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第九節(jié)　自發(fā)性氣胸病人的護(hù)理

　　本節(jié)考點(diǎn)：
　�。�1）病因及發(fā)病機(jī)制
　　（2）臨床表現(xiàn)
　�。�3）輔助檢查
　�。�4）治療要點(diǎn)
　�。�5）護(hù)理措施
　　（一）病因及發(fā)病機(jī)制
　　自發(fā)性氣胸以繼發(fā)于慢性阻塞性肺疾病及肺結(jié)核最為常見(jiàn)，其次是原發(fā)性氣胸。繼發(fā)性氣胸繼發(fā)于肺部基礎(chǔ)疾病，由于形成的肺大泡破裂或病變直接損傷胸膜所致。原發(fā)性氣胸常規(guī)Ｘ線檢查，肺部無(wú)顯著病變，但在胸膜下（多在肺尖部）可有肺大泡，一旦破裂所形成的氣胸稱為原發(fā)性氣胸。自發(fā)性氣胸通常分為三個(gè)類型：閉合性氣胸，胸膜破裂口較小。破口自行關(guān)閉；交通性氣胸，胸膜破裂口較大或兩層胸膜間有粘連或牽拉，使破口持續(xù)開(kāi)放，吸氣與呼氣時(shí)，空氣自由進(jìn)出胸膜腔；張力性氣胸，胸膜破裂口呈單向活瓣或活塞作用，吸氣時(shí)胸廓擴(kuò)大胸腔內(nèi)壓變小而開(kāi)啟，空氣進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)胸膜腔內(nèi)壓升高，壓迫活瓣使之關(guān)閉，氣體不能排出，致使胸膜腔內(nèi)氣體不斷積聚，胸膜腔內(nèi)壓持續(xù)升高。
　　氣胸時(shí)胸膜腔失去了負(fù)壓對(duì)肺的牽引作用，而胸腔的正壓對(duì)肺產(chǎn)生壓迫，使肺失去膨脹能力，肺容積縮小，初期血流量并不減少，產(chǎn)生通氣／血流比例減少，導(dǎo)致動(dòng)靜脈分流，出現(xiàn)低氧血癥。大量氣胸時(shí)，即由于失去負(fù)壓吸引靜脈血回心，又有胸膜腔內(nèi)正壓對(duì)血管和心臟的壓迫，使心臟充盈減少，心排出量降低，引起心率加快，血壓降低，甚至休克。張力性氣胸可引起縱隔移位，�？稍斐蓢�(yán)重循環(huán)障礙而危及生命。
　　原發(fā)性氣胸多見(jiàn)于瘦高體形的男性青壯年，大皰可能與非特異性炎癥瘢痕或先天性彈力纖維發(fā)育不良有關(guān)。航空、潛水作業(yè)如無(wú)適當(dāng)防護(hù)措施，從高壓環(huán)境突然進(jìn)入低壓環(huán)境或持續(xù)正壓機(jī)械通氣加壓過(guò)高時(shí)，均可發(fā)生氣胸。另外，
　　抬舉重物用力過(guò)猛、劇咳、屏氣，甚至大笑等，都可以是誘發(fā)因素。臟層胸膜破裂或胸膜粘連帶撕裂，如其中的血管破裂，可形成自發(fā)性血?dú)庑亍?span lang="EN-US">
　　（二）臨床表現(xiàn)
　　1.癥狀
　　誘因：起病急驟，一部分病人發(fā)病前常有劇咳、用力、劇烈體力活動(dòng)等誘因，但多數(shù)病人是在日常生活或休息時(shí)，
　　癥狀：突感一側(cè)胸痛，如刀剖樣或針刺樣，隨即胸悶、氣促，呼吸困難，可伴有刺激性咳嗽。若原已有嚴(yán)重肺氣腫或積氣量大者，卻可引起嚴(yán)重呼吸困難與發(fā)紺，病人不能平臥，如果側(cè)臥，則被迫使氣胸患側(cè)在上，以減輕呼吸困難。尤其是引力性氣胸時(shí)，病人可表現(xiàn)出煩躁不安、表情緊張、胸悶、掙扎坐起、發(fā)紺、冷汗，脈速、虛脫、心律失常，甚至發(fā)生意識(shí)不清、呼吸衰竭。血?dú)庑貢r(shí)，如失血量多，可使血壓下降，甚至發(fā)生失血性休克。
　　2.體征　少量氣胸的體征不明顯，聽(tīng)診可有呼吸音減弱。大量氣胸時(shí)：氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸部膨隆，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)顫減弱，叩診呈過(guò)清音或鼓音；右側(cè)氣胸可使肝濁音界下降。并發(fā)縱隔氣腫時(shí)可在左心緣處聽(tīng)到與心臟搏動(dòng)相一致的氣泡破碎音。有液氣胸時(shí)，可聞及胸內(nèi)振水聲。血?dú)庑厝缡а�過(guò)多可使血壓下降，甚至發(fā)生休克。
　　3.并發(fā)癥　有膿氣胸、血?dú)庑�、縱隔氣腫、皮下氣腫及呼吸衰竭等。
　　（三）輔助檢查
　　1.Ｘ線檢查　是診斷氣胸的重要方法。Ｘ線胸片可見(jiàn)患側(cè)透光度增強(qiáng)，內(nèi)無(wú)肺紋理，肺被壓向肺門，呈高密度影，外緣呈弧形或分葉狀。如胸腔有積液或積血，可見(jiàn)氣液平面。
　　2.CT比Ｘ線檢查更敏感、準(zhǔn)確，表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)極低密度的氣體影，伴有肺組織不同程度的萎縮改變。
　　3.血?dú)夥治觥】商崾静煌�程度低氧血癥。
　　（四）治療原則
　　自發(fā)性氣胸的治療目的是促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張、消除病因、減少?gòu)?fù)發(fā)。
　　1.一般治療
　　閉合性氣胸積氣量少于該側(cè)胸腔容積的20%時(shí)，氣體可自行吸收，不需要排氣治療，但要注意觀察積氣量的變化情況。氣胸病人應(yīng)臥床休息，給予氧氣吸入。酌情給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物；有支氣管痙攣者可使用氨茶堿等支氣管擴(kuò)張劑；劇烈刺激性干咳可給予可待因等藥物止咳。
　　2.排氣治療
　　是否需要排氣治療及采用何種排氣方法，主要取決于氣胸的類型及積氣多少。
　�。�1）胸腔穿刺抽氣：
　　（2）胸腔閉式引流：
　　3.化學(xué)性胸膜固定術(shù)　適用于氣胸反復(fù)發(fā)生，肺功能欠佳，不宜手術(shù)者。選用粘連劑，如50%葡萄糖、無(wú)菌精制滑石粉、四環(huán)素粉針劑、纖維蛋白溶酶原加凝血酶等，注入胸膜腔，產(chǎn)生無(wú)菌性胸膜炎癥，使兩層胸膜粘連，胸膜腔閉鎖，達(dá)到防治氣胸復(fù)發(fā)的目的。
　　4.外科手術(shù)　適用于內(nèi)科治療無(wú)效者。如多次復(fù)發(fā)性氣胸、治療后仍肺不張、大量血?dú)庑鼗螂p側(cè)自發(fā)性氣胸、肺膨脹不全等，既可以閉合破裂口，又可對(duì)原發(fā)病灶進(jìn)行根治。
　　5.積極治療原發(fā)病及并發(fā)癥　如肺結(jié)核應(yīng)抗結(jié)核治療。同時(shí)應(yīng)注意預(yù)防和處理繼發(fā)細(xì)菌感染（如膿氣胸）、血?dú)庑亍⑵は職饽[及縱隔氣腫。
　　（五）護(hù)理措施
　　1.休息應(yīng)絕對(duì)臥床休息，每2小時(shí)協(xié)助病人翻身一次，如有胸腔引流管，翻身時(shí)應(yīng)注意防止引流管脫落。教會(huì)病人床上活動(dòng)的方法，如體位改變或活動(dòng)時(shí)，可用枕頭或手護(hù)住胸部及引流管，避免其移動(dòng)而刺激胸膜。引起疼痛。減少活動(dòng)、深呼吸、咳嗽等，以免胸廓擴(kuò)張，胸膜受牽拉，而導(dǎo)致胸痛。
　　2.吸氧給予鼻導(dǎo)管或鼻塞，必要時(shí)面罩吸氧。氧流量控制在2～5L／min。
　　3.病情觀察重視病人的主訴，嚴(yán)密觀察呼吸頻率、深度、呼吸困難是否加重和血氧飽和度變化，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)�。大量氣胸，尤其是張力性氣胸時(shí)，注意觀察心律、血壓變化，如病人心率加快、血壓下降、發(fā)紺、冷汗、心律失常等情況，要及時(shí)通知醫(yī)生并配合搶救。
　　4.排氣療法的護(hù)理
　　
　�。�1）術(shù)前向病人說(shuō)明排氣療法的目的、意義、過(guò)程及注意事項(xiàng)，以獲得病人的理解與配合。
　�。�2）行胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)前需要嚴(yán)格檢查引流管是否通暢和整套胸腔閉式引流裝置是否密閉。引流瓶?jī)?nèi)放入適量無(wú)菌蒸餾水或生理鹽水；標(biāo)記液面水平。將連接胸腔引流管的玻璃管一端置于水面下1～2cm，引流瓶塞上的另一短玻璃管為排氣管，其下端應(yīng)在液面以上。
　�。�3）為保證有效的引流，妥善放置引流瓶，防止被踢倒或打破。引流瓶應(yīng)放在低于病人胸部的地方，其液平面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60cm，以防瓶?jī)?nèi)的液體反流進(jìn)入胸腔。保持引流管通暢，觀察有無(wú)氣體自液面逸出。必要時(shí)，可請(qǐng)病人做深呼吸或咳嗽，觀察水柱有無(wú)波動(dòng)。同時(shí)注意觀察引流液的量、色、性狀和水柱波動(dòng)范圍，并準(zhǔn)確記錄。
　�。�4）正確固定引流管于床旁，留出適宜長(zhǎng)度的引流管，既要便于病人翻身活動(dòng)，又要避免過(guò)長(zhǎng)扭曲受壓。
　�。�5）在插管、傷口護(hù)理、每日更換引流瓶時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。引流瓶上的排氣管外端應(yīng)用1～2層紗布包扎好，避免空氣中塵�；蚺K物進(jìn)入引流瓶?jī)?nèi)。傷口敷料每1～2日更換1次，如敷料有分泌物滲濕或污染，應(yīng)及時(shí)更換。
　�。�6）更換引流瓶時(shí)或搬動(dòng)病人時(shí)需要用兩把血管鉗將引流管雙重夾緊，防止在更換、搬動(dòng)過(guò)程中發(fā)生引流管滑脫、漏氣或引流液反流等意外情況。若胸腔引流管不慎滑出胸腔時(shí)，應(yīng)囑病人呼氣，同時(shí)迅速用凡士林紗布及膠布封閉引流口，并立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理。
　�。�7）鼓勵(lì)病人每2小時(shí)進(jìn)行一次深呼吸、咳嗽練習(xí)或吹氣球，以促進(jìn)受壓萎縮的肺組織擴(kuò)張，加速胸腔內(nèi)氣體排出，促進(jìn)肺盡早復(fù)張。但盡量避免用力咳嗽。
　　（8）引流管無(wú)氣體逸出1～2天后，再夾閉引流管1天，病人無(wú)氣急、呼吸困難，胸片提示肺已全部復(fù)張時(shí)，應(yīng)作好拔管的準(zhǔn)備。拔管后注意觀察有無(wú)胸悶、呼吸困難、切口處漏氣、滲出、出血、皮下氣腫等情況，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)處理。
　　5.預(yù)防感染囑病人注意保暖，防止受涼，以免上呼吸道感染。
　　6.保持大便通暢，防止用力引起的胸痛或傷口疼痛，以及氣胸的復(fù)發(fā)。