第十節(jié) 原發(fā)性支氣管肺癌病人的護(hù)理
本節(jié)考點(diǎn)：
（1）病因及發(fā)病機(jī)制
�。�2）分類
�。�3）臨床表現(xiàn)
�。�4）輔助檢查
�。�5）治療要點(diǎn)
�。�6）護(hù)理措施
原發(fā)性支氣管肺癌（primarybronehogeniecarcinoma）簡(jiǎn)稱肺癌，是最常見的肺部原發(fā)性惡性腫瘤。
一、病因及發(fā)病機(jī)制
病因和發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，已知肺癌的發(fā)生與下列因素有關(guān)。
1.吸煙 吸煙是肺癌的重要危險(xiǎn)因素，吸煙量越多，吸煙年限越長(zhǎng)，肺癌死亡率越高。紙煙中含有多種致癌物質(zhì)，與肺癌有關(guān)主要的有苯并芘，還有煙霧中所含的一氧化碳、煙堿、亞硝胺及微量的砷。吸煙可使支氣管上皮細(xì)胞纖毛脫落、上皮細(xì)胞增生、鱗狀上皮化生、核異形變等病理改變。
2.職業(yè)因素 從事石棉、砷、煙塵和瀝青等職業(yè)者發(fā)病率高，還認(rèn)為短纖維的石棉粉塵具有引起肺癌和胸膜間皮瘤的作用，而且石棉吸入與吸煙有協(xié)同作用。
3.空氣污染 資料表明環(huán)境污染與肺癌有關(guān)。如汽車廢氣、工業(yè)廢氣、公路瀝青等物質(zhì)，甚至烹調(diào)時(shí)的煙霧、室內(nèi)用煤、裝修材料的污染也是肺癌的危險(xiǎn)因素。
4.電離輻射 大劑量電離輻射可引起肺癌。
5.飲食與營(yíng)養(yǎng) 調(diào)查資料提示，攝入食物中維生素A含量低或血清維生素A低，患肺癌的危險(xiǎn)性高。維生素A能干擾癌變過程，直接抑制苯并芘、亞硝酸胺的致癌作用，抑制某些致癌物和DNA的結(jié)合，具有拮抗促癌物的作用。
6.其他 遺傳因素、結(jié)核瘢痕、肺部慢性炎癥等對(duì)肺癌的發(fā)生可能也有一定的作用。
二、分類
（一）解剖學(xué)分類
1.中央型肺癌 指發(fā)生在段支氣管以上至主支氣管的癌腫，約占肺癌的3／4，多為鱗狀上皮癌和小細(xì)胞未分化癌。
2.周圍型肺癌 指發(fā)生在段和段以下支氣管的癌腫，約占肺癌的1／4，以腺癌較多見。
（二）組織學(xué)分類
根據(jù)細(xì)胞分化程度和形態(tài)特征分為以下幾型。
1.鱗狀上皮細(xì)胞癌（鱗癌） 鱗癌為最常見的肺癌，約占原發(fā)肺癌的1／2，多見于老年男性，與吸煙的關(guān)系最密切。鱗癌細(xì)胞生長(zhǎng)緩慢，轉(zhuǎn)移較晚，手術(shù)切除機(jī)會(huì)相對(duì)較多，五年生存率也高，但對(duì)化療、放療不如小細(xì)胞未分化癌敏感。
2.小細(xì)胞未分化癌（小細(xì)胞癌） 小細(xì)胞癌是肺癌中惡性度最高的一種，約占肺癌的1／5，患病年齡較輕，因其細(xì)胞質(zhì)內(nèi)含神經(jīng)分泌顆粒，可引起異位內(nèi)分泌綜合征。小細(xì)胞癌對(duì)化療、放療較其他類型敏感。
3.大細(xì)胞未分化癌（大細(xì)胞癌） 惡性度較高，但轉(zhuǎn)移較小細(xì)胞癌晚，手術(shù)切除機(jī)會(huì)相對(duì)較大。
4.腺癌 女性多見，占肺癌的1／4，多為周圍型，出現(xiàn)癥狀相對(duì)較晚，惡性度介于鱗癌與小細(xì)胞癌之間，對(duì)化療、放療敏感性較差。細(xì)支氣管肺泡癌（肺泡癌）是腺癌的一個(gè)亞型，男女發(fā)病率相近，發(fā)病年齡較輕，約占肺癌的2%～5%，病因尚不十分明確。
三、臨床表現(xiàn)
（一）癥狀
1.呼吸系統(tǒng)癥狀
（1）咳嗽：約3／4患者有咳嗽，常為陣發(fā)性刺激性干咳或少量黏痰，當(dāng)腫瘤阻塞支氣管引起管腔狹窄時(shí)，咳嗽加重，多為持續(xù)性，且呈高音調(diào)金屬音。繼發(fā)感染時(shí)痰量增多，呈黏液膿性。
�。�2）咯血：部分病人以咯血為首發(fā)癥狀，多為痰中帶血或少量咯血，若癌腫侵蝕大血管則有大咯血。
�。�3）胸痛：病變累及胸膜或胸壁時(shí)，患者出現(xiàn)持續(xù)、固定、劇烈的胸痛。
（4）呼吸困難：多與癌腫阻塞呼吸道及并發(fā)肺炎、肺不張或胸腔積液等有關(guān)。
�。�5）喘鳴：腫瘤引起支氣管部分阻塞，部分病人在吸氣時(shí)可聞及局限性喘鳴音及肺氣腫。
2.全身癥狀
�。�1）發(fā)熱：多由繼發(fā)感染引起，腫瘤壞死也可引起。
�。�2）食欲減退、消瘦、明顯乏力。體重下降，腫瘤發(fā)展到晚期，病人可表現(xiàn)明顯消瘦或呈惡病質(zhì)。
�。�3）癌腫壓迫并侵犯鄰近組織的征象：①聲音嘶啞，多系腫瘤壓迫喉返神經(jīng)引起。②膈肌麻痹，因膈神經(jīng)受壓引起同側(cè)膈肌麻痹。③上腔靜脈綜合征。系上腔靜脈受壓所致。④Homer綜合征，由于頸交感神經(jīng)受壓引起，多見于肺尖癌。表現(xiàn)為患側(cè)眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，球結(jié)膜充血及額部少汗等。⑤臂叢神經(jīng)受壓引起同側(cè)臂痛，麻痹或肌萎縮。⑥壓迫食管造成咽下困難。
（二）體征
早期可無陽性體征。腫瘤致部分支氣管阻塞時(shí)，有局限性哮鳴音，隨病情進(jìn)展病人出現(xiàn)消瘦，有氣管移位、肺炎、肺不張及胸腔積液體征。肺癌晚期病人可有聲音嘶啞、鎖骨上及腋下淋巴結(jié)腫大，前胸淺靜脈怒張、部分病人有杵狀指（趾）、庫欣綜合征等體征。
四、輔助檢查
1.影像學(xué)檢查 發(fā)現(xiàn)肺癌的重要方法之一，包括透視、Ｘ線胸片、胸部CT、磁共振（MRI）等檢查。中央型肺癌多表現(xiàn)為單側(cè)性不規(guī)則的肺門腫塊；周圍型肺癌表現(xiàn)為邊界毛糙的結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊狀陰影。
2.痰液脫落細(xì)胞檢查 是簡(jiǎn)單有效的早期診斷肺癌的方法之一，但陽性率要受腫瘤的類型、標(biāo)本是否符合要求及送檢次數(shù)和病理醫(yī)生的水平高低等因素影響。為此，送檢標(biāo)本應(yīng)為深部咳出的新鮮痰，并連續(xù)送檢3～4次為宜。
3.纖維支氣管鏡檢查 通過此檢查對(duì)中央型肺癌可直接觀察并配合刷檢、活檢等手段診斷肺癌，近端呼吸道腫瘤診斷陽性率可達(dá)90%～93%。呼吸道遠(yuǎn)端纖維支氣管鏡不能直接窺視的病變?nèi)缰車头伟�，可在透視下�?jīng)纖維支氣管鏡做肺活檢，并可通過纖維支氣管鏡對(duì)已知肺癌局部行激光或藥物注射治療。纖維支氣管鏡檢查對(duì)肺癌的診斷具有重要意義。
4.其他 肺活檢、胸腔積液癌細(xì)胞檢查、淋巴結(jié)活檢檢查等。
五、治療原則
1.早期肺癌首選手術(shù)治療。
2.化學(xué)藥物治療對(duì)小細(xì)胞未分化癌最敏感，鱗癌次之，腺癌治療效果最差。常用的抗癌藥物有環(huán)磷酰胺、阿霉素、長(zhǎng)春新堿、順鉑等。
3.放射治療主要用于不能手術(shù)的病人，同時(shí)配合化療，小細(xì)胞未分化癌效果最好，鱗癌次之，腺癌效果最差。
4.對(duì)癥治療伴隨癥狀，持續(xù)控制疼痛，增加病人舒適感。
六、護(hù)理措施
1.心理護(hù)理
根據(jù)病人的年齡、職業(yè)、文化程度及性格及心理承受能力等情況，給予不同的溝通交流。使病人感到關(guān)愛，增強(qiáng)對(duì)治療的信心。
2.疼痛的護(hù)理
�。�1）采取各種護(hù)理措施減輕疼痛，減少可誘發(fā)和加重疼痛的因素：
①提供舒適安靜的環(huán)境，保證病人充分的休息；
②小心搬動(dòng)病人，防止用力不當(dāng)引起病變部位疼痛；
③指導(dǎo)、協(xié)助胸痛病人用手或枕頭護(hù)住胸部以減輕疼痛。
（2）藥物止痛按醫(yī)囑用藥，遵循用藥原則，把握好用藥的階段，嚴(yán)格掌握用藥劑量，密切觀察病情和鎮(zhèn)痛效果，警惕藥物副作用的出現(xiàn)。
�。�3）物理治療如按摩、針灸、經(jīng)皮膚電刺激止痛穴位或局部冷敷等，以降低疼痛的敏感性。
3.營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理
（1）向病人及家屬宣傳增加營(yíng)養(yǎng)與促進(jìn)健康的關(guān)系，安排品種多樣化飲食。有吞咽困難者應(yīng)給予流質(zhì)飲食，進(jìn)食宜慢，取半臥位以免發(fā)生吸入性肺炎或嗆咳，甚至窒息。病情危重者應(yīng)采取喂食、鼻飼，或靜脈輸入脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸和含電解質(zhì)的液體。
�。�2）必要時(shí)酌情輸血、血漿或白蛋白，以減少胸腔積液的產(chǎn)生，補(bǔ)充癌腫或大量抽取胸腔積液等因素所引起的蛋白質(zhì)丟失，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。
4.皮膚的護(hù)理
�。�1）在皮膚放射部位涂上的標(biāo)志在照射后切勿擦去，皮膚照射部位忌貼膠布，不用碘酊、紅汞涂擦。洗澡時(shí)，不用肥皂或搓擦，亦不用化妝品涂擦，因其可加重放療皮膚的反應(yīng)。為避免損傷其他部位皮膚，照射時(shí)協(xié)助病人取一定體位，不能隨便移動(dòng)。
（2）病人宜穿寬松柔軟衣服，防止摩擦。避免陽光照射或冷熱刺激。局部避免搔抓、壓迫。如有滲出性皮炎可暴露，局部涂用具有收斂、保護(hù)作用的魚肝油軟膏。
（3）協(xié)助病人采取舒適體位，保持床單平整、潔凈，經(jīng)常變換體位，以防局部組織長(zhǎng)期受壓而致壓瘡或發(fā)生感染。
5.用藥護(hù)理
（1）化療藥物不僅殺傷癌細(xì)胞，對(duì)機(jī)體正常的白細(xì)胞也有殺傷抑制作用。應(yīng)注意觀察骨髓抑制情況，每周檢查1～2次血自細(xì)胞總數(shù)，當(dāng)白細(xì)胞總數(shù)降至3.5×109／L時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。當(dāng)白細(xì)胞總數(shù)降至1×109／L時(shí)，遵醫(yī)囑輸白細(xì)胞及使用抗生素以預(yù)防感染，并作好保護(hù)性隔離。
�。�2）化療期間飲食宜少量多餐，避免粗糙、過熱、酸、辣刺激性食物，以防損傷胃腸黏膜。如有惡心、嘔吐時(shí)可減慢藥物滴注速度或遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺（滅吐靈）10～20mg。如化療明顯影響進(jìn)食，需靜脈輸液，補(bǔ)充水、電解質(zhì)和機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)�；熐�、后2小時(shí)避免進(jìn)餐。
（3）化療后病人常出現(xiàn)口干、口腔pH下降，易致牙周病和口腔真菌感染，其原因?yàn)橥僖悍置跍p少，需要進(jìn)行口腔護(hù)理。不進(jìn)硬食物，用軟牙刷刷牙，并常用鹽水或復(fù)方硼砂溶液漱口，以避免口腔黏膜損傷。
�。�4）因化療藥物刺激性強(qiáng)，療程長(zhǎng)，要注意保護(hù)和合理使用靜脈血管。
（5）對(duì)由于藥物毒性作用使皮膚干燥、色素沉著、脫發(fā)和甲床變形者，應(yīng)向病人作好解釋和安慰，說明停藥后可使毛發(fā)再生，以消除其思想顧慮。
6.健康指導(dǎo) 宣傳吸煙對(duì)健康的危害，提倡戒煙或不吸煙，并注意避免被動(dòng)吸煙。防止空氣污染。給予病人心理援助，使之?dāng)[脫痛苦，正確認(rèn)識(shí)疾病，增強(qiáng)治療信心，提高生命質(zhì)量。對(duì)肺癌高危人群要定期進(jìn)行體檢，早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，早期治療。
例題：
肺癌的早期癥狀是
A.刺激性咳嗽
B.反復(fù)咯血
C.發(fā)熱
D.不規(guī)則的胸部鈍痛
E.呼吸困難
『正確答案』A
例題：
肺癌患者出現(xiàn)Horner綜合征是由于腫瘤壓迫
A.膈神經(jīng)
B.上腔靜脈
C.喉返神經(jīng)
D.臂叢交感神經(jīng)
E.頸交感神經(jīng)
『正確答案』E
例題：診斷支氣管肺癌最可靠的手段是
A.病史和體征
B.胸部X線檢查
C.支氣管造影
D.胸部CT檢查
E.纖維支氣管鏡檢查
[答疑編號(hào)500697020306]
『正確答案』E
湘公網(wǎng)安備 43012102000043號(hào)