第八節(jié) 肺結(jié)核病人的護(hù)理
本節(jié)考點(diǎn)：
�。�1）病因及發(fā)病機(jī)制
（2）臨床表現(xiàn)
�。�3）輔助檢查
�。�4）治療要點(diǎn)
�。�5）護(hù)理措施
肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的肺部慢性傳染性疾病。結(jié)核分枝桿菌可侵及全身多個(gè)臟器，但以肺部最為常見。排菌肺結(jié)核病人為重要傳染源。
一、病因及發(fā)病機(jī)制
結(jié)核菌屬分枝桿菌，染色具有抗酸性，又稱抗酸桿菌。結(jié)核菌分為人型、牛型、鼠型等類型結(jié)核菌，其中引起人類結(jié)核病的主要是人型菌，其次是牛型菌。此菌對(duì)外界抵抗力較強(qiáng)，在陰濕處能生存5個(gè)月以上；但在烈日暴曬下2小時(shí)或煮沸1分鐘能被殺死，70%乙醇接觸2分鐘，亦可殺菌。主要經(jīng)呼吸道傳播，也可通過污染的食物或食具感染。結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫。人體感染結(jié)核菌后是否發(fā)病，取決于人體的免疫狀態(tài)、變態(tài)反應(yīng)和感染細(xì)菌的數(shù)量、毒力。結(jié)核菌侵入人體后4～8周，身體組織對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的反應(yīng)稱為變態(tài)反應(yīng)。人體的免疫力低下時(shí)，受到大量毒力強(qiáng)的結(jié)核菌入侵才會(huì)發(fā)病。
二、臨床表現(xiàn)
（一）癥狀
1.全身癥狀 多數(shù)病人起病緩慢，表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退、體重減輕、盜汗等全身毒性癥狀。當(dāng)肺部病灶急劇進(jìn)展播散時(shí)，可有高熱、畏寒，女性病人可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。
2.呼吸系統(tǒng)癥狀
1）咳嗽多為干咳或有少量黏液痰，繼發(fā)感染時(shí)痰液呈黏液膿性且量增多；
2）約1／3病人有不同程度咯血，根據(jù)咯血量可分：
①小量咯血，24小時(shí)咯血量在1OOml以內(nèi)；
②中等量咯血，24小時(shí)咯血量為100～500ml；
③大量咯血，24小時(shí)咯血量在500ml以上，或一次咯血量大于300ml。
本病咯血多為小量多次或大咯血，甚至發(fā)生失血性休克；
3）病變累及層胸膜時(shí)有胸痛，并隨呼吸和咳嗽而加重；
4）大咯血時(shí)若血塊阻塞大呼吸道可引起窒息；重癥肺結(jié)核或病變范圍較大時(shí)，
5）可出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難甚至發(fā)紺，如并發(fā)氣胸、肺心病、心衰、呼吸衰竭或大量胸腔積液可急驟出現(xiàn)呼吸困難，明顯發(fā)紺。
（二）體征
可無任何陽性體征或僅在肩胛間區(qū)可聞濕啰音。病變范圍大而淺表者或干酪樣壞死可有實(shí)變體征，如患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱等。慢性纖維空洞型肺結(jié)核可有胸廓塌陷，縱隔、氣管向患側(cè)移位。結(jié)核性胸膜炎早期有局限性胸膜摩擦音，有滲出后出現(xiàn)典型胸腔積液體征。
三、輔助檢查
1.痰結(jié)核菌檢查 是確診肺結(jié)核最特異的方法。痰菌陽性說明病灶是開放的，具有傳染性。
2.影像學(xué)檢查 胸部Ｘ線檢查是早期診斷肺結(jié)核的主要方法。肺部CT檢查可發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽性病灶，了解病變范圍，幫助鑒別肺病變。
3.結(jié)核菌素試驗(yàn) 測(cè)定人體是否受過結(jié)核菌感染。目前多采用PPD。
方法：通常取O.1ml，即5結(jié)素單位（TU）于左前臂屈側(cè)中、上1／3交界處作皮內(nèi)注射，
觀察結(jié)果：注射后48～72小時(shí)測(cè)量皮膚硬結(jié)的直徑，小于5mm為陰性，5～9mm為弱陽性，10～19mm為陽性，20mm或不足20mm出現(xiàn)水泡、壞死為強(qiáng)陽性。
意義：結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性僅表示曾有結(jié)核感染，并不一定患病。若呈強(qiáng)陽性，常提示活動(dòng)性結(jié)核病。結(jié)核菌素試驗(yàn)對(duì)嬰幼兒的診斷價(jià)值大于成人，因年齡越小，自然感染率越低。3歲以下強(qiáng)陽性反應(yīng)者，應(yīng)視為有新近感染的活動(dòng)性結(jié)核病，須予治療。
結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性：反應(yīng)除提示沒有結(jié)核菌感染外，還見于人體免疫力、變態(tài)反應(yīng)暫時(shí)受抑制情況，如麻疹、百日咳、嚴(yán)重結(jié)核病、各種危重病人、營養(yǎng)不良、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者和老年人。
4.纖維支氣管鏡檢查 對(duì)本病診斷和鑒別診斷有重要價(jià)值。
四、治療原則
（一）抗結(jié)核化學(xué)藥物治療（簡(jiǎn)稱化療）
1.化療對(duì)結(jié)核病的控制起著決定性作用。化療原則是早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程治療。
2.常用藥物：殺菌劑有異煙肼、利福平、鏈霉素和吡嗪酰胺；抑菌劑有對(duì)氨水楊酸、乙胺丁醇、氨硫脲、卡那霉素等。
3.化療方案：
“常規(guī)”或“標(biāo)準(zhǔn)”療法：使用異煙肼、鏈霉素和對(duì)氨水楊酸12～18個(gè)月。但由于此療程長，病人不易堅(jiān)持全程而影響療效；
短程療法：聯(lián)用異煙肼、利福平等2個(gè)以上殺菌劑，6～9個(gè)月。
化療時(shí)，在開始的1～3個(gè)月內(nèi)，每天用藥（強(qiáng)化階段），
其后每周2次用藥至療程結(jié)束（鞏固階段）。
（二）對(duì)癥處理
1.毒性癥狀 有高熱等嚴(yán)重毒性癥狀時(shí)，應(yīng)臥床休息；并發(fā)結(jié)核性漿膜炎時(shí)，如腦膜炎、腹膜炎、心包炎等可在有效抗結(jié)核藥的基礎(chǔ)上短期加用糖皮質(zhì)激素，以減輕炎癥和過敏反應(yīng)，促進(jìn)滲液吸收，減少纖維組織形成及漿膜粘連。
2.咯血
1）若小量咯血，囑病人安靜休息，避免情緒緊張，必要時(shí)用止咳、鎮(zhèn)靜劑，常用藥物有噴托維林、土根散、可待因、卡巴克絡(luò)（安絡(luò)血）等。
年老體弱、肺功能不全者，慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，以免因抑制咳嗽反射及呼吸中樞，使血塊不能排出而引起窒息。
2）咯血較多時(shí)：應(yīng)絕對(duì)臥床休息，胸部放置冰袋，并配血備用。取患側(cè)臥位，輕輕將存留在氣管內(nèi)的積血咳出，并給予腦垂體后葉素5U加入50%葡萄糖注射液液40ml中，緩慢靜注。速度不宜過快，否則會(huì)出現(xiàn)頭痛、惡心、心悸、面色蒼白、便意等不良反應(yīng)。腦垂體后葉素可收縮小動(dòng)脈和毛細(xì)血管，使肺血流量減少，促進(jìn)止血。該藥尚可收縮子宮及平滑肌，故忌用于高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的患者及孕婦。注射過快會(huì)引起惡心、便意、心悸、面色蒼白等不良反應(yīng)。若咯血量過多，可酌情適量輸血。大咯血不止者，可經(jīng)纖支鏡止血。必要時(shí)行肺葉或肺段切除及支氣管動(dòng)脈栓塞。
3）咯血窒息是咯血致死的主要原因，需嚴(yán)加防范，并積極準(zhǔn)備搶救。
3.胸腔穿刺：結(jié)核性胸膜炎病人需及時(shí)抽液以緩解癥狀，防止胸膜肥厚影響肺功能，一般每次抽液量不超過1L。以防抽液過多可使縱隔復(fù)位太快，引起循環(huán)障礙；抽液過快，可發(fā)生肺水腫。抽液時(shí)如病人出現(xiàn)頭暈、出汗、面色蒼白、心悸、脈細(xì)、四肢發(fā)涼等“胸膜反應(yīng)”時(shí)應(yīng)立即停止抽液，讓患者平臥，必要時(shí)皮下注射O.1%腎上腺素O.5ml，并密切觀察血壓變化，預(yù)防休克發(fā)生。
五、護(hù)理措施
1.肺結(jié)核活動(dòng)期的病人應(yīng)注意休息，避免疲勞，戒酒及維持良好營養(yǎng)，有高熱等明顯中毒癥狀及咯血者應(yīng)臥床休息；輕癥及恢復(fù)期病人，不必限制活動(dòng)。肺結(jié)核病程長、恢復(fù)慢，且病情易反復(fù)，使病人產(chǎn)生急躁、懼怕心理，護(hù)士應(yīng)作好心理護(hù)理，耐心向病人講解疾病的知識(shí)，并給予幫助與支持。
2.化療是結(jié)核病的關(guān)鍵治療，護(hù)士要向病人及其家人解釋化療的意義，用藥時(shí)的注意事項(xiàng)，同時(shí)注意觀察病人服藥情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物的副作用，如利福平可出現(xiàn)黃疽、轉(zhuǎn)氨酶一過性升高及變態(tài)反應(yīng)；鏈霉素可出現(xiàn)耳聾和腎功能損害；對(duì)氨水楊酸可有胃腸道刺激、變態(tài)反應(yīng)；異煙肼可有周圍神經(jīng)炎、中毒性反應(yīng)；乙胺丁醇可以出現(xiàn)球后視神經(jīng)炎，一旦出現(xiàn)副作用及時(shí)就診。
3.肺結(jié)核是一種慢性消耗性疾病。飲食宜高熱量、富含維生素、高蛋白質(zhì)，多食牛奶、豆?jié){、雞蛋、魚、肉、水果及蔬菜等。以增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)病灶愈合。
4.作好高熱病人護(hù)理，對(duì)于出汗多的病人，及時(shí)用溫毛巾擦干身體和更換衣被，以防感冒�？┭o(hù)理見本章概述“咯血護(hù)理”。
5.作好隔離，預(yù)防傳染。
（1）有條件者，病人應(yīng)單居一室，進(jìn)行呼吸道隔離，室內(nèi)保持通風(fēng)，每日用紫外線消毒。病人外出時(shí)應(yīng)戴口罩。密切接觸者應(yīng)及早去醫(yī)院進(jìn)行有關(guān)檢查。
（2）囑病人在咳嗽或打噴嚏時(shí)，用雙層紙巾遮住口鼻，防飛沫傳染。不要隨地吐痰，將痰吐在紙上用火焚燒�；蛱狄喉毥�(jīng)滅菌處理，如用5%苯酚或1.5%的煤酚皂溶液浸泡2小時(shí)以上再棄去。接觸痰液后用流水清洗雙手。
（3）病人餐具需煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐時(shí)使用公筷，以預(yù)防傳染。
�。�4）接種卡介苗可以使人體產(chǎn)生針對(duì)結(jié)核菌的特異性免疫力，減少肺結(jié)核的發(fā)生。對(duì)于結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性且與病人密切接觸的成員、結(jié)核菌素試驗(yàn)新近轉(zhuǎn)為陽性的兒童可服用異煙肼進(jìn)行藥物預(yù)防。
例題：
肺結(jié)核患者的結(jié)核菌檢查由陽性轉(zhuǎn)為陰性表示
A.痊愈
B.不必休息
C.病變吸收
D.不必呼吸道隔離
E.可停用抗結(jié)核藥物
『正確答案』D
例題：
成人肺結(jié)核最常見的類型是
A.原發(fā)型肺結(jié)核
B.血行播散型肺結(jié)核
C.慢性纖維空洞型肺結(jié)核
D.浸潤型肺結(jié)核
E.結(jié)核性胸膜炎
『正確答案』D
例題：
對(duì)于肺結(jié)核病人的痰，最簡(jiǎn)便有效的處理方法是
A.煮沸
B.深埋
C.焚燒
D.酒精消毒
E.等量1%消毒靈浸泡
[答疑編號(hào)500697020303]
『正確答案』C
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