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第三節(jié)　心律失常病人的護(hù)理

　　本節(jié)考點(diǎn)：
　　1.竇性心律失常
　　2.期前收縮
　　（1）臨床表現(xiàn)
　�。�2）心電圖表現(xiàn)
　�。�3）治療要點(diǎn)
　　3.心房顫動(dòng)和心室顫動(dòng)
　　（1）病因
　�。�2）臨床表現(xiàn)
　�。�3）心電圖表現(xiàn)
　�。�4）治療要點(diǎn)
　　4.心律失常病人的護(hù)理措施
　　心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)由產(chǎn)生和傳導(dǎo)沖動(dòng)的特殊分化的傳導(dǎo)組織構(gòu)成。在正常情況下，由竇房結(jié)產(chǎn)生沖動(dòng)，沿結(jié)間束、房室結(jié)、希斯束、左右束支及普肯耶纖維網(wǎng)傳導(dǎo)最終到達(dá)心房與心室而產(chǎn)生一次完整的心動(dòng)周期。凡各種原因引起心臟沖動(dòng)起源或沖動(dòng)傳導(dǎo)的異常均可引起心臟活動(dòng)的規(guī)律發(fā)生紊亂，稱為心律失常。

　　一、竇性心律失常
　　心臟的正常起搏點(diǎn)位于竇房結(jié)，其沖動(dòng)產(chǎn)生的頻率是60～100次／分，產(chǎn)生的心律稱為竇性心律。竇性心律的頻率因年齡、性別、體力活動(dòng)等不同有顯著的差異。
　　心電圖特征:P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，PR間期0.12～0.20秒（見圖2-3-1）。
　�。ㄒ唬└]性心動(dòng)過速
　　成人竇性心律在100～150次／分，偶有高達(dá)200次／分，稱竇性心動(dòng)過速。竇性心動(dòng)過速通常逐漸開始與終止。
　　1.病因 ：多數(shù)屬生理現(xiàn)象，健康人常在吸煙，飲茶、咖啡、酒，劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)等情況下發(fā)生。在某些病時(shí)也可發(fā)生，如發(fā)熱、甲亢、貧血、心肌缺血、心力衰竭、休克等。應(yīng)用腎上腺素、阿托品等藥物亦常引起竇性心動(dòng)過速。
　　2.心電圖特征：竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率＞100次／分，P-P間隔＜O.6秒。（見圖2-3-2）。
　　3.治療原則：一般不需特殊治療。去除誘發(fā)因素和針對(duì)原發(fā)病作相應(yīng)處理即可。必要時(shí)可應(yīng)用口受體阻滯劑如美托洛爾，減慢心率。
　　（二）竇性心動(dòng)過緩
　　成人竇性心律頻率＜60次／分，稱竇性心動(dòng)過緩。常同時(shí)伴發(fā)竇性心律不齊（不同PP間期的差異大于O.12秒）。
　　1.病因：多見于健康的青年人、運(yùn)動(dòng)員、睡眠狀態(tài)，為迷走神經(jīng)張力增高所致。亦可見于顱內(nèi)壓增高、器質(zhì)性心臟病、嚴(yán)重缺氧、甲低、阻塞性黃疸等。服用抗心律失常藥物如β受體阻滯劑、胺碘酮、鈣通道阻滯劑和洋地黃過量等也可發(fā)生。
　　2.心電圖特征：竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率＜60次／分，P-P間隔＞1秒（見圖2-3-3）。
　　3.臨床表現(xiàn)：一般無自覺癥狀，當(dāng)心率過分緩慢，出現(xiàn)心排出量不足，可出現(xiàn)胸悶、頭暈，甚至?xí)炟实劝Y狀。
　　4.治療原則：竇性心動(dòng)過緩一般無癥狀也不需治療；病理性心動(dòng)過緩應(yīng)針對(duì)病因采取相應(yīng)治療措施。如因心率過慢而出現(xiàn)癥狀者則可用阿托品、異丙腎上腺素等藥物，但不宜長期使用。癥狀不能緩解者可考慮心臟起搏治療。
　�。ㄈ�）竇性心律不齊
　　竇性心律頻率在60～10O次／分，快慢不規(guī)則稱之為竇性心律不齊。心電圖特征：竇性P波P-P或R-R間隔長短不一，相差＞O.12秒以上（見圖2-3-4）。
　　（四）竇性停搏
　　是指竇房結(jié)不能產(chǎn)生沖動(dòng)。
　　常見于:迷走神經(jīng)張力增高或動(dòng)脈竇過敏，急性心肌梗死、竇房結(jié)變性及纖維化、腦血管意外、應(yīng)用洋地黃、乙酰膽堿等可引起。一旦竇性停搏時(shí)間過長而又不能及時(shí)出現(xiàn)逸搏，病人常可發(fā)生頭暈、黑矇、短暫意識(shí)障礙或暈厥，嚴(yán)重者可發(fā)生阿斯綜合征以至死亡。
　　心電圖表現(xiàn)為在較正常P-P間期顯著長的間期內(nèi)無P波，或P波與QRS波均不出現(xiàn)，長的P-P間期與正常的P-P間期無倍數(shù)關(guān)系。
　　（五）病態(tài)竇房結(jié)綜合征
　　簡稱病竇綜合征，是由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能障礙，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。
　　常見:為冠心病、心肌病、心肌炎、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、先天性心臟病等，淀粉樣變性、纖維化與退行性變、某些感染、甲狀腺功能減退等均可損害竇房結(jié)。
　　癥狀：輕者為發(fā)作性頭暈、黑矇、乏力、心悸、心絞痛等心、腦供血不足的癥狀，重者可出現(xiàn)阿斯綜合征。
　　心電圖特點(diǎn)包括：
　　①持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩；
　　②竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯；
　　③竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存；
　　④心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征慢-快綜合征），是指心動(dòng)過緩與房性快速性心律失常（如房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)）交替發(fā)作；
　　⑤房室交界區(qū)性逸搏心律等。
　　治療原則為：無癥狀者應(yīng)做密切觀察，不必治療；有癥狀者應(yīng)選擇起搏器治療。應(yīng)用起搏器治療后，病人仍有心動(dòng)過速發(fā)作，則可同時(shí)應(yīng)用抗心律失常的藥物。

　　二、期前收縮
　　期前收縮，是竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)興奮性增高，過早發(fā)出沖動(dòng)引起的心臟搏動(dòng)，
　　根據(jù)異位起搏點(diǎn)部位的不同，可分為房性、房室交界區(qū)性、室性期前收縮。
　　期前收縮起源于一個(gè)異位起搏點(diǎn)，稱為單源性；起源于多個(gè)異位起搏點(diǎn)，稱為多源性。
　　臨床上將偶爾出現(xiàn)期前收縮稱偶發(fā)性期前收縮；期前收縮＞5個(gè)／分稱頻發(fā)性期前收縮；如每一個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)期前收縮，稱為二聯(lián)律；每兩個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)期前收縮，稱為三聯(lián)律；每一個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)兩個(gè)期前收縮，稱為成對(duì)期前收縮。
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　　健康人在過度勞累、情緒激動(dòng)、大量吸煙和飲酒、飲濃茶、進(jìn)食咖啡因等可引起期前收縮。各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣脫垂等可引起期前收縮。另外，電解質(zhì)紊亂、應(yīng)用某些藥物亦可引起期前收縮。
　�。ǘ�）臨床表現(xiàn)
　　偶發(fā)期前收縮大多無癥狀，可有心悸或感到1次心跳加重或有心跳暫停感。
　　頻發(fā)期前收縮使心排出量降低，引起乏力、頭暈、胸悶等。
　　脈搏檢查可有脈搏不齊，有時(shí)期前收縮本身的脈搏減弱。聽診呈心律不齊，期前收縮的第一心音常增強(qiáng)，第二心音相對(duì)減弱甚至消失。
　　（三）心電圖特征
　　1.房性期前收縮：
　　P波提早出現(xiàn)，其形態(tài)與竇性P波不同，P-R間期大于0.12秒，QRS波群形態(tài)與正常竇性心律的QRS波群相同，期前收縮后有不完全代償間歇（見圖2-3-5）。
　　2.房室交界性期前收縮：
　　提前出現(xiàn)的QRS波群，其形態(tài)與竇性心律相同；P波為逆行型（在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)中倒置）；出現(xiàn)在QRS波群前，P-R間期＜O.12秒�；虺霈F(xiàn)在QRS波后，R-P間期＜0.20秒。也可出現(xiàn)在QRS波之中。期前收縮后大多有完全代償間歇。
　　3.室性期前收縮
　　QRS波群提前出現(xiàn)，形態(tài)寬大畸形，QRS時(shí)限＞0.12秒，與前一個(gè)P波無相關(guān)；T波常與QRS波群的主波方向相反；期前收縮后有完全代償間歇（見圖2-3-6）。
　　（四）治療原則
　　1.積極治療病因，消除誘因。
　　2.偶發(fā)期前收縮無重要臨床意義，不需特殊治療，亦可用小量鎮(zhèn)靜劑或β阻滯劑如普萘洛爾等。
　　3.對(duì)癥狀明顯、呈聯(lián)律的期前收縮需應(yīng)用抗心律失常藥物治療，
　　如頻發(fā)房性、交界區(qū)性期前收縮常選用維拉帕米、β阻滯劑等；室性期前收縮常選用利多卡因、美西律、胺碘酮等。洋地黃中毒引起的室性期前收縮應(yīng)立即停用洋地黃，并給予鉀鹽和苯妥英鈉治療。

　　三、撲動(dòng)與顫動(dòng)
　　當(dāng)自發(fā)性異位搏動(dòng)的頻率超過心動(dòng)過速的范圍時(shí)，形成撲動(dòng)或顫動(dòng)。
　　根據(jù)異位搏動(dòng)起源的部位不同可分為心房撲動(dòng)與顫動(dòng)、心室撲動(dòng)與顫動(dòng)。心房顫動(dòng)是僅次于期前收縮的常見心律失常，遠(yuǎn)較心房撲動(dòng)多見。心室撲動(dòng)與顫動(dòng)是最危重的心律失常。
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　　心房撲動(dòng)與顫動(dòng)的病因基本相同，絕大多數(shù)見于器質(zhì)性心臟病人，最常見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、冠心病、心肌病及甲狀腺功能亢進(jìn)、洋地黃中毒。心室撲動(dòng)與顫動(dòng)常為器質(zhì)性心臟病及其他疾病病人心臨終前發(fā)生的心律失常，臨床多見于急性心肌梗死、心肌病、嚴(yán)重低血鉀、洋地黃中毒以及胺碘酮、奎尼丁中毒等。
　�。ǘ�）臨床表現(xiàn)
　　1.心房撲動(dòng)與顫動(dòng)：其臨床癥狀取決于心室率的快慢，如心室率不快者可無任何癥狀，心室率快者則可有心悸、胸悶、頭暈、乏力、心絞痛等癥狀。心房撲動(dòng)者聽診時(shí)心律規(guī)則，亦不規(guī)則。
　　心房顫動(dòng)者體檢第一心音強(qiáng)弱變化不定，心律絕對(duì)不規(guī)則，心室率快時(shí)有脈搏短絀發(fā)生。
　　另外，心房顫動(dòng)是心力衰竭的最常見誘因之一，還易引起心房內(nèi)附壁血栓的形成，部分血栓脫落可引起體循環(huán)動(dòng)脈栓塞，常見腦栓塞、肢體動(dòng)脈栓塞、視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞等。
　　2.心室撲動(dòng)與顫動(dòng)：其臨床表現(xiàn)無差別。一旦發(fā)生，病人迅速出現(xiàn)意識(shí)喪失、抽搐、繼之呼吸停頓甚至死亡。聽診心音消失、脈搏觸不到、血壓也無法測(cè)到。
　　（三）心電圖檢查
　　1.心房撲動(dòng)
　　①P波消失，代之以250～350次／分的心房率、間隔均勻、形狀相似的鋸齒狀F波，撲動(dòng)波之間的等電位線消失；
　　②F波與QRS波群成某種固定的比例，最常見的比例為2：1房室傳導(dǎo)，有時(shí)比例關(guān)系不固定，則引起心室律不規(guī)則；
　　③QRS波形態(tài)一般正常，伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束傳導(dǎo)阻滯者QRS波群可增寬、變形。
　　2.心房顫動(dòng)
　　①P波消失，代之以350～600次／分小而不規(guī)則的基線波動(dòng)，間隔不均勻、形態(tài)、振幅均變化不定的f波；
　　②QRS波群間隔絕對(duì)不規(guī)則，心室率通常在每分鐘100～160次；
　　③QRS波形態(tài)一般正常，伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯者QRS波群可增寬、變形。
　　3.心室撲動(dòng)：心電圖為勻齊、大而規(guī)則的正弦波圖形，
　　其頻率為每分鐘150～300次，難以區(qū)分QRS-T波群。
　　4.心室顫動(dòng)：心電圖為形態(tài)、頻率及振幅極不規(guī)則的波動(dòng)，
　　其頻率為150～500次／7分，QRS波群，ST段及-T波無法辨認(rèn)。
　　（四）治療原則
　　1.心房撲動(dòng)：應(yīng)針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療。轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動(dòng)最有效的辦法為同步直流電復(fù)律術(shù)。普羅帕酮、胺碘酮對(duì)轉(zhuǎn)復(fù)及預(yù)防房撲復(fù)發(fā)有一定的療效。鈣通道阻滯劑如維拉帕米對(duì)控制房撲心室率亦有效，但目前對(duì)單純控制房撲的心室率仍首選洋地黃類制劑。部分病人可行導(dǎo)管消融術(shù)以求根治。
　　2.心房顫動(dòng)
　�。�1）除積極治療原發(fā)病外，對(duì)陣發(fā)性心房顫動(dòng)，如持續(xù)時(shí)間短、發(fā)作頻繁、自覺癥狀不明顯者無需特殊治療；
　　（2）對(duì)發(fā)作時(shí)間長、頻繁、發(fā)作時(shí)癥狀明顯者，可給予洋地黃、維拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮等藥物治療，如藥物治療無效可施行導(dǎo)管消融術(shù)，如失敗可消融房室結(jié)一希氏束，同時(shí)植入起搏器。
　�。�3）對(duì)持續(xù)心房顫動(dòng)者，可應(yīng)用洋地黃類藥物控制心室率；如有復(fù)律適應(yīng)證者，可采用奎尼丁或胺碘酮作藥物復(fù)律，但最有效的復(fù)律手段仍為同步直流電復(fù)律術(shù)。
　�。�4）慢性房顫者栓塞的發(fā)生率較高，如無禁忌應(yīng)采用抗凝治療。
　　3.心室撲動(dòng)及顫動(dòng)：應(yīng)爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行搶救，盡快恢復(fù)有效心臟收縮，包括胸外心臟按壓、人工呼吸、立即鎖骨下靜脈注入利多卡因50～100mg或其他復(fù)蘇藥物，如阿托品、腎上腺素。如心電圖示顫動(dòng)波高而大，頻率快，應(yīng)立即采用非同步直流電復(fù)律。