第七節(jié) 肺炎病人的護理
本節(jié)考點：
1.肺炎的分類
2.肺炎鏈球菌肺炎
（1）病因及發(fā)病機制
�。�2）臨床表現(xiàn)
�。�3）輔助檢查
（4）治療要點
�。�5）護理措施
一、肺炎的分類
（一）按解剖位置分類
1.大葉性肺炎 炎癥起于肺泡，通過肺泡間孔向其他肺泡蔓延，以致一個肺段或肺葉發(fā)生炎癥（肺實變），故又稱為肺泡性肺炎。致病菌多為肺炎球菌。
2.小葉性肺炎 病原體經(jīng)支氣管入侵播散引起細支氣管，終末細支氣管及肺泡的炎癥，又稱為支氣管肺炎。常繼發(fā)于其他疾病，可由細菌、病毒及支原體引起。
3.間質(zhì)性肺炎 為肺間質(zhì)的炎癥。
（二）按病因?qū)W分類
細菌性肺炎最為常見，其次為病毒、支原體、真菌、立克次體、衣原體均可引起肺炎。細菌性肺炎最常見的病原菌是肺炎球菌，其次為葡萄球菌、肺炎桿菌。
（三）根據(jù)感染來源分類
1.社區(qū)獲得性肺炎 在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥。主要病原菌為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等。
2.醫(yī)院獲得性肺炎 病人入院時不存在，也不處于感染潛伏期，而在入院48h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生肺炎。常見病原菌為革蘭陰性桿菌，包括綠膿桿菌、肺炎桿菌、腸桿菌等。
二、肺炎鏈球菌肺炎的護理
肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌所引起的肺炎，典型病變呈大葉性分布。以冬季與初春為高發(fā)季節(jié)，多見于既往健康的男性青壯年和有全身及呼吸道慢性疾病的抵抗力下降者。
（一）病因及發(fā)病機制
1.病因
當全身抵抗力低下時，特別是上呼吸道感染后，使呼吸道防御功能受損而發(fā)病。受涼、淋雨、過勞、酒醉、長期臥床等均可使全身免疫功能降低，而易致肺部感染。
本病由肺炎鏈球菌或稱肺炎球菌感染發(fā)病。肺炎鏈球菌是革蘭陽性雙球菌，是上呼吸道寄居的正常菌群，當機體免疫功能降低時，細菌進入下呼吸道、肺泡，繁殖滋長，引起整個肺葉或肺段的炎癥。累及胸膜出現(xiàn)滲出性胸膜炎；嬰兒可由支氣管播散形成支氣管肺炎。
肺炎鏈球菌在干燥痰中可存活數(shù)月，但經(jīng)陽光直射1小時，或加熱至52℃10分鐘，即可殺滅，對苯酚等消毒劑也較敏感。
（二）臨床表現(xiàn)
1.癥狀 病前常有上呼吸道感染、受涼、淋雨、疲勞等情況。典型表現(xiàn)起病多急驟，寒戰(zhàn)、高熱，數(shù)小時內(nèi)體溫可高達39～41℃，呈稽留熱型。全身肌肉酸痛，患側(cè)胸痛明顯，咳嗽時加劇。干咳，少量黏痰，典型者在發(fā)病2～3天時咯鐵銹色痰。偶有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀。感染嚴重病人可出現(xiàn)意識模糊、煩躁不安、嗜睡、譫妄、昏迷等神經(jīng)精神癥狀。嚴重感染中毒病人易發(fā)生休克型肺炎，表現(xiàn)煩躁不安、意識模糊、嗜睡、面色蒼白、出冷汗、四肢厥冷、少尿或無尿�？梢泽w溫不升，常無咳嗽、咳痰現(xiàn)象。
2.體征 急性病容，面頰緋紅、鼻翼扇動、呼吸淺快、口唇青紫。肺實變時表現(xiàn)為患側(cè)呼吸運動減弱，語顫增強，叩診濁音，聽診出現(xiàn)支氣管呼吸音，干濕性啰音，累及胸膜時，可聞胸膜摩擦音。休克型肺炎出現(xiàn)休克體征。病變廣泛者可因缺氧而引起氣急和發(fā)紺。
（三）輔助檢查
1.血象檢查 白細胞計數(shù)可達1O×109～20×109／L，中性粒細胞比例增多，在80%以上，伴有核左移和（或）細胞內(nèi)中毒性顆粒。
2.Ｘ線胸片 早期肺紋理增多或受累肺段、肺葉稍模糊。病情發(fā)展，肺段或肺葉出現(xiàn)淡薄、均勻陰影，實變期可見大片均勻致密的陰影。消散期，炎性浸潤逐漸吸收可有片狀區(qū)域吸收較快而呈“假空洞”征，一般起病3～4周后才完全消散。
（四）治療原則
1.一經(jīng)診斷即給抗生素治療，首選青霉素治療，對青霉素過敏或耐藥者，可用紅霉素、林可霉素等藥物。重癥者可改用頭孢菌素類、諾酮類藥物。如抗生素治療有效，24～72小時后體溫即可恢復(fù)正常，抗生素療程一般為7天，或熱退后3天即可停藥，改為口服用藥，維持數(shù)天。
2.注意臥床休息，避免疲勞、醉酒等使病情加重的因素，盡量不用退熱藥，避免大量出汗，影響臨床判斷。腹脹者可用腹部熱敷和肛管排氣。煩躁不安、譫妄、失眠者給予安定5mg肌注或水合氯醛1～1.5g保留灌腸，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。有發(fā)紺情況，應(yīng)予以吸氧，如發(fā)紺明顯且病情不斷惡化者，可進行機械通氣。
3.休克型肺炎末梢循環(huán)衰竭時，首先應(yīng)注意補充血容量，可根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整；使用適量的血管活性藥物，維持收縮壓在12～13.3kPa（90～100mmHg），同時宜選用2～3種廣譜抗生素聯(lián)合、大劑量、靜脈給藥。對嚴重者可考慮使用糖皮質(zhì)激素；注意糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡。
（五）護理措施
1.緩解不適，促進身心休息
（1）病人應(yīng)臥床休息，給予高蛋白質(zhì)、高熱、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)，鼓勵多飲水，每日飲水量在1500～2000ml。
�。�2）高熱寒戰(zhàn)時可用暖水袋或電熱毯等保暖，適當增加被褥。
�。�3）高熱者于頭部、腋下、腹股溝等處置冰袋，或酒精擦浴降溫，或按醫(yī)囑給予小劑量退熱劑。退熱時需補充液體，以防虛脫。
（4）胸痛時囑病人患側(cè)臥位。
2.氣急者給予半臥位，或遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，流量2～4L／min。痰粘不易咯出時，可鼓勵病人多飲水，亦可給予蒸汽或超聲霧化吸入，或遵醫(yī)囑給予祛痰劑，以稀釋痰液，并配合翻身拍背促進痰液排出。
3.注意觀察病情，高熱在抗菌藥物治療后的24小時內(nèi)消退，若體溫3天后不降或降而反升，應(yīng)考慮并發(fā)癥或其他疾病的可能性。
4.密切觀察生命體征和神志、尿量的變化，發(fā)生感染性休克，按醫(yī)囑應(yīng)用抗休克及抗感染藥物，加強護理，去枕平臥位，保暖忌用熱水袋，迅速建立靜脈通路，保持液體通暢，輸液速度不宜過快，防止心力衰竭、肺水腫的發(fā)生。
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