躁不安、面色發(fā)灰或發(fā)紺、肝臟迅速增大等。體檢可見膚色蒼白，靜脈怒張，心臟擴大，心率過速，心音低鈍、有奔馬律，呼吸急促，重者端坐呼吸，肺底可聞及濕啰音，肝大有壓痛，肝-頸靜脈回流征陽性。嬰幼兒表現(xiàn)有喂養(yǎng)困難、煩躁多汗、哭聲低弱，而頸靜脈怒張、水腫和肺部啰音等體征不明顯。
嬰幼兒心力衰竭臨床診斷指標：①安靜時心率增快，嬰兒＞180次/分，幼兒＞160次/分，不能用發(fā)熱或缺氧解釋；②呼吸困難、青紫突然加重，安靜時呼吸達每分鐘60次以上；③肝大達肋下3cm以上，或短時間內較前增大；④心音明顯低鈍或出現(xiàn)奔馬律；⑤突然出現(xiàn)煩躁不安，面色蒼白或發(fā)灰，不能用原發(fā)病解釋；⑥尿少、下肢水腫，排除營養(yǎng)不良、腎炎、維生素缺乏等原因所致。上述1～4項為主要臨床診斷依據(jù)，尚可根據(jù)其他表現(xiàn)和1～2項輔助檢查綜合分析。
（三）輔助檢查
1.X線檢查 心影多呈普遍性擴大，搏動減弱，肺紋理增強，肺瘀血。
2.心電圖檢查 提示心房、心室肥厚及心律變化，有助于病因診斷和指導強心苷制劑的應用。
3.超聲心動圖檢查 可見心室和心房腔擴大，心室收縮時間延長，射血分數(shù)降低。對病因診斷有幫助。
（四）治療原則
本癥治療主要是采取綜合措施，除吸氧、鎮(zhèn)靜外，還要應用速效強心苷制劑，同時應用快速強效利尿劑及血管擴張劑，積極祛除病因及誘因，并給予促進心肌代謝的藥物。
1.一般治療 臥床休息，必要時給鎮(zhèn)靜劑；限制鹽和水的入量；酌情吸氧。
2.強心苷的應用 能增強心肌收縮力、減慢心率。地高辛為小兒時期最常用的強心藥，口服、靜脈注射均可；尚可用毛花苷丙（西地蘭）等藥物。
3.利尿劑的應用 能使潴留的水、鈉排出，減輕心臟負荷。選用快速強力利尿劑，一般用呋塞米（速尿），間歇用藥。
4.其他藥物 減輕心臟前、后負荷，從而增加心排出量，使心室充盈量下降，肺部充血癥狀得到緩解。常用卡托普利、硝普鈉等。
�。ㄎ澹┳o理措施
1.減輕心臟負擔，增強心肌收縮力
�。�1）休息：半臥位休息，床頭抬高15°～30°左心衰竭時，患兒于半臥位或坐位，雙腿下垂，減少回心血量；青紫型先天性心臟病患兒取膝胸臥位。
�。�2）減輕心負荷：避免患兒用力（如哭鬧、用力排便等），盡量減少刺激，幫助患兒翻身，將常用的物品或喜愛的玩具放在身邊伸手可取的位置等，必要時按醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜藥物；輸液時速度宜慢，一般每小時＜5ml/kg。
�。�3）觀察病情：觀察患兒生命體征及精神狀態(tài)、肢體溫度和尿量等，并記錄。
�。�4）按醫(yī)囑用藥：應用強心苷、血管擴張劑及利尿藥物，觀察患兒用藥后心率、心律、血壓、尿量等，及時評估用藥效果。
2.提高活動耐力
�。�1）加強患兒的日常生活護理，給易消化、營養(yǎng)豐富的食物，注意少食多餐，必要時按醫(yī)囑給靜脈營養(yǎng)，但輸入速度要慢；盡量避免激動和情緒緊張。
�。�2）按醫(yī)囑給予吸氧，急性肺水腫患兒吸氧時可用乙醇濕化，以降低肺泡內泡沫的表面張力使之破裂，改善氣體交換以提高活動耐力。
（3）制訂合適的活動計劃，根據(jù)心功能分級安排不同的休息，Ⅱ級者增加休息時間，但可起床在室內作輕微體力活動；Ⅲ級者限制活動，增加臥床時間；Ⅳ級者絕對臥床休息。隨著心功能的恢復逐步增加活動量。
3.控制鈉、水入量 給予低鹽飲食，重癥患兒可給無鹽飲食；靜脈補液時滴速不可過快；評估水腫的進展情況，必要時按醫(yī)囑用利尿藥物（詳見急性腎炎的護理）。
4.預防強心苷中毒由于此類藥物治療量和中毒量較接近，易發(fā)生中毒，須注意預防。
（1）給藥前：若靜脈注射，配藥時須用1ml注射器準確抽取藥液，以10％的葡萄糖液稀釋；每次注射前須先測患兒脈搏（必要時測心率），須測1分鐘。若發(fā)現(xiàn)脈率緩慢（年長兒＜60次/分；嬰幼兒＜80次/分）或脈律不齊，應及時與醫(yī)生聯(lián)系決定是否繼續(xù)用藥；若心電圖監(jiān)護記錄顯示P－R間期較用藥前延長50％，或出現(xiàn)室性期前收縮等，須立即停止用藥。
�。�2）給藥時：靜脈注射速度要慢（不少于5分鐘），密切觀察患兒脈搏變化；不能與其他藥液混合注射。
�。�3）給藥后：用藥后1～2小時要監(jiān)測患兒心率和心律，并注意心力衰竭的表現(xiàn)是否改善。
（4）用藥期間：須多給患兒進食富含鉀的食物，或按醫(yī)囑給氯化鉀溶液，因低鉀血癥是導致強心苷中毒較常見的誘因。暫停進食鈣含量高的食物，因鈣對強心苷有協(xié)同作用，易引起中毒反應；若發(fā)現(xiàn)中毒表現(xiàn)及時報告醫(yī)生，并備好鉀鹽、阿托品、苯妥英鈉、利多卡因等藥物，按醫(yī)囑應用。
5.健康指導 介紹心力衰竭的基本原因或誘因、護理要點及預后知識；示范日常護理操作，特別強調不能讓患兒用力，如翻身、進食及大便時要及時給予幫助；病情好轉后，酌情指導患兒逐漸增加活動量，不能過度勞累；心力衰竭緩解后，指導家長作好預防，避免感染、勞累及情緒激動等誘因。出院時為家長提供急救中心及醫(yī)院急診室的電話，并針對原發(fā)病對家長進行健康指導。
第五節(jié) 急性腎衰竭
急性腎衰竭是指由于腎本身或腎外因素引起急性腎功能衰退，腎排出水分及清除代謝廢物的能力下降，以致不能維持機體的內環(huán)境穩(wěn)定，臨床上出現(xiàn)少尿或無尿及氮質血癥等改變的一組臨床綜合征。
（一）病因及發(fā)病機制
1.腎前性 任何原因引起的有效循環(huán)血量急劇減少，都可導致腎血流量下降，腎小球濾過率降低，出現(xiàn)少尿或無尿。常見原因有脫水、嘔吐、腹瀉、外科手術大出血、燒傷、休克、嚴重心律失常及心力衰竭等。
2.腎性 各種腎實質病變所導致的腎衰竭，或由于腎前性腎衰竭未能及時去除病因、病情進一步發(fā)展所致，是兒科最常見的腎衰原因。
�。�1）腎小球疾患：急性腎炎、急進性腎炎、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎等。
（2）腎小管疾患：長時間腎缺血（如手術、大出血、休克）或腎毒性物質（如汞、砷、氨基糖苷類藥物）直接作用于腎臟所致。
（3）腎間質疾患：主要由感染和藥物過敏引起腎小管和間質損害，常見于急性腎小管間質性腎炎、急性腎盂腎炎等。
3.腎后性 任何原因引起的尿路梗阻致。腎盂積水、腎實質損傷，如先天性尿路畸形、輸尿管狹窄、腎結石、腎結核、磺胺結晶等。
�。ǘ┡R床表現(xiàn)
1.少尿型腎衰分三期：
�。�1）少尿期：一般持續(xù)1～2周，持續(xù)時間越長，腎損害越重，持續(xù)少尿超過15天，或無尿超過10天者預后不良。此期主要表現(xiàn)有：①水鈉潴留：表現(xiàn)為全身水腫、高血壓、肺水腫、腦水腫和心力衰竭；②電解質紊亂：常表現(xiàn)為“3高3低”，即高鉀、高磷、高鎂，低鈉、低鈣、低氯血癥，其中高鉀血癥多見；③代謝性酸中毒：表現(xiàn)為嗜睡、乏力、呼吸深長、口唇櫻桃紅色等；④尿毒癥：出現(xiàn)全身各系統(tǒng)癥狀，消化系統(tǒng)主要是食欲不振、嘔吐、腹瀉等，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)意識障礙、焦躁、抽搐、昏迷等，心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為高血壓、心律失常和心力衰竭等，血液系統(tǒng)表現(xiàn)為貧血、出血傾向等；⑤感染，是急性腎衰竭最常見并發(fā)癥，以呼吸道和泌尿道感染多見，致病菌以金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌最多見；
�。�2）多尿期：少尿期后尿量逐漸增多，一般持續(xù)1～2周（長者可達1個月）。此期由于大量排尿，可出現(xiàn)脫水、低鈉及低鉀血癥，免疫力降低易感染。
（3）恢復期：多尿期后腎功能逐漸恢復。血尿素氮及肌酐逐漸恢復正常。一般腎小球濾過功能恢復較快，腎小管功能恢復較慢。
2.非少尿型腎衰 指血尿素氮、血肌酐迅速升高，肌酐清除率迅速降低，而不伴有少尿表現(xiàn)。較少見，但近年有增多趨勢。
�。ㄈ┹o助檢查
1.尿液檢查 有助于鑒別腎前性和腎性腎衰竭。
2.血生化檢查 監(jiān)測電解質濃度變化及血肌酐和尿素氮。
3.腎影像學檢查 了解腎的解剖、腎血流量、腎小球和腎小管功能。
（四）治療原則
治療原則是祛除病因，治療原發(fā)病，減輕癥狀，改善腎功能及防治并發(fā)癥。
1.少尿期治療 ①嚴格控制水鈉入量；②調整熱量的供給，早期只給糖類，可減少機體自身蛋白分解和酮體產生③糾正酸中毒及電解質紊亂。及時處理高鉀血癥；④并發(fā)癥的治療，如高血壓、心力衰竭等的治療。
2.多尿期治療 ①低鉀血癥的矯治；②水和鈉的補充。
3.控制感染 因感染是病人死亡的常見原因，故預防感染。
4.透析治療 早期透析可降低死亡率，可酌情血液透析或腹膜透析。
�。ㄎ澹┳o理措施
1.維持體液平衡
�。�1）控制液體的入量，堅持“量入為出”的原則。每日液量：尿量＋異常丟失＋不顯性失水一內生水，無發(fā)熱患兒每日不顯性失水為300ml/m2，體溫每升高1℃不顯性失水增加75ml/m2，內生水在非高分解代謝狀態(tài)為250～350ml/m2。
�。�2）準確記錄24小時出入量，包括口服和靜脈輸入的液量、尿量、異常丟失量。
�。�3）每日定時測體重。
2.保證營養(yǎng)均衡 少尿期限制水、鈉、鉀、磷、蛋白質的入量，供給足夠的熱量，早期只給糖類以減少組織蛋白的分解和酮體產生；蛋白質控制在每日0.5～1.0g/kg，以優(yōu)質蛋白為佳，如肉類、蛋類、奶類等；富含維生素的食物；不能進食者可靜脈營養(yǎng)，補充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。透析治療時因丟失大量蛋白質，故不需限制蛋白入量；長期透析時可輸新鮮血漿、水解蛋白、氨基酸等。
3.密切觀察病情 注意觀察生命體征的變化，及時發(fā)現(xiàn)心力衰竭、電解質紊亂及尿毒癥等的早期表現(xiàn)，及時與醫(yī)生聯(lián)系。當血鉀＞6.5mmol/L時為危險界限，應積極處理，可用5％碳酸氫鈉每次2ml/kg靜脈注射；給10％葡萄糖酸鈣1Oml靜滴；高滲葡萄糖和胰島素（每3～4g葡萄糖配1U胰島素）；透析，血液透析可在1～2小時內使血鉀降至正常范圍，腹膜透析則需4～6小時。
4.預防感染 保持居室衛(wèi)生及溫、濕度，嚴格無菌操作，加強探視管理。加強皮膚及黏膜的護理，保持皮膚清潔、干燥。保持呼吸道通暢，定時翻身、拍背。注意空氣消毒。
5.心理支持及健康指導 用患兒家長能理解的語言，向患兒及家長介紹急性腎衰原因及護理要點，說明生活護理與預后的關系，強調配合醫(yī)療和護理的重要性，以取得他們的配合。
第六節(jié) 心跳呼吸驟停
心跳、呼吸驟停是臨床上最危重的急癥，表現(xiàn)為呼吸、心跳停止，意識喪失或抽搐，脈搏消失，血壓測不出。心電圖示心動極緩一停搏型或心室纖顫。此時患兒面臨死亡，如及時搶救可起死回生。
�。ㄒ唬┎∫蚣鞍l(fā)病機制
引起小兒心跳呼吸驟停的原因很多，如：
1.窒息 是小兒心跳、呼吸驟停的主要直接原因，見于各種原因所致的新生兒窒息。
2.突發(fā)意外事件 嚴重外傷及大出血、中毒、淹溺和電擊等。
3.心臟疾患 心肌炎、心肌病、先天性心臟病等。
4.藥物中毒及過敏 強心苷中毒、青霉素過敏、血清反應等。
5.電解質紊亂及酸堿平衡失調 血鉀過高或過低、低鈣喉痙攣。
6.醫(yī)源性因素 心導管檢查或造影、麻醉意外、心臟手術等。
7.嬰兒猝死綜合征。
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1.缺氧 心跳呼吸驟停首先導致缺氧。缺氧可導致心肌勞損、心肌收縮力減弱，嚴重時心率減慢，心排血量減少，血壓下降，心律失常和代謝性酸中毒，從而抑制心肌收縮力，可使心臟出現(xiàn)心室纖顫而致心臟停搏。因腦耗氧量占全身耗氧量的20％～50％，嚴重缺氧使腦組織受損者，一旦呼吸心跳停止，腦血循環(huán)停止，迅速出現(xiàn)昏迷，心跳呼吸停止4～6分鐘即可導致腦細胞死亡。
2.C02潴留 一旦心跳呼吸驟停，體內即出現(xiàn)C02潴留，引起呼吸性酸中毒，C02濃度增高可抑制竇房結的傳導，導致心動過緩和心律不齊，并直接抑制心肌收縮力。C02潴留可引起腦血管擴張，導致腦水腫。
�。ㄈ┡R床表現(xiàn)
1.意識突然喪失，出現(xiàn)昏迷，抽搐；
2.大動脈搏動消失，血壓測不出。
3.心跳、呼吸驟停，心音消失。
4.瞳孔散大，對光反射消失，面色蒼白迅速轉為發(fā)紺。
5.心電圖顯示多為心搏徐緩、心室停搏，室性心動過速及心室纖顫少見。
（四）輔助檢查
心電圖顯示：①心臟完全停跳，呈一水平直線或僅有P波；②緩慢而無效的心室波；③心室纖顫。
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現(xiàn)場分秒必爭地實行心肺腦復蘇搶救，搶救的目的是用人工的方法重建呼吸和循環(huán)，盡快恢復患兒肺部氣體交換以及全身血液和氧的供應。搶救措施可歸結為A、B、C、D、E、F六點，A（airway）呼吸道通暢；B（breathing）建立呼吸；C（circulation）胸外心臟按壓；D（drugs）應用復蘇藥物；E（ECG）心電監(jiān)護；F（defibrillation）消除心室纖顫。搶救過后還需進行腦復蘇，并對原發(fā)病及并發(fā)癥進行救治，防治多器官衰竭。
�。┳o理措施
1.呼吸復蘇
�。�1）開放呼吸道：首先清除呼吸道內的分泌物、異物或嘔吐物，將患兒頭向后仰，抬高下頜，清除呼吸道及口內異物；淹溺者迅速將病人轉為俯臥位，救治者用手托起胃部，使頭低腰高將水壓迫排出；
�。�2）人工呼吸：采用口對口人工呼吸，吹氣時先迅速連續(xù)的吹氣2次，以便打開阻塞的呼吸道和小的肺泡，避免肺臟回縮；口對鼻人工呼吸法適用于牙關緊閉而不能張口或口腔有嚴重損傷者。口對口、鼻人工呼吸法主要適用于搶救嬰幼兒，吹氣量以胸廓上抬為準。人工呼吸的頻率，嬰兒為每分鐘20次；兒童為每分鐘15次。
2.心臟復蘇，建立血循環(huán)
�。�1）胸外心臟按壓：部位在兩側肋弓交點處的胸骨下切跡上兩橫指上方，或嬰兒乳頭連線與胸骨交點下一橫指處，或胸骨中、下1/3交界處。年長兒用雙手掌法，幼兒可用單手掌法；嬰兒用雙拇指重疊環(huán)抱按壓法，新生兒亦可采用環(huán)抱法或單手示指、中指按壓法。按壓頻率：新生兒120次/分，按壓通氣比為3：1；嬰幼兒及兒童10O次/分；胸廓下陷幅度：兒童下陷2～3cm，嬰幼兒下陷1～2cm；胸外心臟按壓與人工通氣之比：30:2。
（2）按醫(yī)囑用復蘇藥物：在人工呼吸和心臟按壓的同時，應根據(jù)心電圖監(jiān)護顯示心跳驟停的類型，由靜脈或氣管內注射復蘇藥物。如心跳停搏選用1:1000腎上腺素；心搏徐緩選用阿托品；室性心動過速選用利多卡因等。
（3）除顫：對心室顫動者選用胸外直流電除顫，發(fā)現(xiàn)室顫或心跳驟停2分鐘內可立即除顫；或心跳驟停未及時發(fā)現(xiàn)者，必須在基礎生命支持2分鐘后進行除顫，以2J/kg的電功率除顫。
心肺復蘇成功的標志：①捫到頸、肱、股動脈搏動，測得血壓＞60mmHg（8kPa）；②聽到心音，心律失常轉為竇性心律；③瞳孔收縮，為組織灌流量和氧供給量足夠的最早指征；④口唇、甲床顏色轉紅。
3.腦復蘇 腦完全缺血超過4～6分鐘時可導致不可逆損害，故應積極搶救。主要措施：氧療、人工冬眠療法、降低顱內壓、腎上腺素及腎上腺糖皮質激素的應用、控制過度通氣療法及鈣通道阻滯劑的應用等。
4.心肺復蘇后的護理 復蘇后患兒仍面臨腦缺氧性損害、心律失常、低血壓、電解質紊亂及繼發(fā)感染等威脅，因此須專人監(jiān)護：①監(jiān)測生命體征及血氧飽和度、血氣及電解質的變化；②注意神志、精神、瞳孔及周圍循環(huán)的變化并記錄；③加強呼吸管理，定時濕化呼吸道，及時吸痰，保持呼吸道通暢；④維持有效循環(huán)及水電解質平衡，準確記錄出入量，保證熱量供給；⑤維持正常體溫，高熱時給予藥物或物理降溫，體溫過低適當保溫；⑥作好口腔、鼻、眼及皮膚護理，防止繼發(fā)感染；⑦備好一切急救用品；⑧作好患兒家長心理護理，消除恐懼心理。
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