第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理
第一節(jié) 常見癥狀的護(hù)理
本節(jié)考點(diǎn)：
常見癥狀的護(hù)理
①心源性呼吸困難護(hù)理
②心前區(qū)疼痛護(hù)理
③心悸護(hù)理
④心源性水腫護(hù)理
⑤心源性暈厥護(hù)理
一、心源性呼吸困難
由于各種心臟疾病發(fā)生左心功能不全時，病人自覺呼吸時空氣不足，呼吸費(fèi)力的狀態(tài)，同時可有呼吸頻率、節(jié)律和深度的異常，稱之為心源性呼吸困難。
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原因：左心功能不全造成的呼吸困難，是由于肺淤血導(dǎo)致的肺循環(huán)毛細(xì)血管壓升高，組織液聚集在肺泡和肺組織間隙中，而形成肺水腫。肺水腫影響肺泡壁毛細(xì)血管的氣體交換，妨礙肺的擴(kuò)張和收縮，引起通氣和換氣功能的異常，致使肺泡內(nèi)氧分壓降低和二氧化碳分壓升高，刺激和興奮呼吸中樞，病人感覺呼吸費(fèi)力。
心源性呼吸困難按嚴(yán)重程度。
分為：勞力性呼吸困難、陣發(fā)性夜間呼吸困難、端坐呼吸、心源性哮喘、急性肺水腫。
（二）臨床表現(xiàn)
1.勞力性呼吸困難：最早出現(xiàn)，也是最輕的呼吸困難，在體力活動時發(fā)生或加重，休息即緩解。引起呼吸困難的體力活動，如快步行走、爬樓梯、一般速度步行，甚至吃飯、講話、穿衣、洗漱等。
2.陣發(fā)性夜間呼吸困難：常發(fā)生在夜間，病人平臥時肺淤血加重，于睡眠中突然憋醒，被迫坐起。大多于端坐休息、下床、開窗通風(fēng)后癥狀可自行緩解。部分病人可伴有咳嗽、咳泡沫樣痰。亦可有病人呼吸深快，可聞哮鳴音，稱為“心源性哮喘”。重癥者可咳粉紅色泡沫痰，發(fā)展成急性肺水腫。
3.端坐呼吸：是心功能不全后期表現(xiàn)，病人不能平臥，被迫采取坐位或半臥位。因坐位時膈肌下降，回心血量減少，可使病人呼吸困難減輕。
（三）護(hù)理問題
1.活動無耐力：與缺氧有關(guān)。
2.氣體交換受損：與肺淤血有關(guān)。
�。ㄋ模┳o(hù)理措施
1.觀察病情：觀察呼吸困難的程度、持續(xù)時間、伴隨癥狀如發(fā)紺、咳嗽、心悸、對治療的反應(yīng)，以及血壓、心率、心律和尿量的變化。
2.調(diào)整體位
1）協(xié)助病人調(diào)整舒適的體位，
2）尤其對已有心力衰竭病人，夜間睡眠應(yīng)保持半臥位，以減少回心血量，減輕呼吸困難癥狀。
3）發(fā)生急性肺水腫時，病人應(yīng)坐位，雙腿下垂，注意保持患者體位舒適和安全，可抬高床頭，并用枕、軟墊等支托臂、肩、骶、膝部，以防受壓或摔倒，床上放小桌，便于病人支撐。
3.休息：根據(jù)心功能情況，給予必要的生活護(hù)理，減輕體力活動，適當(dāng)休息，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，使心肌耗氧量減少，呼吸困難減輕。
4.正確用氧
給予間斷或持續(xù)吸入氧氣，
根據(jù)缺氧程度調(diào)節(jié)氧流量。一般給予中等流量2～4L／min、中等濃度29%～37%氧氣吸入。急性肺水腫病人應(yīng)吸入經(jīng)30%～50%酒精濕化的氧氣。
5.用藥觀察：遵醫(yī)囑給予抗心衰、抗感染等藥物治療，觀察藥物副作用。同時靜脈輸液時嚴(yán)格控制滴速，20～30滴／分，防止急性肺水腫發(fā)生。
6.穩(wěn)定情緒
及時予以安慰和疏導(dǎo)病人煩躁情緒，作好解釋，穩(wěn)定情緒，以此降低交感神經(jīng)興奮性，減慢心率、減少耗氧量，從而減輕呼吸困難。
例題：
心源性呼吸困難是指（�。�
A.自覺心跳加快、心慌或伴心前區(qū)不適的主觀感受
B.各種理化因素刺激支配心臟神經(jīng)的傳入纖維
C.暫時性廣泛腦組織缺血、缺氧引起的急性短暫可逆性意識喪失
D.心衰引起體循環(huán)系統(tǒng)靜脈淤血，致組織間隙液體過多
E.各種心臟病發(fā)生左心功能不全時，由于肺淤血致呼吸費(fèi)力，呼吸頻率、節(jié)律異常
『正確答案』E
2.心臟病患者出現(xiàn)心源性呼吸困難時，其護(hù)理措施下列哪項(xiàng)不正確（�。�
A.密切觀察生命體征、呼吸困難、心功能變化情況
B.囑病人平臥位，以減輕心臟負(fù)擔(dān)
C.加強(qiáng)生活護(hù)理，減少體力活動
D.持續(xù)低流量吸氧
E.保持情緒穩(wěn)定，降低交感神經(jīng)興奮性
『正確答案』B
二、心前區(qū)疼痛護(hù)理
因各種理化因素刺激支配心臟、主動脈或肋間神經(jīng)的傳入纖維，引起的心前區(qū)或胸骨后疼痛，稱為心前區(qū)疼痛。
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1）心絞痛、心肌梗死是引起心前區(qū)疼痛最常見的原因
2）梗阻性肥厚型心肌病、急性主動脈夾層動脈瘤、心包炎、胸膜炎等均可引起疼痛，心血管神經(jīng)官能癥亦可引起心前區(qū)疼痛，但與精神刺激和環(huán)境因素密切相關(guān)。
�。ǘ┡R床表現(xiàn)
心絞痛、急性心肌梗死病人典型疼痛
1）心絞痛:位于胸骨后，呈陣發(fā)性壓榨樣痛；常伴有焦慮、瀕死感，向左側(cè)放射；心絞痛常有活動或情緒激動等誘發(fā)因素，休息或含服硝酸甘油后可緩解；
2）急性心肌梗死
出現(xiàn)疼痛多無明顯誘因；程度較重，持續(xù)時間較長，含服硝酸甘油多不能緩解；還可有冷汗、血壓下降等現(xiàn)象。
3）急性主動脈夾層動脈瘤病人可出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)撕裂樣劇痛或燒灼痛，可向背部放射。
4）急性心包炎、胸膜炎可伴有咳嗽、呼吸困難等癥狀，并常因此疼痛加劇，呈刺痛，持續(xù)時間較長。
5）心臟神經(jīng)官能癥病人的主訴常與情緒變化有關(guān)，疼痛部位常不固定，與體力活動無關(guān)，且多在休息時發(fā)生，伴神經(jīng)衰弱癥狀。
�。ㄈ┳o(hù)理問題
1.疼痛：與病變引起的神經(jīng)反射有關(guān)。
2.恐懼：與疼痛有關(guān)。
�。ㄋ模┳o(hù)理措施
1.疼痛的觀察：注意心前區(qū)疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、有無誘發(fā)因素、伴隨癥狀等。
2.減輕疼痛，預(yù)防復(fù)發(fā)。給病人創(chuàng)建良好的休息環(huán)境，協(xié)助患者滿足生活需要。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥、止痛藥、擴(kuò)血管藥或進(jìn)行病因治療。對不同患者作針對性健康指導(dǎo)，指導(dǎo)患者采用行為療法及放松技術(shù)如深呼吸、全身肌肉放松等。
3.心理護(hù)理：觀察病人的情緒狀態(tài)，耐心解釋疼痛的發(fā)生、發(fā)展過程，消除對疼痛的恐懼感。
三、心悸護(hù)理
心悸是指病人自覺心跳或心慌，可伴有心前區(qū)不適，自述心搏強(qiáng)而有力或心臟停跳感及心前區(qū)震動感。
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1）各種原因引起的心動過速、心動過緩、期前收縮、房撲、房顫等心律失常均可引起心悸。
2）各種器質(zhì)性心臟病、全身性疾病如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重貧血、高熱、低血糖反應(yīng)等
3）心血管神經(jīng)官能癥都可引起心悸；
4）此外，健康人劇烈活動、精神高度緊張、過量吸煙、大量飲酒、飲濃茶和咖啡或使用某些藥物如阿托品、咖啡因、氨茶堿、腎上腺素等也可引起心悸。
�。ǘ┳o(hù)理問題
1.舒適的改變:與心跳的頻率、節(jié)律變化有關(guān)。
2.焦慮:與心悸有關(guān)。
（三）護(hù)理措施
1.病情觀察：注意脈搏和心跳的頻率及節(jié)律變化，一次觀察時間不少于1分鐘。同時注意有無伴隨癥狀，并作動態(tài)觀察。對心律失常引起心悸的患者，應(yīng)測量心率、心律、血壓，必要時做心電圖和血壓的監(jiān)護(hù)。對嚴(yán)重心律失常引起心悸的患者，應(yīng)臥床休息，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。如出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)熱、胸痛、暈厥、抽搐等，應(yīng)及時與醫(yī)師聯(lián)系，及時處理。
2.心理護(hù)理：耐心向病人說明心悸發(fā)病原因和對病人有何影響。減輕焦慮，以免因此導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，使心率增快、心搏增強(qiáng)和心律的變化，加重心悸。幫助病人進(jìn)行自我情緒的調(diào)節(jié)，如通過散步、看書、交談等方式。增加休息時間，睡前可用小劑量鎮(zhèn)靜劑以改善睡眠。指導(dǎo)患者不食刺激性食物和飲料，及時更換引起心悸的藥物。
四、心源性水腫護(hù)理
心源性水腫是由于充血性心力衰竭引起體循環(huán)系統(tǒng)靜脈淤血等原因，使組織間隙積聚過多液體所致。
（一）原因
最常見的是右心衰竭或全心衰竭。
1）右心功能不全時，體循環(huán)靜脈淤血，有效循環(huán)血量減少，導(dǎo)致腎血流量減少，繼發(fā)性醛固酮分泌增多引起水鈉潴留。
2）靜脈淤血使靜脈壓升高，以致毛細(xì)血管靜脈端靜水壓增高，組織液生成增加而回吸收減少也能發(fā)生水腫。
�。ǘ┡R床表現(xiàn)
心源性水腫的特點(diǎn)：早期出現(xiàn)在身體低垂及組織疏松的部位，臥床病人的水腫常發(fā)生在背、骶尾、會陰部及脛前、足踝部，逐漸延及全身，重者可出現(xiàn)胸腔積液、腹腔積液。用指端加壓水腫部位，局部可出現(xiàn)凹陷，稱為壓陷性水腫。
水腫常在下午出現(xiàn)或加重，休息一夜后減輕或消失。病人常有手、腳腫，還會出現(xiàn)尿量減少，體重增加等癥狀，甚至可出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂。
�。ㄈ┳o(hù)理問題
1.體液過多：與右心功能不全所致體循環(huán)靜脈淤血有關(guān)。
2.有皮膚完整性受損的危險：與水腫部位循環(huán)改變、強(qiáng)迫體位或軀體活動受限有關(guān)。
�。ㄋ模┳o(hù)理措施
1.飲食護(hù)理：
1）給予低鹽、高蛋白、易消化飲食。根據(jù)病情適當(dāng)限制液體攝入量。
2）向患者和家屬說明限制鈉鹽的重要性，應(yīng)囑咐患者盡量不食用各種腌制品、干海貨、發(fā)酵面點(diǎn)、含鈉的飲料和調(diào)味品等加重水腫食物，可用糖、醋等調(diào)節(jié)口味，以增進(jìn)食欲。
2.維持體液平衡，糾正電解質(zhì)紊亂：
1）應(yīng)觀察尿量和體重的變化，尤其使用利尿藥后。記錄24小時出入液量，
2）每日攝入液量應(yīng)控制在前1天尿量加500ml左右，保持出入液量平衡。
3）靜脈輸液時注意控制輸液速度，應(yīng)根據(jù)血壓、心率、呼吸及病情，隨時調(diào)整，一般以1～1.5ml／min為宜。監(jiān)測血電解質(zhì)變化，及時糾正紊亂。
3.皮膚護(hù)理
嚴(yán)重水腫局部存在血液循環(huán)障礙、營養(yǎng)不良、皮膚抵抗力、感覺遲鈍，易破損和發(fā)生感染，應(yīng)保持床單和病人內(nèi)衣的清潔、干燥；如需使用熱水袋取暖，水溫不宜過高，40～50℃為宜，以免燙傷；保持會陰部皮膚清潔、干燥，有陰囊水腫的男病人可用托帶支托陰囊；水腫液外滲局部要防止繼發(fā)感染；注意觀察有無褥瘡發(fā)生。
例題
下列哪項(xiàng)支持心源性水腫（�。�
A.水腫先從眼瞼、面部開始
B.晨起時水腫重，午后漸減輕
C.常為非凹陷性水腫
D.水腫多局限于身體下垂部
E.腹水常先于皮下水腫
『正確答案』D
五、心源性暈厥
心源性暈厥是由于心排出量突然驟減、中斷或嚴(yán)重低血壓而引起一過性腦缺血、缺氧，表現(xiàn)為突發(fā)的可逆性意識喪失。
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常見病因有：嚴(yán)重心律失常；主動脈瓣狹窄；急性心肌梗死引起急性心源性腦缺血綜合征；高血壓腦病等。
�。ǘ┳o(hù)理問題
1.心排出量減少與嚴(yán)重心律失常、心肌收縮力減弱、主動脈瓣狹窄有關(guān)。
2.有受傷的危險與暈厥發(fā)作有關(guān)。
�。ㄈ┳o(hù)理措施
1.詳細(xì)了解病史：了解病人暈厥發(fā)作前有無恐懼、緊張、劇痛等誘因，有無頭暈、眼花、惡心、嘔吐、出汗等先兆表現(xiàn)；了解暈厥發(fā)生的時間、體位、歷時長短以及緩解方式；發(fā)作時是否有心率增快、血壓下降、心音低鈍或心音消失、抽搐、癱瘓等伴隨癥狀。
2.避免誘因：囑病人避免過度疲勞、情緒激動或緊張、突然改變體位等情況，一旦有頭暈、黑矇等先兆時立即平臥，以免摔傷。
3.發(fā)作時處理：將病人置于通風(fēng)處；頭低腳高位；解松領(lǐng)口及時清除口、咽中的分泌物，以防窒息
4.積極治療相關(guān)疾�。喝缧穆曙@著緩慢的病人可遵醫(yī)囑給予阿托品、異丙腎上腺素等藥物或配合人工心臟起搏治療；對其他心律失常病人可遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物。勸告有手術(shù)指征的病人，盡早接受手術(shù)或其他治療。
例題
暈厥最常見的病因是
A.疼痛
B.體位性低血壓
C.低血糖
D.心律失常
E.急性心排血受阻
[答疑編號500697030104]
『正確答案』D
【正確解析】暈厥是一過性、廣泛的腦組織缺血、缺氧導(dǎo)致的暫時、可逆的意識喪失�？捎啥喾N原因?qū)е拢缧脑葱詴炟�、腦源性暈厥等。
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