第十節(jié) 原發(fā)性支氣管肺癌病人的護(hù)理
本節(jié)考點(diǎn):
(1)病因及發(fā)病機(jī)制
。2)分類
。3)臨床表現(xiàn)
。4)輔助檢查
。5)治療要點(diǎn)
。6)護(hù)理措施
原發(fā)性支氣管肺癌(primarybronehogeniecarcinoma)簡(jiǎn)稱肺癌,是最常見的肺部原發(fā)性惡性腫瘤。
一、病因及發(fā)病機(jī)制
病因和發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確,已知肺癌的發(fā)生與下列因素有關(guān)。
1.吸煙 吸煙是肺癌的重要危險(xiǎn)因素,吸煙量越多,吸煙年限越長(zhǎng),肺癌死亡率越高。紙煙中含有多種致癌物質(zhì),與肺癌有關(guān)主要的有苯并芘,還有煙霧中所含的一氧化碳、煙堿、亞硝胺及微量的砷。吸煙可使支氣管上皮細(xì)胞纖毛脫落、上皮細(xì)胞增生、鱗狀上皮化生、核異形變等病理改變。
2.職業(yè)因素 從事石棉、砷、煙塵和瀝青等職業(yè)者發(fā)病率高,還認(rèn)為短纖維的石棉粉塵具有引起肺癌和胸膜間皮瘤的作用,而且石棉吸入與吸煙有協(xié)同作用。
3.空氣污染 資料表明環(huán)境污染與肺癌有關(guān)。如汽車廢氣、工業(yè)廢氣、公路瀝青等物質(zhì),甚至烹調(diào)時(shí)的煙霧、室內(nèi)用煤、裝修材料的污染也是肺癌的危險(xiǎn)因素。
4.電離輻射 大劑量電離輻射可引起肺癌。
5.飲食與營(yíng)養(yǎng) 調(diào)查資料提示,攝入食物中維生素A含量低或血清維生素A低,患肺癌的危險(xiǎn)性高。維生素A能干擾癌變過程,直接抑制苯并芘、亞硝酸胺的致癌作用,抑制某些致癌物和DNA的結(jié)合,具有拮抗促癌物的作用。
6.其他 遺傳因素、結(jié)核瘢痕、肺部慢性炎癥等對(duì)肺癌的發(fā)生可能也有一定的作用。
二、分類
(一)解剖學(xué)分類
1.中央型肺癌 指發(fā)生在段支氣管以上至主支氣管的癌腫,約占肺癌的3/4,多為鱗狀上皮癌和小細(xì)胞未分化癌。
2.周圍型肺癌 指發(fā)生在段和段以下支氣管的癌腫,約占肺癌的1/4,以腺癌較多見。
(二)組織學(xué)分類
根據(jù)細(xì)胞分化程度和形態(tài)特征分為以下幾型。
1.鱗狀上皮細(xì)胞癌(鱗癌) 鱗癌為最常見的肺癌,約占原發(fā)肺癌的1/2,多見于老年男性,與吸煙的關(guān)系最密切。鱗癌細(xì)胞生長(zhǎng)緩慢,轉(zhuǎn)移較晚,手術(shù)切除機(jī)會(huì)相對(duì)較多,五年生存率也高,但對(duì)化療、放療不如小細(xì)胞未分化癌敏感。
2.小細(xì)胞未分化癌(小細(xì)胞癌) 小細(xì)胞癌是肺癌中惡性度最高的一種,約占肺癌的1/5,患病年齡較輕,因其細(xì)胞質(zhì)內(nèi)含神經(jīng)分泌顆粒,可引起異位內(nèi)分泌綜合征。小細(xì)胞癌對(duì)化療、放療較其他類型敏感。
3.大細(xì)胞未分化癌(大細(xì)胞癌) 惡性度較高,但轉(zhuǎn)移較小細(xì)胞癌晚,手術(shù)切除機(jī)會(huì)相對(duì)較大。
4.腺癌 女性多見,占肺癌的1/4,多為周圍型,出現(xiàn)癥狀相對(duì)較晚,惡性度介于鱗癌與小細(xì)胞癌之間,對(duì)化療、放療敏感性較差。細(xì)支氣管肺泡癌(肺泡癌)是腺癌的一個(gè)亞型,男女發(fā)病率相近,發(fā)病年齡較輕,約占肺癌的2%~5%,病因尚不十分明確。
三、臨床表現(xiàn)
(一)癥狀
1.呼吸系統(tǒng)癥狀
(1)咳嗽:約3/4患者有咳嗽,常為陣發(fā)性刺激性干咳或少量黏痰,當(dāng)腫瘤阻塞支氣管引起管腔狹窄時(shí),咳嗽加重,多為持續(xù)性,且呈高音調(diào)金屬音。繼發(fā)感染時(shí)痰量增多,呈黏液膿性。
。2)咯血:部分病人以咯血為首發(fā)癥狀,多為痰中帶血或少量咯血,若癌腫侵蝕大血管則有大咯血。
。3)胸痛:病變累及胸膜或胸壁時(shí),患者出現(xiàn)持續(xù)、固定、劇烈的胸痛。
(4)呼吸困難:多與癌腫阻塞呼吸道及并發(fā)肺炎、肺不張或胸腔積液等有關(guān)。
。5)喘鳴:腫瘤引起支氣管部分阻塞,部分病人在吸氣時(shí)可聞及局限性喘鳴音及肺氣腫。
2.全身癥狀
。1)發(fā)熱:多由繼發(fā)感染引起,腫瘤壞死也可引起。
。2)食欲減退、消瘦、明顯乏力。體重下降,腫瘤發(fā)展到晚期,病人可表現(xiàn)明顯消瘦或呈惡病質(zhì)。
。3)癌腫壓迫并侵犯鄰近組織的征象:①聲音嘶啞,多系腫瘤壓迫喉返神經(jīng)引起。②膈肌麻痹,因膈神經(jīng)受壓引起同側(cè)膈肌麻痹。③上腔靜脈綜合征。系上腔靜脈受壓所致。④Homer綜合征,由于頸交感神經(jīng)受壓引起,多見于肺尖癌。表現(xiàn)為患側(cè)眼瞼下垂,瞳孔縮小,眼球內(nèi)陷,球結(jié)膜充血及額部少汗等。⑤臂叢神經(jīng)受壓引起同側(cè)臂痛,麻痹或肌萎縮。⑥壓迫食管造成咽下困難。
(二)體征
早期可無陽性體征。腫瘤致部分支氣管阻塞時(shí),有局限性哮鳴音,隨病情進(jìn)展病人出現(xiàn)消瘦,有氣管移位、肺炎、肺不張及胸腔積液體征。肺癌晚期病人可有聲音嘶啞、鎖骨上及腋下淋巴結(jié)腫大,前胸淺靜脈怒張、部分病人有杵狀指(趾)、庫欣綜合征等體征。
四、輔助檢查
1.影像學(xué)檢查 發(fā)現(xiàn)肺癌的重要方法之一,包括透視、X線胸片、胸部CT、磁共振(MRI)等檢查。中央型肺癌多表現(xiàn)為單側(cè)性不規(guī)則的肺門腫塊;周圍型肺癌表現(xiàn)為邊界毛糙的結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊狀陰影。
2.痰液脫落細(xì)胞檢查 是簡(jiǎn)單有效的早期診斷肺癌的方法之一,但陽性率要受腫瘤的類型、標(biāo)本是否符合要求及送檢次數(shù)和病理醫(yī)生的水平高低等因素影響。為此,送檢標(biāo)本應(yīng)為深部咳出的新鮮痰,并連續(xù)送檢3~4次為宜。
3.纖維支氣管鏡檢查 通過此檢查對(duì)中央型肺癌可直接觀察并配合刷檢、活檢等手段診斷肺癌,近端呼吸道腫瘤診斷陽性率可達(dá)90%~93%。呼吸道遠(yuǎn)端纖維支氣管鏡不能直接窺視的病變?nèi)缰車头伟,可在透視下?jīng)纖維支氣管鏡做肺活檢,并可通過纖維支氣管鏡對(duì)已知肺癌局部行激光或藥物注射治療。纖維支氣管鏡檢查對(duì)肺癌的診斷具有重要意義。
4.其他 肺活檢、胸腔積液癌細(xì)胞檢查、淋巴結(jié)活檢檢查等。
五、治療原則
1.早期肺癌首選手術(shù)治療。
2.化學(xué)藥物治療對(duì)小細(xì)胞未分化癌最敏感,鱗癌次之,腺癌治療效果最差。常用的抗癌藥物有環(huán)磷酰胺、阿霉素、長(zhǎng)春新堿、順鉑等。
3.放射治療主要用于不能手術(shù)的病人,同時(shí)配合化療,小細(xì)胞未分化癌效果最好,鱗癌次之,腺癌效果最差。
4.對(duì)癥治療伴隨癥狀,持續(xù)控制疼痛,增加病人舒適感。
六、護(hù)理措施
1.心理護(hù)理
根據(jù)病人的年齡、職業(yè)、文化程度及性格及心理承受能力等情況,給予不同的溝通交流。使病人感到關(guān)愛,增強(qiáng)對(duì)治療的信心。
2.疼痛的護(hù)理
。1)采取各種護(hù)理措施減輕疼痛,減少可誘發(fā)和加重疼痛的因素:
①提供舒適安靜的環(huán)境,保證病人充分的休息;
②小心搬動(dòng)病人,防止用力不當(dāng)引起病變部位疼痛;
③指導(dǎo)、協(xié)助胸痛病人用手或枕頭護(hù)住胸部以減輕疼痛。
(2)藥物止痛按醫(yī)囑用藥,遵循用藥原則,把握好用藥的階段,嚴(yán)格掌握用藥劑量,密切觀察病情和鎮(zhèn)痛效果,警惕藥物副作用的出現(xiàn)。
。3)物理治療如按摩、針灸、經(jīng)皮膚電刺激止痛穴位或局部冷敷等,以降低疼痛的敏感性。
3.營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理
(1)向病人及家屬宣傳增加營(yíng)養(yǎng)與促進(jìn)健康的關(guān)系,安排品種多樣化飲食。有吞咽困難者應(yīng)給予流質(zhì)飲食,進(jìn)食宜慢,取半臥位以免發(fā)生吸入性肺炎或嗆咳,甚至窒息。病情危重者應(yīng)采取喂食、鼻飼,或靜脈輸入脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸和含電解質(zhì)的液體。
。2)必要時(shí)酌情輸血、血漿或白蛋白,以減少胸腔積液的產(chǎn)生,補(bǔ)充癌腫或大量抽取胸腔積液等因素所引起的蛋白質(zhì)丟失,增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。
4.皮膚的護(hù)理
。1)在皮膚放射部位涂上的標(biāo)志在照射后切勿擦去,皮膚照射部位忌貼膠布,不用碘酊、紅汞涂擦。洗澡時(shí),不用肥皂或搓擦,亦不用化妝品涂擦,因其可加重放療皮膚的反應(yīng)。為避免損傷其他部位皮膚,照射時(shí)協(xié)助病人取一定體位,不能隨便移動(dòng)。
(2)病人宜穿寬松柔軟衣服,防止摩擦。避免陽光照射或冷熱刺激。局部避免搔抓、壓迫。如有滲出性皮炎可暴露,局部涂用具有收斂、保護(hù)作用的魚肝油軟膏。
(3)協(xié)助病人采取舒適體位,保持床單平整、潔凈,經(jīng)常變換體位,以防局部組織長(zhǎng)期受壓而致壓瘡或發(fā)生感染。
5.用藥護(hù)理
(1)化療藥物不僅殺傷癌細(xì)胞,對(duì)機(jī)體正常的白細(xì)胞也有殺傷抑制作用。應(yīng)注意觀察骨髓抑制情況,每周檢查1~2次血自細(xì)胞總數(shù),當(dāng)白細(xì)胞總數(shù)降至3.5×109/L時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。當(dāng)白細(xì)胞總數(shù)降至1×109/L時(shí),遵醫(yī)囑輸白細(xì)胞及使用抗生素以預(yù)防感染,并作好保護(hù)性隔離。
。2)化療期間飲食宜少量多餐,避免粗糙、過熱、酸、辣刺激性食物,以防損傷胃腸黏膜。如有惡心、嘔吐時(shí)可減慢藥物滴注速度或遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺(滅吐靈)10~20mg。如化療明顯影響進(jìn)食,需靜脈輸液,補(bǔ)充水、電解質(zhì)和機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng);熐、后2小時(shí)避免進(jìn)餐。
(3)化療后病人常出現(xiàn)口干、口腔pH下降,易致牙周病和口腔真菌感染,其原因?yàn)橥僖悍置跍p少,需要進(jìn)行口腔護(hù)理。不進(jìn)硬食物,用軟牙刷刷牙,并常用鹽水或復(fù)方硼砂溶液漱口,以避免口腔黏膜損傷。
。4)因化療藥物刺激性強(qiáng),療程長(zhǎng),要注意保護(hù)和合理使用靜脈血管。
(5)對(duì)由于藥物毒性作用使皮膚干燥、色素沉著、脫發(fā)和甲床變形者,應(yīng)向病人作好解釋和安慰,說明停藥后可使毛發(fā)再生,以消除其思想顧慮。
6.健康指導(dǎo) 宣傳吸煙對(duì)健康的危害,提倡戒煙或不吸煙,并注意避免被動(dòng)吸煙。防止空氣污染。給予病人心理援助,使之?dāng)[脫痛苦,正確認(rèn)識(shí)疾病,增強(qiáng)治療信心,提高生命質(zhì)量。對(duì)肺癌高危人群要定期進(jìn)行體檢,早期發(fā)現(xiàn)腫瘤,早期治療。
例題:
肺癌的早期癥狀是
A.刺激性咳嗽
B.反復(fù)咯血
C.發(fā)熱
D.不規(guī)則的胸部鈍痛
E.呼吸困難
『正確答案』A
例題:
肺癌患者出現(xiàn)Horner綜合征是由于腫瘤壓迫
A.膈神經(jīng)
B.上腔靜脈
C.喉返神經(jīng)
D.臂叢交感神經(jīng)
E.頸交感神經(jīng)
『正確答案』E
例題:診斷支氣管肺癌最可靠的手段是
A.病史和體征
B.胸部X線檢查
C.支氣管造影
D.胸部CT檢查
E.纖維支氣管鏡檢查
[答疑編號(hào)500697020306]
『正確答案』E