第十一節(jié) 慢性呼吸衰竭病人的護(hù)理
本節(jié)考點：
1.病因及發(fā)病機制
2.臨床表現(xiàn)
3.輔助檢查
4.治療原則
5.護(hù)理措施
由于各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧和（或）二氧化碳潴留，從而出現(xiàn)一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征，稱之為呼吸衰竭，簡稱呼衰。
診斷的依據(jù)常以動脈血氣分析為根據(jù)，在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣情況下，當(dāng)動脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg和（或）動脈血二氧化碳分壓（PaC02）＞50mmHg即為呼吸衰竭。
呼衰分類可分為低氧血癥型（Ⅰ型呼衰）和高碳酸血癥型（Ⅱ型呼衰），前者僅有PaO2下降，PaC02降低或正常，后者為PaC02升高，同時有PaO2下降。
還可根據(jù)呼衰發(fā)病的緩急分為急性呼衰和慢性呼衰。
一、病因及發(fā)病機制
（一）病因
在我國以慢性呼吸道疾病引起者最為常見。
1.呼吸系統(tǒng)疾病 包括：①呼吸道疾病如上呼吸道梗阻、慢性支氣管炎、支氣管哮喘等；②肺組織病變，如肺部感染、肺水腫、重癥肺結(jié)核、彌漫性肺纖維化、矽肺、成人型呼吸窘迫綜合征等；③胸廓病變，如胸廓畸形、外傷、大量胸腔積液、手術(shù)創(chuàng)傷和氣胸等；④肺血管疾病，如肺毛細(xì)血管瘤、肺血管栓塞等。
2.神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病 腦血管病變、腦炎、腦外傷、脊髓灰質(zhì)炎、藥物中毒、多發(fā)性神經(jīng)炎、肌萎縮側(cè)束硬化、重癥肌無力、電擊等抑制呼吸中樞。
（二）發(fā)病機制
缺氧和二氧化碳潴留發(fā)生的主要機制為肺泡通氣量不足、通氣與血流比例（V／Q）失調(diào)、肺動一靜脈樣分流、彌散障礙及氧耗量增加。
二、臨床表現(xiàn)
除引起呼吸衰竭的原發(fā)病的表現(xiàn)外，呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)以缺O2與CO2潴留所致的多臟器功能紊亂的表現(xiàn)為主。
1.呼吸困難 胸悶、憋發(fā)、呼吸費力、喘息等是患者最常見的主訴。呼吸頻率、節(jié)律和幅度均可發(fā)生變化。
上呼吸道梗阻呈現(xiàn)吸氣性呼吸困難，伴“三凹征”，同時伴有干咳及高調(diào)吸氣相哮鳴音。
慢性阻塞性肺疾病為呼氣性呼吸困難，出現(xiàn)點頭或提肩呼吸等伴有輔助呼吸肌參與呼吸系運動的體征。
肺實質(zhì)炎癥、胸廓運動受限時，表現(xiàn)為混合性呼吸困難，即吸氣和呼氣同樣費力。呼吸淺快。嚴(yán)重者CO2麻醉可引起呼吸停止。中樞性呼吸衰竭呈現(xiàn)潮式、間歇或抽泣樣呼吸。
2.發(fā)紺 以低氧血癥為主，是呼吸衰竭的典型表現(xiàn)，
原因：血中還原血紅蛋白的增加所致。
判斷：當(dāng)SaO2低于85%時可在血流豐富的口唇、指甲等處出現(xiàn)發(fā)紺。因通氣不足或通氣與血流比例失調(diào)所引起的發(fā)紺，吸氧數(shù)分鐘后口唇可轉(zhuǎn)紅。
影響發(fā)紺的因素有：①紅細(xì)胞增多時發(fā)紺明顯、貧血者不明顯或不出現(xiàn)；②嚴(yán)重休克者即使PaO2正常，也可出現(xiàn)發(fā)紺；③皮膚色素和心功能等。
3.精神、神經(jīng)癥狀 急性缺氧可出現(xiàn)精神錯亂、躁狂、昏迷、抽搐等癥狀。慢性缺氧出現(xiàn)智力或定向障礙。輕度CO2潴留表現(xiàn)為多汗、煩躁、白天嗜睡、夜間失眠等興奮癥狀。隨著CO2潴留的加重導(dǎo)致CO2麻醉發(fā)生肺性腦病，則表現(xiàn)神志淡漠，甚至譫妄、間歇抽搐、撲翼樣震顫、視乳頭水腫、昏踵、昏迷等，重者可因肺水腫、腦疝、累及腦干時抑制呼吸而死亡。
4.血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀
早期心率增快、血壓升高；因腦血管擴(kuò)張產(chǎn)生搏動性頭痛；晚期嚴(yán)重缺氧，酸中毒時，引起循環(huán)衰竭、血壓下降、心律緩慢、心律失常、心臟停搏。CO2潴留出現(xiàn)皮膚潮紅、濕暖多汗；慢性缺O2和CO2潴留引起肺動脈高壓，可發(fā)生右心衰竭，出現(xiàn)體循環(huán)淤血體征。
5.其他器官、系統(tǒng)損害 嚴(yán)重呼吸衰竭對肝、腎功能和消化系統(tǒng)都有影響。如：上消化道出血、黃疸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高、蛋白尿、紅細(xì)胞尿、尿素氮升高，上述癥狀隨著缺氧和CO2潴留的糾正可消失。
三、輔助檢查
血氣分析 PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg，SaO2＜75%。血液酸堿度（pH）；正常值7.35～7.45，代償性酸中毒或堿中毒，pH在正常范圍；低于7.35為失代償性酸中毒，高于7.45為失代償性堿中毒。
四、治療原則
呼衰治療的基本原則是：保持呼吸道通暢；正確應(yīng)用氧療，糾正缺氧；增加通氣量，改善C02潴留；及時糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂；積極處理原發(fā)病或誘因。維持心、腦、腎等重要臟器的功能，預(yù)防和治療并發(fā)癥。
五、護(hù)理措施
1.一般護(hù)理
�。�1）保持呼吸道通暢，改善通氣
�。�2）協(xié)助和指導(dǎo)病人取半臥位或取坐位，促進(jìn)和指導(dǎo)病人進(jìn)行有效的呼吸。如趴伏在床上桌，借此增加輔助吸氣肌的效能，促進(jìn)肺膨脹。
2.病情觀察與搶救 密切觀察病人生命體征、呼吸困難的程度，評估病人的呼吸頻率、節(jié)律和深度、使用輔助呼吸肌的情況。防治并發(fā)癥。
3.氧療的護(hù)理 對Ⅱ型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度（25%～29%）、低流量（1～2L／min）鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧，以免缺氧糾正過快引起呼吸中樞抑制。如配合使用呼吸機和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。若呼吸過緩或意識障礙嚴(yán)重，須警惕二氧化碳潴留加重。
4.心理護(hù)理 教會病人自我放松等各種緩解焦慮的辦法，讓病人說出或?qū)懗鲆鸹蚣觿〗箲]的因素，以緩解呼吸困難，改善通氣。
5.用藥護(hù)理
�。�1）遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑尼可剎米，必須保持呼吸道通暢，注意觀察用藥后反應(yīng)，及時調(diào)整用藥量和給藥速度。
（2）Ⅱ型呼吸衰竭病人禁用對呼吸有抑制作用的藥物，如嗎啡等，慎用其他鎮(zhèn)靜劑，如地西泮等。
�。�3）按醫(yī)囑正確使用抗生素，以控制肺部感染。密切注意觀察療效與副作用。
例題：
慢性呼吸衰竭最常見的病因是
A.慢性阻塞性肺疾病
B.重癥肺結(jié)核
C.肺動脈高壓
D.廣泛肺間質(zhì)纖維化
E.胸膜增厚、粘連
『正確答案』A
例題：
失代償期呼吸衰竭患者除原發(fā)病的表現(xiàn)外，臨床上最早出現(xiàn)的癥狀是
A.精神、神經(jīng)癥狀
B.發(fā)紺
C.休克
D.呼吸困難
E.脈壓加大、心動過速
『正確答案』D
例題：
病人為慢性呼吸衰竭，近日因咳嗽、咳痰、氣促明顯，又出現(xiàn)神志不清、發(fā)紺、多汗，做血氣分析PaO250mmHg，PaCO262mmHg，應(yīng)給予病人
A.高濃度、高流量持續(xù)吸氧
B.高濃度、高流量間歇吸氧
C.低濃度、低流量持續(xù)吸氧
D.低濃度、低流量間歇吸氧
E.酒精濕化吸氧
『正確答案』C
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