第二節(jié) 心力衰竭病人的護(hù)理
本節(jié)考點(diǎn)：
�。�1）慢性心力衰竭
1）病因及發(fā)病機(jī)制
2）臨床表現(xiàn)
3）心功能分級
4）輔助檢查
5）治療要點(diǎn)
6）護(hù)理措施
�。�2）急性心力衰竭
1）病因及發(fā)病機(jī)制
2）臨床表現(xiàn)
3）治療要點(diǎn)
4）護(hù)理措施
心力衰竭是指各種心臟疾病引起心肌收縮力下降，心排出量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和體循環(huán)淤血表現(xiàn)的一種綜合征�；蚴切募∈湛s力尚可，心排出量維持正常，但由于異常增高的左心室充盈壓，使肺靜脈血液回流受阻而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血，稱之為舒張性心力衰竭。心力衰竭時(shí)通常伴有肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，故亦稱為充血性心力衰竭。
心力衰竭的臨床類型:
按其發(fā)展速度可分為急性和慢性兩種，以慢性居多；
按其發(fā)生的部位可分為左心、右心和全心衰竭；
按有無舒縮功能障礙又可分為收縮性和舒張性心力衰竭。
一、慢性心力衰竭
慢性心力衰竭亦稱為充血性心力衰竭，發(fā)病率、死亡率高。發(fā)病率隨年齡增長而升高。男性多于女性。
�。ㄒ唬┎∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制
1.病因
�。�1）心肌損害：如冠心病心肌缺血、心肌梗死；
心肌炎和心肌病；
心肌代謝障礙性疾病，以糖尿病心肌病最常見等。
（2）心臟負(fù)荷過重：
1）容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重：
見于二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；以及伴有全身血容量增多疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、慢性貧血等。
2）壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重：見于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等；以及左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。
2.發(fā)病機(jī)制:心力衰竭是一個(gè)慢性發(fā)展過程，存在血流動(dòng)力學(xué)紊亂和神經(jīng)體液的代謝異常。心力衰竭早期，機(jī)體通過心率加快、心肌增厚、心臟擴(kuò)大提高心肌收縮力，增加心臟容量；通過交感神經(jīng)興奮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活，代償性增加血管阻力和潴留水、鈉，以維持灌注壓；心房增加心房肽的釋放，擴(kuò)張血管，排鈉利尿，對抗由于交感神經(jīng)興奮和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活造成的不利影響。
心力衰竭失代償期，心肌肥厚到一定程度時(shí)，心肌蛋白質(zhì)和核酸合成受抑制，發(fā)生心肌損傷和壞死。持續(xù)性心臟擴(kuò)大使心肌耗氧量增加，加重心肌的損傷；神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性增加不斷，加重血流動(dòng)力學(xué)紊亂，損傷心肌細(xì)胞，導(dǎo)致心排出量不足，出現(xiàn)呼吸困難、乏力、循環(huán)淤血等心力衰竭癥狀。
3.誘發(fā)和加重心力衰竭的因素
�。�1）感染：特別是呼吸道感染
�。�2）生理或心理壓力過大：勞累過度、精神緊張、情緒激動(dòng)等。
�。�3）循環(huán)血量增加或銳減：如輸液過多過快、攝入高鈉食物、妊娠及大量失血、嚴(yán)重脫水等。
�。�4）嚴(yán)重心律失常：尤其是各類快速心律失常，如心房顫動(dòng)。
�。�5）治療不當(dāng)：如洋地黃用量不足或過量、不恰當(dāng)應(yīng)用某些抑制心肌收縮力的藥物等。
�。�6）其他：各種原因引起的水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；合并甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、肺栓塞等。
�。ǘ┡R床表現(xiàn)
1.左心衰竭：以肺淤血和心排血量降低表現(xiàn)為主要表現(xiàn)。
（1）癥狀
1）程度不同的呼吸困難：
勞力性呼吸困難是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。系因活動(dòng)使回心血量增加，左心房壓力升高，加重了肺淤血。表現(xiàn)為體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生或加重，休息后緩解或消失；
夜間陣發(fā)性呼吸困難為左心衰竭的典型表現(xiàn)。
其發(fā)生機(jī)制:因睡眠平臥血液重新分配使肺血流量增加外，夜間迷走神經(jīng)張力增高，小支氣管收縮，橫膈上抬，肺活量減少等。
表現(xiàn):常發(fā)生在病人已入睡后突然憋醒，被迫坐起，呼吸深快，嚴(yán)重者伴哮鳴音，稱之為“心源性哮喘”；
嚴(yán)重心衰時(shí)，病人可出現(xiàn)端坐呼吸，
系因:平臥時(shí)回心血量增多橫膈上抬，呼吸困難更為明顯。采取的坐位愈高說明左心衰竭的程度愈重，故可據(jù)此估計(jì)左心衰竭的嚴(yán)重程度。
另外“心源性哮喘”進(jìn)一步發(fā)展，可出現(xiàn)急性肺水腫，是左心衰竭最嚴(yán)重的形式。
2）咳嗽、咳痰和咯血：
咳嗽、咳痰是肺泡和支氣管黏膜淤血所致。開始常在夜間發(fā)生，坐位或立位時(shí)可減輕，痰呈白色漿液性泡沫狀，偶可見痰中帶血絲。
長期慢性淤血時(shí)肺靜脈壓力升高，導(dǎo)致肺循環(huán)和支氣管血液循環(huán)之間形成側(cè)支，在支氣管黏膜下形成擴(kuò)張的血管，此種血管一旦破裂可引起大咯血。
3）疲倦、乏力、頭暈、心慌：上述表現(xiàn)是由于心排血量降低，心、腦、骨骼肌等血液灌注不足及代償性心率加快所致。
4）尿少及腎功能損害癥狀：嚴(yán)重左心衰竭時(shí)血液進(jìn)行再分配，首先是腎血流量明顯減少，病人出現(xiàn)少尿。長期慢性腎血流量減少可出現(xiàn)血尿素氮、肌酐升高并可有腎功能不全的相應(yīng)癥狀。
�。�2）體征
1）肺部濕啰音：由于肺毛細(xì)血管內(nèi)壓增高，液體可滲到肺泡出現(xiàn)濕啰音，隨著病情由輕到重，啰音可從局限于肺底至全肺。特點(diǎn)為啰音位于病人身體的低垂部位。
2）心臟體征：除原發(fā)心臟病固有體征外，慢性左心衰的病人一般會有心臟擴(kuò)大，肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。
2.右心衰竭
�。�1）癥狀
1）消化道癥狀：腹脹、食欲減退、惡心、嘔吐是右心衰竭最常見的表現(xiàn)，系因胃腸道及肝臟淤血所致。
2）勞力性呼吸困難：右心衰竭有明顯的體循環(huán)淤血時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難。
�。�2）體征
1）水腫：首先出現(xiàn)于身體的低垂部位，常為可壓陷性及對稱性，嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸腔積液，均由體靜脈壓升高所致。
2）頸靜脈征：頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張是右心衰竭的最主要體征，
肝頸靜脈反流征則更具特征性。
3）肝大：肝大一般發(fā)生在皮下水腫之前，肝臟因淤血而腫大，伴壓痛，持續(xù)慢性右心衰竭可致心源性肝硬化，晚期可發(fā)生黃疸、大量腹水及肝功能受損。
4）心臟體征：除原有心臟病的固有體征外，右心衰竭可因右心室擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。
3.全心衰竭：右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，因右心排血量減少，陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。擴(kuò)張型心肌病等表現(xiàn)為左、右心室同時(shí)衰竭者，肺淤血征往往不很嚴(yán)重。
�。ㄈ┬墓δ芊旨�
根據(jù)臨床表現(xiàn)和活動(dòng)能力，心功能分為四級：
心功能Ⅰ級病人表現(xiàn)為體力活動(dòng)不受限制。
心功能Ⅱ級病人表現(xiàn)為體力活動(dòng)輕度受限制，日�；顒�(dòng)可引起氣急、心悸。
心功能Ⅲ級病人表現(xiàn)為體力活動(dòng)明顯受限制，稍事活動(dòng)即引起氣急、心悸，有輕度臟器淤血體征。
心功能Ⅳ級病人表現(xiàn)為體力活動(dòng)重度受限制，休息狀態(tài)下也氣急、心悸，有重度臟器淤血體征。
�。ㄋ模┹o助檢查
1.Ｘ線檢查
（1）心影大小及外形可為病因診斷提供重要依據(jù)，根據(jù)心臟擴(kuò)大的程度和動(dòng)態(tài)改變還可間接反映心功能狀態(tài)。
�。�2）肺淤血的有無及其程度直接反映心功能狀態(tài)。早期肺靜脈壓增高主要表現(xiàn)為肺門血管影增強(qiáng)；肺動(dòng)脈壓力增高可見右下肺動(dòng)脈增寬；肺間質(zhì)水腫可使肺野模糊；肺小葉間隔內(nèi)積液可表現(xiàn)為KerleyB線是在肺野外側(cè)清晰可見的水平線狀影，是慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)。
2.超聲心動(dòng)圖
�。�1）比Ｘ線檢查更能準(zhǔn)確地提供各心腔大小變化及心瓣膜結(jié)構(gòu)情況。
�。�2）評估心臟功能：射血分?jǐn)?shù)（EF值）可反映心臟收縮功能，正常EF值＞50%。
3.有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查：目前多采用漂浮導(dǎo)管在床邊進(jìn)行，經(jīng)靜脈插管直至肺小動(dòng)脈，可測定各部位的壓力及血液含氧量，計(jì)算心臟指數(shù)（CI）及肺小動(dòng)脈楔壓（PCWP），直接反映左心功能，正常時(shí)CI＞2.5L／（min·m 2），PCWP ＜12mmHg。
4.放射性核素檢查：放射性核素心血池顯影幫助判斷心室腔大小，計(jì)算EF值和左心室最大充盈速率。
�。ㄎ澹┲委熢瓌t
1.治療病因、消除誘因
控制高血壓應(yīng)用藥物、介入或手術(shù)治療改善冠心病心肌缺血，心瓣膜病的手術(shù)治療等。積極控制感染，對于心室率較快的心房顫動(dòng)，及時(shí)復(fù)律或控制心室率；甲狀腺功能亢進(jìn)癥注意予以糾正。
2.減輕心臟負(fù)擔(dān)
（1）休息：限制體力活動(dòng)，避免精神緊張，減輕心臟負(fù)荷。
�。�2）飲食：應(yīng)低鈉飲食，同時(shí)要少食多餐。水腫明顯時(shí)應(yīng)限制水的攝入量。
�。�3）吸氧：給予持續(xù)氧氣吸入，流量2～4L／min，增加血氧飽和度，改善呼吸困難。
�。�4）利尿劑應(yīng)用：可排出體內(nèi)潴留的體液，減輕心臟前負(fù)荷，改善心功能。
常用的利尿劑有：
①排鉀利尿劑：阻礙鈉、鉀、氯化物的重吸收，達(dá)到利尿目的。此類利尿劑主要為噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪；其他利尿劑如呋塞米、丁脲胺。
排鉀利尿劑主要副作用:是可引起低血鉀，應(yīng)補(bǔ)充氯化鉀或與保鉀利尿劑同用；噻嗪類利尿劑可抑制尿酸排泄，引起高尿酸血癥，大劑量長期應(yīng)用可影響膽固醇及糖的代謝，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測；
②保鉀利尿劑：排鈉和氯化物，潴留鉀。常用的有：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶。利尿作用弱，常與排鉀利尿劑合用，加強(qiáng)利尿減少排鉀。
3.擴(kuò)血管藥物應(yīng)用
通過擴(kuò)張小動(dòng)脈，減輕心臟后負(fù)荷；
通過擴(kuò)張小靜脈，減輕心臟前負(fù)荷。
（1）擴(kuò)張小靜脈制劑：臨床上以硝酸酯制劑為主。如硝酸甘油，每次O.3～O.6mg舌下含服，可重復(fù)使用，重癥病人可靜脈點(diǎn)滴；硝酸異山梨醇（消心痛）2.5～10mg舌下含化，每4小時(shí)一次或5～20mg口服，每日3～4次。
（2）擴(kuò)張小動(dòng)脈制劑：如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑的卡托普利、貝那普利；α 1受體阻滯劑的哌唑嗪等；直接舒張血管平滑肌的制劑如雙肼屈嗪等。
4.正性肌力藥物應(yīng)用：是治療心力衰竭的主要藥物，具有增強(qiáng)心肌收縮力作用，適于:治療以收縮功能異常為特征的心力衰竭，尤其對心腔擴(kuò)大引起的低心排出量心力衰竭，伴快速心律失常的病人作用最佳。
�。�1）洋地黃類藥物：是臨床最常用的強(qiáng)心藥物，具有正性肌力和減慢心率作用，在增加心肌收縮力的同時(shí)，不增加心肌耗氧量。
1）應(yīng)用洋地黃類藥物的適應(yīng)證：充血性心力衰竭，尤其對伴有心房顫動(dòng)和心室率增快的心力衰竭，對心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)和室上性心動(dòng)過速均有效。
2）應(yīng)用洋地黃類藥物的禁忌證： 嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯；肥厚性梗阻型心肌��；急性心肌梗死24小時(shí)內(nèi)不宜使用；
洋地黃中毒或過量者為絕對禁忌證。
3）常用洋地黃制劑有：
地高辛：為口服制劑，使用維持量的給藥方法即維持量法，O.25mg，1次／日。此藥口服后2～3小時(shí)血濃度達(dá)高
峰，4～8小時(shí)獲最大效應(yīng)，半衰期為1.6天，連續(xù)口服7天后血漿濃度可達(dá)穩(wěn)態(tài)。適用于中度心力衰竭的維持治療。
毛花苷丙：為靜脈注射制劑，注射后10分鐘起效，1～2小時(shí)達(dá)高峰，每次0.2～O.4mg，稀釋后靜脈注射，24小時(shí)總量0.8～1.2mg。適用于急性心衰或慢性心衰加重時(shí)，尤其適用于心衰伴快速心房顫動(dòng)者。
4）洋地黃類藥物毒性反應(yīng)：藥物的治療劑量和中毒劑量接近，易發(fā)生中毒。
易導(dǎo)致洋地黃中毒的情況主要有：急性心肌梗死；急性心肌炎引起的心肌損害；低血鉀、嚴(yán)重缺氧、腎衰竭；
老年人等情況
常見毒性反應(yīng)有：
胃腸道表現(xiàn)：食欲下降、惡心、嘔吐等
神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭暈、頭痛、視力模糊、黃視綠視等
心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：是洋地黃類藥物較嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，常出現(xiàn)各種心律失常，室早二聯(lián)律最為常見，尚有室上性心動(dòng)過速伴房室傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩等，長期心房顫動(dòng)患者使用洋地黃后心律變得規(guī)則，心電圖ST波出現(xiàn)魚鉤樣改變，應(yīng)注意有發(fā)生洋地黃中毒的危險(xiǎn)。
�。�2）β受體興奮劑：常用的有多巴酚丁胺、多巴胺靜脈點(diǎn)滴，由小劑量開始，逐漸增加用量。適用于急性心肌梗死伴心力衰竭的病人；小劑量多巴胺能擴(kuò)張腎動(dòng)脈，增加腎血流量和排鈉利尿，從而用于充血性心力衰竭的治療，大劑量多巴胺可維持血壓，用于心源性休克的治療。
�。�3）磷酸二酯酶抑制劑：常用的有氨力農(nóng)、米力農(nóng)等，具有正性肌力作用和擴(kuò)張周圍血管作用，可緩慢靜脈滴注，宜短期使用。
5.β受體阻滯劑：可對抗代償機(jī)制中交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)這一效應(yīng)，從而降低病人死亡率、住院率，提高其運(yùn)動(dòng)耐量。常用藥物有卡維地洛、美托洛爾等。但β受體阻滯劑有負(fù)性肌力作用，臨床應(yīng)用應(yīng)十分慎重。僅小劑量應(yīng)用于以舒張功能不全為特征的輕、中度心力衰竭的治療。
�。┳o(hù)理措施
1.休息與活動(dòng)：根據(jù)病人心功能分級決定活動(dòng)量，盡量保證病人體力和精神休息，以減輕心臟負(fù)荷。督促病人堅(jiān)
持動(dòng)靜結(jié)合，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量。同時(shí)監(jiān)測活動(dòng)中有無呼吸困難、胸痛、心悸、疲勞等癥狀，如有不適應(yīng)停止活動(dòng)，并以此作為限制最大活動(dòng)量的指征。
一般心功能Ⅰ級：不限制一般的體力活動(dòng)，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。
心功能Ⅱ級：可適當(dāng)輕體力工作和家務(wù)勞動(dòng)，強(qiáng)調(diào)下午多休息。
心功能Ⅲ級：日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理，嚴(yán)格限制一般的體力活動(dòng)。
心功能Ⅳ級：絕對臥床休息，生活需要他人照顧�？稍诖采献鲋w被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和翻身，逐步過渡到坐床邊或下
床活動(dòng)。當(dāng)病情好轉(zhuǎn)后，鼓勵(lì)病人盡早作適量的活動(dòng)，防止長期臥床易導(dǎo)致靜脈血栓形成、肺栓塞、便秘、褥瘡的發(fā)生。
2.病情觀察：注意觀察水腫的消長情況，每日測量體重，準(zhǔn)確記錄出入量。監(jiān)測病人呼吸困難的程度、發(fā)紺情況、肺啰音的變化以及血?dú)夥治龊脱躏柡投鹊茸兓鶕?jù)缺氧的輕重程度調(diào)節(jié)氧流量和給氧方式。保持大便通暢，必要時(shí)可使用緩瀉劑。
3.輸液的護(hù)理：控制輸液量和速度，以防誘發(fā)急性肺水腫。
4.飲食護(hù)理：給予高蛋白、高維生素的易消化清淡飲食，注意補(bǔ)充營養(yǎng)，改善病人營養(yǎng)狀況。少量多餐，避免過飽；限制水、鈉攝入，限制含鈉量高的食品如腌制品、海產(chǎn)品、發(fā)酵面食、罐頭、味精、啤酒、碳酸飲料等。每日食鹽攝入量少于5g，服利尿劑者可適當(dāng)放寬。
5.用藥護(hù)理
�。�1）使用利尿劑的護(hù)理：
遵醫(yī)囑正確使用利尿劑，并注意有關(guān)副作用的觀察和預(yù)防。監(jiān)測血鉀及有無乏力、腹脹、腸鳴音減弱等低鉀血癥的表現(xiàn)，同時(shí)多補(bǔ)充含鉀豐富的食物，如深色蔬菜、瓜果、紅棗、菇類、豆類等，必要時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)充鉀鹽�？诜�補(bǔ)鉀宜在飯后或?qū)⑺畡┡c果汁同飲，以減輕胃腸道不適；靜脈補(bǔ)鉀時(shí)每500ml液體中氯化鉀含量不宜超過1.5g。
應(yīng)用保鉀利尿劑需注意有無胃腸道反應(yīng)、嗜睡、乏力、皮疹，高血鉀等副反應(yīng)。利尿劑的應(yīng)用時(shí)間選擇早晨或日間為宜，避免夜間排尿過頻而影響病人的休息。
�。�2）使用洋地黃的護(hù)理：
1）嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥，當(dāng)病人脈搏＜60次／分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停服藥并通知醫(yī)生。靜脈給藥時(shí)務(wù)必稀釋后緩慢靜注，并同時(shí)監(jiān)測心率、心律及心電圖變化。
2）注意不與奎尼丁、普羅帕酮（心律平）、維拉帕米（異搏定）、鈣劑、胺碘酮等藥物合用，以免增加藥物毒性。
3）應(yīng)嚴(yán)密觀察病人用藥后毒性反應(yīng)，監(jiān)測血清地高辛濃度。
4）洋地黃類藥物毒性反應(yīng)的處理：
立即停用洋地黃類藥；
停用排鉀利尿劑；
積極補(bǔ)充鉀鹽；
快速糾正心律失常；
對緩慢心律失常，可使用阿托品O.5～1mg治療或安置臨時(shí)起搏器。
�。�3）使用血管擴(kuò)張劑的護(hù)理：
應(yīng)用硝酸酯制劑應(yīng)注意觀察和預(yù)防副作用發(fā)生，如頭痛、面紅、心動(dòng)過速、血壓下降等，尤其是硝酸甘油靜滴時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握滴速，監(jiān)測血壓；應(yīng)用ACE抑制劑時(shí)需預(yù)防直立性低血壓、皮炎、蛋白尿、咳嗽、間質(zhì)性肺炎等副作用的發(fā)生。
二、急性心力衰竭
急性心力衰竭是指心肌遭受急性損害或心臟負(fù)荷突然增加，使心排出量急劇下降，導(dǎo)致組織灌注不足和淤血的綜合征。以急性左心衰竭最常見，多表現(xiàn)為急性肺水腫。
�。ㄒ唬┎∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制
急性廣泛心肌梗死、高血壓急癥、嚴(yán)重心律失常、輸液過多過快等原因。使心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱，心排出量急劇減少，或左室瓣膜性急性反流，左室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，導(dǎo)致肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高，使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，形成急性肺水腫。
�。�1）與冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死、室間隔破裂穿孔、乳頭肌梗死斷裂等。
�。�2）感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致瓣膜性急性反流。
（3）高血壓性心臟病血壓急劇升高，在原有心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)快速性心律失�；驀�(yán)重緩慢性心律失常。
�。�4）輸液過快過多突然加重心臟前負(fù)荷。
（二）臨床表現(xiàn)
急性左心衰竭病情發(fā)展極為迅速且危重。最常見為左心衰竭，
特征性表現(xiàn):為突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率達(dá)30～40次／分；咳嗽、咳痰和咯大量粉紅色泡沫痰；乏力、尿少、血壓降低等；病人極度煩躁不安、大汗淋漓、口唇青紫、面色蒼白；被迫采取坐位，兩腿下垂，雙臂支撐以助呼吸。
查體可見心率和脈率增快，兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，心尖部可聞及舒張期奔馬律。
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1.體位：置病人于兩腿下垂坐位或半臥位，以減少靜脈回流。
2.吸氧：吸入高流量（6～8L／min）氧氣，加入30%～50%乙醇濕化，降低肺泡及氣管內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂，改善肺通氣。
3.鎮(zhèn)靜：嗎啡具有鎮(zhèn)靜作用和擴(kuò)張靜脈及小動(dòng)脈作用；皮下注射或靜推嗎啡3～10mg可減輕患者煩躁不安，減輕心臟負(fù)擔(dān)；老年病人須酌情減量或肌內(nèi)注射；伴顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺部疾病時(shí)禁用。
4.快速利尿：靜脈注射呋塞米20～40mg，本藥兼有擴(kuò)張靜脈作用，可減輕心室前負(fù)荷。
5.血管擴(kuò)張劑：
�。�1）硝普鈉：緩慢靜脈滴注，擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈。因含有氰化物，需要嚴(yán)密監(jiān)測血壓。用藥時(shí)間不宜連續(xù)超過24小時(shí)。
（2）硝酸甘油：擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量，降低左室舒張末壓和肺毛細(xì)血管壓。
�。�3）酚妥拉明：靜脈滴注，擴(kuò)張小動(dòng)脈及毛細(xì)血管。
6.強(qiáng)心劑：毛花苷丙O.4mg緩慢靜脈注射，近期使用過洋地黃藥物的病人，應(yīng)注意洋地黃中毒。重度二尖瓣狹窄患者禁用。
7.平喘：靜脈滴注氨茶堿，可緩解支氣管痙攣，并兼有一定的正性肌力和擴(kuò)血管利尿作用。應(yīng)警惕氨茶堿過量，肝腎功能減退患者、老年人應(yīng)減量。
8.糖皮質(zhì)激素：地塞米松10～20mg或琥珀酸氫化可的松100mg靜脈滴注，可降低外周阻力，減少回心血量，減少肺毛細(xì)血管通透性從而減輕肺水腫。
9.應(yīng)用四肢輪流三肢結(jié)扎法，在情況緊迫時(shí)對緩解病情，減少靜脈回心血量有一定的作用。但須注意結(jié)扎肢體不宜固定、時(shí)間不宜長，防止造成肢體壞死。
（四）護(hù)理措施
1.體位:護(hù)士立即協(xié)助病人取安全坐位，雙腿下垂，以減少靜脈血液回流，減輕心臟前負(fù)荷。
2.給氧:立即給予病人高流量鼻導(dǎo)管吸氧，6～8L／min，病情特別嚴(yán)重者應(yīng)給予面罩呼吸機(jī)加壓給氧，使肺泡內(nèi)壓在吸氣時(shí)增加，有利于氣體交換，同時(shí)對抗組織液向肺泡內(nèi)滲透。
在吸氧的同時(shí)加入30%～50%乙醇將氧氣濕化，使肺泡內(nèi)泡沫表面張力降低而破裂、消失，增加氣體交換面積。若病人不能耐受，可降低酒精濃度或間斷使用。
3.迅速建立兩組靜脈通路，遵醫(yī)囑及時(shí)、正確使用藥物。
（1）嗎啡：嗎啡5～1Omg皮下注射或緩慢靜注可使病人鎮(zhèn)靜，減少躁動(dòng)，同時(shí)舒張小血管，減輕心臟負(fù)荷。必要時(shí)可間隔15分鐘重復(fù)使用，共2～3次。但肺水腫伴顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺部疾病時(shí)禁用，老年病人應(yīng)減量或改為肌注。
�。�2）快速利尿劑：呋塞米20～40mg靜注，10分鐘可起效，4小時(shí)后可重復(fù)1次，可快速利尿及緩解肺水腫。
�。�3）血管擴(kuò)張劑：可選用硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明靜脈滴注，需監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，維持收縮壓在100mmHg左右。
①硝普鈉：為動(dòng)、靜脈擴(kuò)張劑，靜注后2～5分鐘起效；一般劑量每分鐘12.5～25μg。
注意事項(xiàng)：硝普鈉含有氰化物，連續(xù)使用不得超過24小時(shí)。宜現(xiàn)用現(xiàn)配。不得與其他藥物配伍及應(yīng)用同一靜脈通路。
②硝酸甘油：可擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量。病人對本藥的耐受差異很大，應(yīng)注意觀察。一般從10μg／min開始，每10分鐘調(diào)整1次，每次增加5～10μg至血壓達(dá)到上述水平。
③酚妥拉明：為α受體阻滯劑，以擴(kuò)張小動(dòng)脈為主。以0.1mg／min開始，每5～10分鐘調(diào)整1次，最大可增至1.5～2.0mg／min。
�。�4）洋地黃制劑：最適用于心房顫動(dòng)伴快速心室率或已知有心臟增大伴左心室收縮功能不全者�？蛇x用毛花苷丙緩慢靜注，首劑0.4～0.8mg，2小時(shí)后可酌情再給0.2～0.4mg。急性心肌梗死病人24小時(shí)內(nèi)不宜應(yīng)用。
�。�5）氨茶堿：對解除支氣管痙攣特別有效，并有一定的正性肌力及擴(kuò)張血管、利尿的作用。
4.用藥注意事項(xiàng)
�。�1）用嗎啡時(shí)應(yīng)注意病人有無呼吸抑制、心動(dòng)過緩；
（2）用利尿劑要嚴(yán)格記錄尿量；
（3）用血管擴(kuò)張劑要注意監(jiān)測血壓變化、及時(shí)調(diào)節(jié)給藥劑量，防止低血壓的發(fā)生，
�。�4）用硝普鈉應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，避光滴注，可用輸液泵控制滴速；
�。�5）洋地黃制劑靜脈使用時(shí)要稀釋，推注速度宜緩慢，同時(shí)監(jiān)測心率變化。
5.保持呼吸道通暢：及時(shí)協(xié)助病人咳嗽、排痰。并觀察記錄病人的咳嗽情況，痰液的性質(zhì)和量。
6.病情監(jiān)測；嚴(yán)密觀察病人呼吸狀況，意識狀態(tài)，皮膚顏色及溫度，肺部啰音的變化，監(jiān)測血?dú)夥治鼋Y(jié)果，對安置漂浮導(dǎo)管者應(yīng)密切監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化，以判斷藥物療效和病情進(jìn)展。
7.心理護(hù)理:醫(yī)護(hù)人員在搶救時(shí)必須保持鎮(zhèn)靜、操作熟練、配合默契，忙而不亂。同時(shí)簡要介紹本病的救治措施及使用監(jiān)測設(shè)備的必要性，使病人產(chǎn)生信任、安全感。以減少緊張、恐懼和誤解。必要時(shí)可留親屬陪伴病人。
例題
A.右心室前負(fù)荷加重
B.右心室后負(fù)荷加重
C.左心室前負(fù)荷加重
D.左心室后負(fù)荷加重
E.兩心室前負(fù)荷加重
原發(fā)性高血壓（ ）
『正確答案』D
主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（�。�
『正確答案』C
輸液過多、過快（�。�
『正確答案』E
急性左心衰竭肺水腫時(shí)，以下處置中錯(cuò)誤的是（�。�
A.酒精濕化氧氣、高流量吸入
B.嗎啡肌肉注射
C.西地蘭緩慢靜脈注射
D.地塞米松靜脈注射
E.讓患者平臥位
『正確答案』E
下列哪項(xiàng)屬于心功能Ⅱ級（�。�
A.體力活動(dòng)輕度受限，較重活動(dòng)出現(xiàn)癥狀
B.端坐呼吸
C.體力活動(dòng)明顯受限，較輕活動(dòng)出現(xiàn)癥狀
D.休息時(shí)也有呼吸困難
E.體力活動(dòng)不受限
『正確答案』A
以減輕心臟前負(fù)荷為主的藥物是（�。�
A.硝普鈉
B.硝酸甘油
C.洋地黃
D.哌唑嗪
E.肼苯達(dá)嗪
『正確答案』B
心衰患者應(yīng)用洋地黃1周，出現(xiàn)下列哪種情況應(yīng)考慮洋地黃中毒可能并暫停給藥（ ）
A.心率由120次／分降至90次／分
B.尿量較給藥前增多
C.食欲較治療前好轉(zhuǎn)
D.房顫心律變?yōu)橐?guī)則
E.心尖區(qū)仍可聽到舒張期奔馬律
『正確答案』D
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