第二節(jié) 心力衰竭病人的護(hù)理
本節(jié)考點(diǎn):
。1)慢性心力衰竭
1)病因及發(fā)病機(jī)制
2)臨床表現(xiàn)
3)心功能分級
4)輔助檢查
5)治療要點(diǎn)
6)護(hù)理措施
。2)急性心力衰竭
1)病因及發(fā)病機(jī)制
2)臨床表現(xiàn)
3)治療要點(diǎn)
4)護(hù)理措施
心力衰竭是指各種心臟疾病引起心肌收縮力下降,心排出量不能滿足機(jī)體代謝的需要,器官、組織血液灌注不足,同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和體循環(huán)淤血表現(xiàn)的一種綜合征;蚴切募∈湛s力尚可,心排出量維持正常,但由于異常增高的左心室充盈壓,使肺靜脈血液回流受阻而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血,稱之為舒張性心力衰竭。心力衰竭時(shí)通常伴有肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血,故亦稱為充血性心力衰竭。
心力衰竭的臨床類型:
按其發(fā)展速度可分為急性和慢性兩種,以慢性居多;
按其發(fā)生的部位可分為左心、右心和全心衰竭;
按有無舒縮功能障礙又可分為收縮性和舒張性心力衰竭。
一、慢性心力衰竭
慢性心力衰竭亦稱為充血性心力衰竭,發(fā)病率、死亡率高。發(fā)病率隨年齡增長而升高。男性多于女性。
。ㄒ唬┎∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制
1.病因
。1)心肌損害:如冠心病心肌缺血、心肌梗死;
心肌炎和心肌病;
心肌代謝障礙性疾病,以糖尿病心肌病最常見等。
(2)心臟負(fù)荷過重:
1)容量負(fù)荷(前負(fù)荷)過重:
見于二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全;房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉;以及伴有全身血容量增多疾病,如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、慢性貧血等。
2)壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)過重:見于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等;以及左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。
2.發(fā)病機(jī)制:心力衰竭是一個(gè)慢性發(fā)展過程,存在血流動(dòng)力學(xué)紊亂和神經(jīng)體液的代謝異常。心力衰竭早期,機(jī)體通過心率加快、心肌增厚、心臟擴(kuò)大提高心肌收縮力,增加心臟容量;通過交感神經(jīng)興奮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活,代償性增加血管阻力和潴留水、鈉,以維持灌注壓;心房增加心房肽的釋放,擴(kuò)張血管,排鈉利尿,對抗由于交感神經(jīng)興奮和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活造成的不利影響。
心力衰竭失代償期,心肌肥厚到一定程度時(shí),心肌蛋白質(zhì)和核酸合成受抑制,發(fā)生心肌損傷和壞死。持續(xù)性心臟擴(kuò)大使心肌耗氧量增加,加重心肌的損傷;神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性增加不斷,加重血流動(dòng)力學(xué)紊亂,損傷心肌細(xì)胞,導(dǎo)致心排出量不足,出現(xiàn)呼吸困難、乏力、循環(huán)淤血等心力衰竭癥狀。
3.誘發(fā)和加重心力衰竭的因素
。1)感染:特別是呼吸道感染
。2)生理或心理壓力過大:勞累過度、精神緊張、情緒激動(dòng)等。
。3)循環(huán)血量增加或銳減:如輸液過多過快、攝入高鈉食物、妊娠及大量失血、嚴(yán)重脫水等。
。4)嚴(yán)重心律失常:尤其是各類快速心律失常,如心房顫動(dòng)。
。5)治療不當(dāng):如洋地黃用量不足或過量、不恰當(dāng)應(yīng)用某些抑制心肌收縮力的藥物等。
。6)其他:各種原因引起的水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂;合并甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、肺栓塞等。
。ǘ┡R床表現(xiàn)
1.左心衰竭:以肺淤血和心排血量降低表現(xiàn)為主要表現(xiàn)。
(1)癥狀
1)程度不同的呼吸困難:
勞力性呼吸困難是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。系因活動(dòng)使回心血量增加,左心房壓力升高,加重了肺淤血。表現(xiàn)為體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生或加重,休息后緩解或消失;
夜間陣發(fā)性呼吸困難為左心衰竭的典型表現(xiàn)。
其發(fā)生機(jī)制:因睡眠平臥血液重新分配使肺血流量增加外,夜間迷走神經(jīng)張力增高,小支氣管收縮,橫膈上抬,肺活量減少等。
表現(xiàn):常發(fā)生在病人已入睡后突然憋醒,被迫坐起,呼吸深快,嚴(yán)重者伴哮鳴音,稱之為“心源性哮喘”;
嚴(yán)重心衰時(shí),病人可出現(xiàn)端坐呼吸,
系因:平臥時(shí)回心血量增多橫膈上抬,呼吸困難更為明顯。采取的坐位愈高說明左心衰竭的程度愈重,故可據(jù)此估計(jì)左心衰竭的嚴(yán)重程度。
另外“心源性哮喘”進(jìn)一步發(fā)展,可出現(xiàn)急性肺水腫,是左心衰竭最嚴(yán)重的形式。
2)咳嗽、咳痰和咯血:
咳嗽、咳痰是肺泡和支氣管黏膜淤血所致。開始常在夜間發(fā)生,坐位或立位時(shí)可減輕,痰呈白色漿液性泡沫狀,偶可見痰中帶血絲。
長期慢性淤血時(shí)肺靜脈壓力升高,導(dǎo)致肺循環(huán)和支氣管血液循環(huán)之間形成側(cè)支,在支氣管黏膜下形成擴(kuò)張的血管,此種血管一旦破裂可引起大咯血。
3)疲倦、乏力、頭暈、心慌:上述表現(xiàn)是由于心排血量降低,心、腦、骨骼肌等血液灌注不足及代償性心率加快所致。
4)尿少及腎功能損害癥狀:嚴(yán)重左心衰竭時(shí)血液進(jìn)行再分配,首先是腎血流量明顯減少,病人出現(xiàn)少尿。長期慢性腎血流量減少可出現(xiàn)血尿素氮、肌酐升高并可有腎功能不全的相應(yīng)癥狀。
。2)體征
1)肺部濕啰音:由于肺毛細(xì)血管內(nèi)壓增高,液體可滲到肺泡出現(xiàn)濕啰音,隨著病情由輕到重,啰音可從局限于肺底至全肺。特點(diǎn)為啰音位于病人身體的低垂部位。
2)心臟體征:除原發(fā)心臟病固有體征外,慢性左心衰的病人一般會有心臟擴(kuò)大,肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。
2.右心衰竭
。1)癥狀
1)消化道癥狀:腹脹、食欲減退、惡心、嘔吐是右心衰竭最常見的表現(xiàn),系因胃腸道及肝臟淤血所致。
2)勞力性呼吸困難:右心衰竭有明顯的體循環(huán)淤血時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難。
。2)體征
1)水腫:首先出現(xiàn)于身體的低垂部位,常為可壓陷性及對稱性,嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸腔積液,均由體靜脈壓升高所致。
2)頸靜脈征:頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張是右心衰竭的最主要體征,
肝頸靜脈反流征則更具特征性。
3)肝大:肝大一般發(fā)生在皮下水腫之前,肝臟因淤血而腫大,伴壓痛,持續(xù)慢性右心衰竭可致心源性肝硬化,晚期可發(fā)生黃疸、大量腹水及肝功能受損。
4)心臟體征:除原有心臟病的固有體征外,右心衰竭可因右心室擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。
3.全心衰竭:右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰,因右心排血量減少,陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。擴(kuò)張型心肌病等表現(xiàn)為左、右心室同時(shí)衰竭者,肺淤血征往往不很嚴(yán)重。
。ㄈ┬墓δ芊旨
根據(jù)臨床表現(xiàn)和活動(dòng)能力,心功能分為四級:
心功能Ⅰ級病人表現(xiàn)為體力活動(dòng)不受限制。
心功能Ⅱ級病人表現(xiàn)為體力活動(dòng)輕度受限制,日;顒(dòng)可引起氣急、心悸。
心功能Ⅲ級病人表現(xiàn)為體力活動(dòng)明顯受限制,稍事活動(dòng)即引起氣急、心悸,有輕度臟器淤血體征。
心功能Ⅳ級病人表現(xiàn)為體力活動(dòng)重度受限制,休息狀態(tài)下也氣急、心悸,有重度臟器淤血體征。
。ㄋ模┹o助檢查
1.X線檢查
(1)心影大小及外形可為病因診斷提供重要依據(jù),根據(jù)心臟擴(kuò)大的程度和動(dòng)態(tài)改變還可間接反映心功能狀態(tài)。
。2)肺淤血的有無及其程度直接反映心功能狀態(tài)。早期肺靜脈壓增高主要表現(xiàn)為肺門血管影增強(qiáng);肺動(dòng)脈壓力增高可見右下肺動(dòng)脈增寬;肺間質(zhì)水腫可使肺野模糊;肺小葉間隔內(nèi)積液可表現(xiàn)為KerleyB線是在肺野外側(cè)清晰可見的水平線狀影,是慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)。
2.超聲心動(dòng)圖
。1)比X線檢查更能準(zhǔn)確地提供各心腔大小變化及心瓣膜結(jié)構(gòu)情況。
。2)評估心臟功能:射血分?jǐn)?shù)(EF值)可反映心臟收縮功能,正常EF值>50%。
3.有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查:目前多采用漂浮導(dǎo)管在床邊進(jìn)行,經(jīng)靜脈插管直至肺小動(dòng)脈,可測定各部位的壓力及血液含氧量,計(jì)算心臟指數(shù)(CI)及肺小動(dòng)脈楔壓(PCWP),直接反映左心功能,正常時(shí)CI>2.5L/(min·m 2),PCWP <12mmHg。
4.放射性核素檢查:放射性核素心血池顯影幫助判斷心室腔大小,計(jì)算EF值和左心室最大充盈速率。
。ㄎ澹┲委熢瓌t
1.治療病因、消除誘因
控制高血壓應(yīng)用藥物、介入或手術(shù)治療改善冠心病心肌缺血,心瓣膜病的手術(shù)治療等。積極控制感染,對于心室率較快的心房顫動(dòng),及時(shí)復(fù)律或控制心室率;甲狀腺功能亢進(jìn)癥注意予以糾正。
2.減輕心臟負(fù)擔(dān)
(1)休息:限制體力活動(dòng),避免精神緊張,減輕心臟負(fù)荷。
。2)飲食:應(yīng)低鈉飲食,同時(shí)要少食多餐。水腫明顯時(shí)應(yīng)限制水的攝入量。
。3)吸氧:給予持續(xù)氧氣吸入,流量2~4L/min,增加血氧飽和度,改善呼吸困難。
。4)利尿劑應(yīng)用:可排出體內(nèi)潴留的體液,減輕心臟前負(fù)荷,改善心功能。
常用的利尿劑有:
①排鉀利尿劑:阻礙鈉、鉀、氯化物的重吸收,達(dá)到利尿目的。此類利尿劑主要為噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪;其他利尿劑如呋塞米、丁脲胺。
排鉀利尿劑主要副作用:是可引起低血鉀,應(yīng)補(bǔ)充氯化鉀或與保鉀利尿劑同用;噻嗪類利尿劑可抑制尿酸排泄,引起高尿酸血癥,大劑量長期應(yīng)用可影響膽固醇及糖的代謝,應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測;
②保鉀利尿劑:排鈉和氯化物,潴留鉀。常用的有:螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶。利尿作用弱,常與排鉀利尿劑合用,加強(qiáng)利尿減少排鉀。
3.擴(kuò)血管藥物應(yīng)用
通過擴(kuò)張小動(dòng)脈,減輕心臟后負(fù)荷;
通過擴(kuò)張小靜脈,減輕心臟前負(fù)荷。
(1)擴(kuò)張小靜脈制劑:臨床上以硝酸酯制劑為主。如硝酸甘油,每次O.3~O.6mg舌下含服,可重復(fù)使用,重癥病人可靜脈點(diǎn)滴;硝酸異山梨醇(消心痛)2.5~10mg舌下含化,每4小時(shí)一次或5~20mg口服,每日3~4次。
(2)擴(kuò)張小動(dòng)脈制劑:如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑的卡托普利、貝那普利;α 1受體阻滯劑的哌唑嗪等;直接舒張血管平滑肌的制劑如雙肼屈嗪等。
4.正性肌力藥物應(yīng)用:是治療心力衰竭的主要藥物,具有增強(qiáng)心肌收縮力作用,適于:治療以收縮功能異常為特征的心力衰竭,尤其對心腔擴(kuò)大引起的低心排出量心力衰竭,伴快速心律失常的病人作用最佳。
。1)洋地黃類藥物:是臨床最常用的強(qiáng)心藥物,具有正性肌力和減慢心率作用,在增加心肌收縮力的同時(shí),不增加心肌耗氧量。
1)應(yīng)用洋地黃類藥物的適應(yīng)證:充血性心力衰竭,尤其對伴有心房顫動(dòng)和心室率增快的心力衰竭,對心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)和室上性心動(dòng)過速均有效。
2)應(yīng)用洋地黃類藥物的禁忌證: 嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯;肥厚性梗阻型心肌;急性心肌梗死24小時(shí)內(nèi)不宜使用;
洋地黃中毒或過量者為絕對禁忌證。
3)常用洋地黃制劑有:
地高辛:為口服制劑,使用維持量的給藥方法即維持量法,O.25mg,1次/日。此藥口服后2~3小時(shí)血濃度達(dá)高
峰,4~8小時(shí)獲最大效應(yīng),半衰期為1.6天,連續(xù)口服7天后血漿濃度可達(dá)穩(wěn)態(tài)。適用于中度心力衰竭的維持治療。
毛花苷丙:為靜脈注射制劑,注射后10分鐘起效,1~2小時(shí)達(dá)高峰,每次0.2~O.4mg,稀釋后靜脈注射,24小時(shí)總量0.8~1.2mg。適用于急性心衰或慢性心衰加重時(shí),尤其適用于心衰伴快速心房顫動(dòng)者。
4)洋地黃類藥物毒性反應(yīng):藥物的治療劑量和中毒劑量接近,易發(fā)生中毒。
易導(dǎo)致洋地黃中毒的情況主要有:急性心肌梗死;急性心肌炎引起的心肌損害;低血鉀、嚴(yán)重缺氧、腎衰竭;
老年人等情況
常見毒性反應(yīng)有:
胃腸道表現(xiàn):食欲下降、惡心、嘔吐等
神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn):頭暈、頭痛、視力模糊、黃視綠視等
心血管系統(tǒng)表現(xiàn):是洋地黃類藥物較嚴(yán)重的毒性反應(yīng),常出現(xiàn)各種心律失常,室早二聯(lián)律最為常見,尚有室上性心動(dòng)過速伴房室傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩等,長期心房顫動(dòng)患者使用洋地黃后心律變得規(guī)則,心電圖ST波出現(xiàn)魚鉤樣改變,應(yīng)注意有發(fā)生洋地黃中毒的危險(xiǎn)。
。2)β受體興奮劑:常用的有多巴酚丁胺、多巴胺靜脈點(diǎn)滴,由小劑量開始,逐漸增加用量。適用于急性心肌梗死伴心力衰竭的病人;小劑量多巴胺能擴(kuò)張腎動(dòng)脈,增加腎血流量和排鈉利尿,從而用于充血性心力衰竭的治療,大劑量多巴胺可維持血壓,用于心源性休克的治療。
。3)磷酸二酯酶抑制劑:常用的有氨力農(nóng)、米力農(nóng)等,具有正性肌力作用和擴(kuò)張周圍血管作用,可緩慢靜脈滴注,宜短期使用。
5.β受體阻滯劑:可對抗代償機(jī)制中交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)這一效應(yīng),從而降低病人死亡率、住院率,提高其運(yùn)動(dòng)耐量。常用藥物有卡維地洛、美托洛爾等。但β受體阻滯劑有負(fù)性肌力作用,臨床應(yīng)用應(yīng)十分慎重。僅小劑量應(yīng)用于以舒張功能不全為特征的輕、中度心力衰竭的治療。
。┳o(hù)理措施
1.休息與活動(dòng):根據(jù)病人心功能分級決定活動(dòng)量,盡量保證病人體力和精神休息,以減輕心臟負(fù)荷。督促病人堅(jiān)
持動(dòng)靜結(jié)合,循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量。同時(shí)監(jiān)測活動(dòng)中有無呼吸困難、胸痛、心悸、疲勞等癥狀,如有不適應(yīng)停止活動(dòng),并以此作為限制最大活動(dòng)量的指征。
一般心功能Ⅰ級:不限制一般的體力活動(dòng),但避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。
心功能Ⅱ級:可適當(dāng)輕體力工作和家務(wù)勞動(dòng),強(qiáng)調(diào)下午多休息。
心功能Ⅲ級:日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理,嚴(yán)格限制一般的體力活動(dòng)。
心功能Ⅳ級:絕對臥床休息,生活需要他人照顧?稍诖采献鲋w被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和翻身,逐步過渡到坐床邊或下
床活動(dòng)。當(dāng)病情好轉(zhuǎn)后,鼓勵(lì)病人盡早作適量的活動(dòng),防止長期臥床易導(dǎo)致靜脈血栓形成、肺栓塞、便秘、褥瘡的發(fā)生。
2.病情觀察:注意觀察水腫的消長情況,每日測量體重,準(zhǔn)確記錄出入量。監(jiān)測病人呼吸困難的程度、發(fā)紺情況、肺啰音的變化以及血?dú)夥治龊脱躏柡投鹊茸兓鶕?jù)缺氧的輕重程度調(diào)節(jié)氧流量和給氧方式。保持大便通暢,必要時(shí)可使用緩瀉劑。
3.輸液的護(hù)理:控制輸液量和速度,以防誘發(fā)急性肺水腫。
4.飲食護(hù)理:給予高蛋白、高維生素的易消化清淡飲食,注意補(bǔ)充營養(yǎng),改善病人營養(yǎng)狀況。少量多餐,避免過飽;限制水、鈉攝入,限制含鈉量高的食品如腌制品、海產(chǎn)品、發(fā)酵面食、罐頭、味精、啤酒、碳酸飲料等。每日食鹽攝入量少于5g,服利尿劑者可適當(dāng)放寬。
5.用藥護(hù)理
。1)使用利尿劑的護(hù)理:
遵醫(yī)囑正確使用利尿劑,并注意有關(guān)副作用的觀察和預(yù)防。監(jiān)測血鉀及有無乏力、腹脹、腸鳴音減弱等低鉀血癥的表現(xiàn),同時(shí)多補(bǔ)充含鉀豐富的食物,如深色蔬菜、瓜果、紅棗、菇類、豆類等,必要時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)充鉀鹽?诜補(bǔ)鉀宜在飯后或?qū)⑺畡┡c果汁同飲,以減輕胃腸道不適;靜脈補(bǔ)鉀時(shí)每500ml液體中氯化鉀含量不宜超過1.5g。
應(yīng)用保鉀利尿劑需注意有無胃腸道反應(yīng)、嗜睡、乏力、皮疹,高血鉀等副反應(yīng)。利尿劑的應(yīng)用時(shí)間選擇早晨或日間為宜,避免夜間排尿過頻而影響病人的休息。
。2)使用洋地黃的護(hù)理:
1)嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥,當(dāng)病人脈搏<60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停服藥并通知醫(yī)生。靜脈給藥時(shí)務(wù)必稀釋后緩慢靜注,并同時(shí)監(jiān)測心率、心律及心電圖變化。
2)注意不與奎尼丁、普羅帕酮(心律平)、維拉帕米(異搏定)、鈣劑、胺碘酮等藥物合用,以免增加藥物毒性。
3)應(yīng)嚴(yán)密觀察病人用藥后毒性反應(yīng),監(jiān)測血清地高辛濃度。
4)洋地黃類藥物毒性反應(yīng)的處理:
立即停用洋地黃類藥;
停用排鉀利尿劑;
積極補(bǔ)充鉀鹽;
快速糾正心律失常;
對緩慢心律失常,可使用阿托品O.5~1mg治療或安置臨時(shí)起搏器。
。3)使用血管擴(kuò)張劑的護(hù)理:
應(yīng)用硝酸酯制劑應(yīng)注意觀察和預(yù)防副作用發(fā)生,如頭痛、面紅、心動(dòng)過速、血壓下降等,尤其是硝酸甘油靜滴時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握滴速,監(jiān)測血壓;應(yīng)用ACE抑制劑時(shí)需預(yù)防直立性低血壓、皮炎、蛋白尿、咳嗽、間質(zhì)性肺炎等副作用的發(fā)生。
二、急性心力衰竭
急性心力衰竭是指心肌遭受急性損害或心臟負(fù)荷突然增加,使心排出量急劇下降,導(dǎo)致組織灌注不足和淤血的綜合征。以急性左心衰竭最常見,多表現(xiàn)為急性肺水腫。
。ㄒ唬┎∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制
急性廣泛心肌梗死、高血壓急癥、嚴(yán)重心律失常、輸液過多過快等原因。使心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱,心排出量急劇減少,或左室瓣膜性急性反流,左室舒張末壓迅速升高,肺靜脈回流不暢,導(dǎo)致肺靜脈壓快速升高,肺毛細(xì)血管壓隨之升高,使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi),形成急性肺水腫。
。1)與冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死、室間隔破裂穿孔、乳頭肌梗死斷裂等。
。2)感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致瓣膜性急性反流。
(3)高血壓性心臟病血壓急劇升高,在原有心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)快速性心律失;驀(yán)重緩慢性心律失常。
。4)輸液過快過多突然加重心臟前負(fù)荷。
(二)臨床表現(xiàn)
急性左心衰竭病情發(fā)展極為迅速且危重。最常見為左心衰竭,
特征性表現(xiàn):為突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難,呼吸頻率達(dá)30~40次/分;咳嗽、咳痰和咯大量粉紅色泡沫痰;乏力、尿少、血壓降低等;病人極度煩躁不安、大汗淋漓、口唇青紫、面色蒼白;被迫采取坐位,兩腿下垂,雙臂支撐以助呼吸。
查體可見心率和脈率增快,兩肺滿布濕啰音和哮鳴音,心尖部可聞及舒張期奔馬律。
。ㄈ┲委熢瓌t
1.體位:置病人于兩腿下垂坐位或半臥位,以減少靜脈回流。
2.吸氧:吸入高流量(6~8L/min)氧氣,加入30%~50%乙醇濕化,降低肺泡及氣管內(nèi)泡沫的表面張力,使泡沫破裂,改善肺通氣。
3.鎮(zhèn)靜:嗎啡具有鎮(zhèn)靜作用和擴(kuò)張靜脈及小動(dòng)脈作用;皮下注射或靜推嗎啡3~10mg可減輕患者煩躁不安,減輕心臟負(fù)擔(dān);老年病人須酌情減量或肌內(nèi)注射;伴顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺部疾病時(shí)禁用。
4.快速利尿:靜脈注射呋塞米20~40mg,本藥兼有擴(kuò)張靜脈作用,可減輕心室前負(fù)荷。
5.血管擴(kuò)張劑:
。1)硝普鈉:緩慢靜脈滴注,擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈。因含有氰化物,需要嚴(yán)密監(jiān)測血壓。用藥時(shí)間不宜連續(xù)超過24小時(shí)。
(2)硝酸甘油:擴(kuò)張小靜脈,降低回心血量,降低左室舒張末壓和肺毛細(xì)血管壓。
。3)酚妥拉明:靜脈滴注,擴(kuò)張小動(dòng)脈及毛細(xì)血管。
6.強(qiáng)心劑:毛花苷丙O.4mg緩慢靜脈注射,近期使用過洋地黃藥物的病人,應(yīng)注意洋地黃中毒。重度二尖瓣狹窄患者禁用。
7.平喘:靜脈滴注氨茶堿,可緩解支氣管痙攣,并兼有一定的正性肌力和擴(kuò)血管利尿作用。應(yīng)警惕氨茶堿過量,肝腎功能減退患者、老年人應(yīng)減量。
8.糖皮質(zhì)激素:地塞米松10~20mg或琥珀酸氫化可的松100mg靜脈滴注,可降低外周阻力,減少回心血量,減少肺毛細(xì)血管通透性從而減輕肺水腫。
9.應(yīng)用四肢輪流三肢結(jié)扎法,在情況緊迫時(shí)對緩解病情,減少靜脈回心血量有一定的作用。但須注意結(jié)扎肢體不宜固定、時(shí)間不宜長,防止造成肢體壞死。
(四)護(hù)理措施
1.體位:護(hù)士立即協(xié)助病人取安全坐位,雙腿下垂,以減少靜脈血液回流,減輕心臟前負(fù)荷。
2.給氧:立即給予病人高流量鼻導(dǎo)管吸氧,6~8L/min,病情特別嚴(yán)重者應(yīng)給予面罩呼吸機(jī)加壓給氧,使肺泡內(nèi)壓在吸氣時(shí)增加,有利于氣體交換,同時(shí)對抗組織液向肺泡內(nèi)滲透。
在吸氧的同時(shí)加入30%~50%乙醇將氧氣濕化,使肺泡內(nèi)泡沫表面張力降低而破裂、消失,增加氣體交換面積。若病人不能耐受,可降低酒精濃度或間斷使用。
3.迅速建立兩組靜脈通路,遵醫(yī)囑及時(shí)、正確使用藥物。
(1)嗎啡:嗎啡5~1Omg皮下注射或緩慢靜注可使病人鎮(zhèn)靜,減少躁動(dòng),同時(shí)舒張小血管,減輕心臟負(fù)荷。必要時(shí)可間隔15分鐘重復(fù)使用,共2~3次。但肺水腫伴顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺部疾病時(shí)禁用,老年病人應(yīng)減量或改為肌注。
。2)快速利尿劑:呋塞米20~40mg靜注,10分鐘可起效,4小時(shí)后可重復(fù)1次,可快速利尿及緩解肺水腫。
。3)血管擴(kuò)張劑:可選用硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明靜脈滴注,需監(jiān)測血壓,根據(jù)血壓調(diào)整劑量,維持收縮壓在100mmHg左右。
①硝普鈉:為動(dòng)、靜脈擴(kuò)張劑,靜注后2~5分鐘起效;一般劑量每分鐘12.5~25μg。
注意事項(xiàng):硝普鈉含有氰化物,連續(xù)使用不得超過24小時(shí)。宜現(xiàn)用現(xiàn)配。不得與其他藥物配伍及應(yīng)用同一靜脈通路。
②硝酸甘油:可擴(kuò)張小靜脈,降低回心血量。病人對本藥的耐受差異很大,應(yīng)注意觀察。一般從10μg/min開始,每10分鐘調(diào)整1次,每次增加5~10μg至血壓達(dá)到上述水平。
③酚妥拉明:為α受體阻滯劑,以擴(kuò)張小動(dòng)脈為主。以0.1mg/min開始,每5~10分鐘調(diào)整1次,最大可增至1.5~2.0mg/min。
。4)洋地黃制劑:最適用于心房顫動(dòng)伴快速心室率或已知有心臟增大伴左心室收縮功能不全者?蛇x用毛花苷丙緩慢靜注,首劑0.4~0.8mg,2小時(shí)后可酌情再給0.2~0.4mg。急性心肌梗死病人24小時(shí)內(nèi)不宜應(yīng)用。
。5)氨茶堿:對解除支氣管痙攣特別有效,并有一定的正性肌力及擴(kuò)張血管、利尿的作用。
4.用藥注意事項(xiàng)
。1)用嗎啡時(shí)應(yīng)注意病人有無呼吸抑制、心動(dòng)過緩;
(2)用利尿劑要嚴(yán)格記錄尿量;
(3)用血管擴(kuò)張劑要注意監(jiān)測血壓變化、及時(shí)調(diào)節(jié)給藥劑量,防止低血壓的發(fā)生,
。4)用硝普鈉應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配,避光滴注,可用輸液泵控制滴速;
。5)洋地黃制劑靜脈使用時(shí)要稀釋,推注速度宜緩慢,同時(shí)監(jiān)測心率變化。
5.保持呼吸道通暢:及時(shí)協(xié)助病人咳嗽、排痰。并觀察記錄病人的咳嗽情況,痰液的性質(zhì)和量。
6.病情監(jiān)測;嚴(yán)密觀察病人呼吸狀況,意識狀態(tài),皮膚顏色及溫度,肺部啰音的變化,監(jiān)測血?dú)夥治鼋Y(jié)果,對安置漂浮導(dǎo)管者應(yīng)密切監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化,以判斷藥物療效和病情進(jìn)展。
7.心理護(hù)理:醫(yī)護(hù)人員在搶救時(shí)必須保持鎮(zhèn)靜、操作熟練、配合默契,忙而不亂。同時(shí)簡要介紹本病的救治措施及使用監(jiān)測設(shè)備的必要性,使病人產(chǎn)生信任、安全感。以減少緊張、恐懼和誤解。必要時(shí)可留親屬陪伴病人。
例題
A.右心室前負(fù)荷加重
B.右心室后負(fù)荷加重
C.左心室前負(fù)荷加重
D.左心室后負(fù)荷加重
E.兩心室前負(fù)荷加重
原發(fā)性高血壓( )
『正確答案』D
主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(。
『正確答案』C
輸液過多、過快(。
『正確答案』E
急性左心衰竭肺水腫時(shí),以下處置中錯(cuò)誤的是(。
A.酒精濕化氧氣、高流量吸入
B.嗎啡肌肉注射
C.西地蘭緩慢靜脈注射
D.地塞米松靜脈注射
E.讓患者平臥位
『正確答案』E
下列哪項(xiàng)屬于心功能Ⅱ級(。
A.體力活動(dòng)輕度受限,較重活動(dòng)出現(xiàn)癥狀
B.端坐呼吸
C.體力活動(dòng)明顯受限,較輕活動(dòng)出現(xiàn)癥狀
D.休息時(shí)也有呼吸困難
E.體力活動(dòng)不受限
『正確答案』A
以減輕心臟前負(fù)荷為主的藥物是(。
A.硝普鈉
B.硝酸甘油
C.洋地黃
D.哌唑嗪
E.肼苯達(dá)嗪
『正確答案』B
心衰患者應(yīng)用洋地黃1周,出現(xiàn)下列哪種情況應(yīng)考慮洋地黃中毒可能并暫停給藥( )
A.心率由120次/分降至90次/分
B.尿量較給藥前增多
C.食欲較治療前好轉(zhuǎn)
D.房顫心律變?yōu)橐?guī)則
E.心尖區(qū)仍可聽到舒張期奔馬律
『正確答案』D